Klinik

Asy-Syifa

Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan

Certificate of Medical Examination
Nomor Surat: 2150/Screening Rapid Test Covid-19/Pribadi/VII/2020

Dengan ini menyatakan bahwa / This is to certify that

Nama /Name : Dwi Cahyono
Nomor Identitas /Identity number : 3579032607890001
Tanggal Lahir /Date of birth : 26/07/1989
Alamat /Address : Jalan Ikan Tombro Barat Perum Papyrus
Waktu Pemeriksaan /Examination time : 11/09/2020 10:16:20
Hasil Pemeriksaan /Examionation result : Non-Reaktif (Non-Reactive)
Terhadap Rapid Test Antibody SARS-CoV2
Parameter Hasil Nilai Normal Metode
Imunoserologi
Rapid Test IgG : Non-Reaktif (Non-Reactive) IgG : Non-Reaktif Imunokromatografi
Antibody IgM : Non-Reaktif (Non-Reactive) IgM : Non-Reaktif
SARS-CoV2

Demikian surat hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. (This letter is to be used only by the individuals above and provides no further information
except stated in this letter)

Mataram, 11/09/2020
Pemeriksa

dr. Suryaning rasyidah

(!) Surat keterangan ini HANYA BERLAKU 14x24 JAM dari waktu pemeriksaan
(!) This certificate APPLIES ONLY WITHIN 14x24 HOURS of examination time

Klinik Asy-Syifa No. Telepon: Penanggung Jawab:

Jl. Panji Tilar Negara No.138, Tj Karang Permai, 081803658253 dr. Hj. Wiwin Nurhasida
Kec. Sekarbela, Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat ( Ibu Yusi ) 503/1432/KES/X/2017
 Klinik
Asy-Syifa

Klinik Asy-Syifa No. Telepon: Penanggung Jawab:

Jl. Panji Tilar Negara No.138, Tj Karang Permai, 081803658253 dr. Hj. Wiwin Nurhasida
Kec. Sekarbela, Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat ( Ibu Yusi ) 503/1432/KES/X/2017