PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Nur Lenny
NIK : 3273116612870003
Tanggal Lahir : 26/12/1987
Alamat KTP : Jl. Lemah Nendeut II RT 004/RW 008
Kel. Cikutra Kec. Cibeunying Kidul Kota Bandung
Alamat Domisili: Komp. Setra Dago RW 012
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 02 November 2020

sampai dengan 24 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Wening Gartika
NIK : 3273206109810001
Tanggal Lahir : 21/09/1981
Alamat KTP : Jl. Sindangsari II No 62 RT 06/RW 010
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari II No 62 RT 06/RW 010
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 04 November 2020

sampai dengan 19 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Wening Gartika
NIK : 3273206109810001
Tanggal Lahir : 21/09/1981
Alamat KTP : Jl. Sindangsari UU No 62 RT 06/RW 010
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari UU No 62 RT 06/RW 010
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 02 November 2020

sampai dengan 24 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONTAK ERAT COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Lely Romauli, A.Md.
NIK : 3273147103780005
Tanggal Lahir : 31 Maret 1978
Alamat KTP : Jl. Kalijati 8 No 13 RT 004/RW 003
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Kalijati 8 No 13 RT 004/RW 003
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : PNS

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 18 November 2020

sampai dengan 23 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONTAK ERAT COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Astri Widiastuti
NIK : 3273204905830002
Tanggal Lahir : 09 Mei 1983
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari IV No 08 RT 05/RW 03
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Tanjungsari IV No 08 RT 05/RW 03
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : PNS

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 19 November 2020

sampai dengan 23 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Lukman
NIK : 32732006068600007
Tanggal Lahir : 06 Juni 1986
Alamat KTP : Jl. Cihaurkuku RT 04/RW 01
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Cihaurkuku RT 04/RW 01
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 07 November 2020

sampai dengan 21 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Icha
NIK : 3273206610870006
Tanggal Lahir : 26 Oktober 1987
Alamat KTP : Jl. Cihaurkuku RT 04/RW 01
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Cihaurkuku RT 04/RW 01
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 07 November 2020

sampai dengan 21 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Dwi Cahyaningsih
NIK : 3273204104770005
Tanggal Lahir : 01 April 1977
Alamat KTP : Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 03 November 2020

sampai dengan 20 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Arbi Sugiarto
NIK : 3273200101880002
Tanggal Lahir : 01 Januari 1988
Alamat KTP : Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 10 November 2020

sampai dengan 29 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 29 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONTAK ERAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Mia Nurhayati
NIK : 3273265310910001
Tanggal Lahir : 13-10-1991
Alamat KTP : Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 10 November 2020

sampai dengan 29 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 29 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Rahma Canelia
NIK : 3273206908100006
Tanggal Lahir : 19 Agustus 2010
Alamat KTP : Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari II RT 02/RW 10
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 10 November 2020

sampai dengan 28 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 28 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Popon
NIK : 3273204508550001
Tanggal Lahir : 05/08/1955
Alamat KTP : Jl. Cihaurkuku RT 04/RW 01
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Cihaurkuku RT 04/RW 01
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 29 Oktober sampai

dengan 20 November 2020, dan pada saat surat ini dibuat sudah tidak
ditemukan infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONFIRMASI COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Yusi
NIK : 3273204702830002
Tanggal Lahir : 07/02/1983
Alamat KTP : Jl. Cihaurkuku
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Cihaurkuku
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 03 Oktober sampai

dengan 17 November 2020, dan pada saat surat ini dibuat sudah tidak
ditemukan infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT KONTAK ERAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Sri Windianti
NIK : 3278014410730011
Tanggal Lahir : 04/10/1973
Alamat KTP : Jl. Sukarasa RT 002/RW 007
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sukarasa RT 002/RW 007
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 24 November

sampai dengan 28 November 2020, dan pada saat surat ini dibuat sudah tidak
ditemukan infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 28 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Enur Hayandilah
NIK : 3273206502930001
Tanggal Lahir : 25 Februari 1993
Alamat KTP : Jl. Tarumasari RT 05/RW 05
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Tarumasari RT 05/RW 05
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 16 November 2020

sampai dengan 29 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 29 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fitria Yuningsih
NIK : 3273206006840004
Tanggal Lahir : 20 Juni 1984
Alamat KTP : Jl. Sindangsari II RT 04/RW 010
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari II RT 04/RW 010
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 16 November 2020

sampai dengan 29 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 29 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Sarmiyah
NIK : 3308134511950004
Tanggal Lahir : 05 November 1995
Alamat KTP : Jl. Sindangsari III RT 02/RW 09
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sindangsari III RT 02/RW 09
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 17 November 2020

sampai dengan 1 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Nama : Aisyah
NIK : 3273204112780001
Tanggal Lahir : 12 Januari 1978
Alamat KTP : Jl. Tarumasari Rt. 001 Rw. 005
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Tarumasari Rt. 001 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 16 November 2020

sampai dengan 3 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 3 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Erni Rohaeni
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

NIK : 3273205409570001
Tanggal Lahir : 14 September 1957
Alamat KTP : Jl. Tarumasari Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Tarumasari Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 16 November 2020

sampai dengan 29 November 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tisna
NIK : 3273200111760001
Tanggal Lahir : 1 November 1976
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Alamat KTP : Jl. Tarumasari Rt. 004 Rw. 005

Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Tarumasari Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 21 November 2020

sampai dengan 4 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 4 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Hendri Rudyana
NIK : 3273200202830007
Tanggal Lahir : 14 September 1957
Alamat KTP : Jl. Sindangsari II Rt. 004 Rw. 010
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung

Alamat Domisili: Jl. Sindangsari II Rt. 004 Rw. 010
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 24 November 2020

sampai dengan 4 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 4 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Yatti Rochayati
NIK : 3273206010520002
Tanggal Lahir : 20 Oktober 1952
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari 8 No. 11 Rt. 005 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Alamat Domisili: Jl. Tanjungsari 8 No. 11 Rt. 005 Rw. 005

Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 18 November 2020

sampai dengan 2 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Suharni
NIK : 3273204812680001
Tanggal Lahir : 8 Desember 1968
Alamat KTP : Jl. Sukapura II No. 75B Rt. 004 Rw. 006
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Jl. Sukapura II No. 75B Rt. 004 Rw. 006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 24 November 2020

sampai dengan 8 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 8 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Siti Rohmah
NIK : 3273146603690009
Tanggal Lahir : 26 Maret 1969
Alamat KTP : Gg. Arjasari Rt. 001 Rw. 008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Gg. Arjasari Rt. 001 Rw. 008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 21 November 2020

sampai dengan 5 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 5 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Al-Husein
NIK : 3273147000040004
Tanggal Lahir : 26 Maret 1969
Alamat KTP : Gg. Arjasari Rt. 001 Rw. 008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Gg. Arjasari Rt. 001 Rw. 008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 21 November 2020

sampai dengan 5 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 5 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Shepia Oktaviani
NIK : 3273207009000001
Tanggal Lahir : 30 September 1969
Alamat KTP : JL. Bunisari No. 247 Rt. 005 Rw. 007
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: Gg. Arjasari Rt. 001 Rw. 008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 20 November 2020

sampai dengan 4 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 4 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Nadhira Yasmin
NIK : 3273204411190004
Tanggal Lahir : 4 November 2019
Alamat KTP : JL. Tanjungsari III No. 18 Rt. 003 Rw. 007
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: JL. Tanjungsari III No. 18 Rt. 003 Rw. 007
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 23 November 2020

sampai dengan 7 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ria Asyurani
NIK : 3273205609850004
Tanggal Lahir : 16 September 1985
Alamat KTP : JL. Tanjungsari III No. 18 Rt. 003 Rw. 007
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: JL. Tanjungsari III No. 18 Rt. 003 Rw. 007
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 23 November 2020

sampai dengan 7 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Hani Rahmawati
NIK : 3273204508890001
Tanggal Lahir : 5 Agustus 1989
Alamat KTP : JL. Sindangsari III Rt. 003 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: JL. Sindangsari III Rt. 003 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 23 November 2020

sampai dengan 7 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Budiono
NIK : 3273202710720002
Tanggal Lahir : 27 Oktober 1972
Alamat KTP : JL. Tanjungsari Rt. 001 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: JL. Tanjungsari Rt. 001 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 24 November 2020

sampai dengan 8 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 8 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Yono sugiono
NIK : 3278010410690005
Tanggal Lahir : 27 Oktober 1972
Alamat KTP : JL. Sukarasa RT.002 RW.007
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili: JL. Sukarasa RT.002 RW.007
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 24 November 2020

sampai dengan 8 Desember 2020, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 8 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SUPRIYADI
NIK : 1671141101620004
Tanggal Lahir : 11 Januari 1962
Alamat KTP : Loro Moro Seneng Rt. 003 Rw. 012
Kel. Plaju Ulu Kec. Plaju Kota Palembang
Alamat Domisili : Jl. Kalijati 15 Rt. 003 Rw. 03
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 29 Desember 2020

sampai dengan 9 Januari 2021, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 9 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : DIMAS AULIA WIRATAMA
NIK : 1671051809040006
Tanggal Lahir : 18 September 2004
Alamat KTP : Tanjungsari Asri Residence Blok C No. 45 Rt. 007 Rw. 009
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Tanjungsari Asri Residence Blok C No. 45 Rt. 007 Rw. 009
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 26 Desember 2020

sampai dengan 9 Januari 2021, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 9 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Saptri Liani
NIK : 3273204102750001
Tanggal Lahir : 1 Februari1975
Alamat KTP : Jl. Kalijati 14 No. 9 Rt. 003 Rw. 003
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Kalijati 14 No. 9 Rt. 003 Rw. 003
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 30 Desember 2020

sampai dengan 14 Januari 2021, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 14 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Karsini
NIK : 3273205304700001
Tanggal Lahir : 13 April 1970
Alamat KTP : Jl. Kalijati 14 No. 9 Rt. 003 Rw. 003
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Kalijati 14 No. 9 Rt. 003 Rw. 003
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri terhitung dari tanggal 30 Desember 2020

sampai dengan 14 Januari 2021, Selama masa observasi tidak ditemukan
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19),
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 14 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ria Amrukustianda Putri
NIK : 1901014400950002
Tanggal Lahir : 04 November 1995
Alamat KTP : Komp. Setra Dago Timur No.18 Rt. 002 Rw. 012
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Komp. Setra Dago Timur No.18 Rt. 002 Rw. 012
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi mandiri

yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 23 Desember 2020 sampai
dengan 15 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Amurullah Harun
NIK : 1901012304570002
Tanggal Lahir : 23 April 1957
Alamat KTP : Komp. Setra Dago Timur No.18 Rt. 002 Rw. 012
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Komp. Setra Dago Timur No.18 Rt. 002 Rw. 012
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi mandiri

yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan
15 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Alan Suherlan
NIK : 3273200404630001
Tanggal Lahir : 2 4 April 1963
Alamat KTP : Jl. Majalaya III No. 6 Rt. 002 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Majalaya III No. 6 Rt. 002 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi mandiri

yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan
15 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Eulis Asih Susilawati
NIK : 3273206009880001
Tanggal Lahir : 20 September1988
Alamat KTP : Jl. Majalaya III No. 6 Rt. 002 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Majalaya III No. 6 Rt. 002 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi mandiri

yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan
15 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fikri Gilang Sukmana
NIK : 3273201207940001
Tanggal Lahir : 12 Juli 1994
Alamat KTP : Jl. Majalaya III No. 6 Rt. 002 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Majalaya III No. 6 Rt. 002 Rw. 002
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi mandiri

yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan
15 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Sri Hendrawati
NIK : 3273046711710001
Tanggal Lahir : 15 November 1968
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari Asri Timur I No. 10 Rt. 002 Rw. 006
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Tanjungsari Asri Timur I No. 10 Rt. 002 Rw. 006
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi mandiri

yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 5 Januari 2021 sampai dengan
18 Januari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Budi Santoso
NIK : 3273200706760002
Tanggal Lahir : 7 Juni 1976
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 23 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Leni Yuliani
NIK : 3273206606820003
Tanggal Lahir : 26 Juni 1982
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 23 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Euis Setiawati
NIK : 3273204603610002
Tanggal Lahir : 6 Maret 1961
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 23 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Azkia Putri Ghassani
NIK : 3273206107110002
Tanggal Lahir : 21 Juni 2011
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 23 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Azkia Pratama
NIK : 3273202306060002
Tanggal Lahir : 23 Juni 2006
Alamat KTP : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Tanjungsari VI No. 43 Rt. 004 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 23 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Donny Irawan Herlambang
NIK : 3273181203870002
Tanggal Lahir : 12 Maret 1987
Alamat KTP : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 11 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Suci Amaliah
NIK : 3273204406880001
Tanggal Lahir : 4 Juni 1988
Alamat KTP : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 11 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Yayah
NIK : 3273206707540004
Tanggal Lahir : 27 Juli 1954
Alamat KTP : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 18 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Kusnadi
NIK : 3273200303480001
Tanggal Lahir : 3 Maret 1948
Alamat KTP : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 18 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Cucu Lesmana
NIK : 3273201106760006
Tanggal Lahir : 11 Juni 1976
Alamat KTP : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 18 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Pangestu Wiwaha
NIK : 3273201804650001
Tanggal Lahir : 18 April 1966
Alamat KTP : Jl. Tarumasari Rt. 001 Rw. 005
Kel. Antapani Kulon Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Tarumasari Rt. 001 Rw. 005
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 18 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Aldrich Almaqil
Tanggal Lahir : 31 Agustus 2017
Alamat KTP : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl.Sindang Sari 1 No.18 Rt. 004 Rw.008
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 11 Januari 2021 sampai
dengan 1 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 1 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

PADA RIWAYAT POSITIF COVID-19
Nomor : 824/ /UPT.PKM-ANT/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Riski Purnadekraliani
NIK : 3273205304870002
Tanggal Lahir : 13 April 1987
Alamat KTP : Jl. Malangbong No 8 Rt. 002 Rw. 004
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
Alamat Domisili : Jl. Malangbong No 8 Rt. 002 Rw. 004
Kel. Antapani Wetan Kec. Antapani Kota Bandung
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ANTAPANI
Jl. Sup Jl. Majalaya 2 No 31 Antapani Wetan, Antapani Kota Bandung
40291

Telah melaksanakan isolasi mandiri sesuai dengan protocol isolasi

mandiri yang telah ditentukan, terhitung dari tanggal 21 Januari 2021 sampai
dengan 4 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 5 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Antapani

dr. Hj. Sutimas, AIFO-K

SIP.445/19845-Dinkes/319-SIP-I/DUM/XI/2018