Cust.

No DO9-RGP/22/20210817

YOUR PARTNER IN HEALTH CARE PRODUCT DEVELOPMENT

RINCIAN INFORMASI LABORATORIUM/LABORATORY INFORMATION

Laboratorium/ PT Farmalab Indoutama No Surat/Report No DO9-RGP/22/FL-IU/C-

Laboratory 19/VIII/2021
Alamat/Address Jalan Indofarma No.1 Pengambilan Spesimen/ 17 August 2021, 14,45 WIB
Date of Specimen Taken
No. Hp/Phone +62821-8884-5127 Tanggal Hasil / Date of 17 August 2021, 15.00 WIB
Number Result

HASIL LAPORAN TES SWAB ANTIGEN CORONAVIRUS (COVID-19)/ CORONAVIRUS (COVID-19)

ANTIGEN SWAB TEST REPORT
Keterangan ini adalah untuk menjelaskan hasil tes swab antigen Coronavirus (Covid-19) dari/This is to report the
Coronavirus (Covid-19) antigen swab test of this following person:
Nama/Name Erlisa Puspita Sari
Jenis Kelamin/Gender Perempuan/Female
Nomor ID/ID Number 3510135505930005
Tanggal Lahir/Date of Birth Mei 12, 1993
Lokasi Pemeriksaan/Inspection Location Stasiun Rogojampi

Bahwa hasil tes swab antigen Coronavirus (COVID-19) adalah/that the Coronavirus (COVID-19) antigen swab
test
test result is : Negative
Jika hasil tes POSITIF, mohon lakukan protokol kesehatan dan hubungi nomor darurat 119 ekstensi 9 untuk
mendapatkan pertolongan medis
If the test result is POSITIVE, kindly do health protocol and contact emergency number 119 ext. 9 to get medical
attention. And do not go to the Airport. Report to the Airlines office by phone or email.

Test Name Result Test Method

SARS Cov-2 Negative Antigen Swab Test

Tipe Tes: Bentuk pemngumpulan sampel untuk tes antigen adalah Swab, yang dilakukan dengan cara mengumpulkan
sekresi nasofaring (hidung) dari pasien.

Type of Test : Sample collection for the antigen test is in the form of a swab, which will gather an individual’s
nasopharyngeal (nose) secretions.

Dengan hormat/Sincerely,
PT Farmalab Indoutama Paramedic

dr. Ursula Nauli Malau, Sp.PK Atik Likae Tanjua Amd.keb

Dokter Penanggungjawab/Doctor in charge

PT FARMALAB INDOUTAMA
Head Office: Komplek Infinia Park, Jl. Dr. Saharjo No. 45 Blok B-83, Jakarta Selatan 12850, Phone: 021-83781125 Laboratory: Laboratorium Farmalab
PT.Indofarma, Jalan Indofarma NO. 1 Desa Gandasari Cikarang Barat Kabupaten Bekasi, 17530 Email: farmalabcibitung@gmail.com
Layanan Pengaduan Pelanggan: Hp: 081288845127, Email: customer.care@farmalab.id