KLINIK MITRA KELUARGA

Jalan Kh. Wahid Hasyim 2 No 7 Kec. Samarinda Utara

Email : prolanis91@gmail.com, Kontak : 08125860612

HASIL MEDICAL CEK UP

Hari/ tanggal : No. Med Rec :
Tempat : Kelompok kerja :
Identitas
Nama lengkap : Jenis kelamin : L/P
Umur : Golongan darah :
Berat badan :
Tinggi badan :
Alamat :
Telepon :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

1 Riwayat penyakit
dahulu
2 Keadaan umum
3 Kepala/Leher
4 THT
5 Thorak ( Jantung, Paru)
6 Abdomen
7 Extremitas
8 Fungsi neurologis
9 Lain-lain
10 Buta warna,Visus
11 Laboratorium

V. Rekomendasi

Status kesehatan :
a. Fit
b. Temporary Unfit
c. Restriction Unfit
d. Unfit
e. Uncomplate Result

Saran :

Dokter Penanggung Jawab

Dr. Kusuma Wijayanti,MSi