BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas
Data Demografi Pasien

a. Identitas pasien
Nama : Ny. K
No. CM : D2******
Tanggal Lahir/umur : 11/06/1952 (67 thn 9 bln)
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Lr Sel Kenduruan Rt.14 Rw.04
Status : Menikah
No. Telpon : 082282661190
DPJP : dr. A, Sp.An

b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. K
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lr Sel Kenduruan Rt.14 Rw.04
Hubungan : Anak

47
 48

ASSESMENT KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan)

Petunjuk : Beri Tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai

Assesmen dimulai : tanggal 17/03/2020 pkl 14.00 WIB

Diperoleh dari :  Pasien  Keluarga  OT pasien  Lain-lain

Cara masuk :  Jalan tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan  Dengan kursi roda Dengan stretcher

Asal pasien :  IGD  Poli Klinik  Kamar bersalin  Kamar operasi  Rujukan

I. Status Sosial, Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
 Pekerjaan pasien :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiun  Lain-lain :
Pekerjaan penanggungjawab/ OT pasien :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiun  Lain-lain : IRT
Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP SLTA  Akademi/PT  Pasca Sarjana
 Lain-lain
Cara pembayaran : Pribadi  Perusahaan  Asuransi  lain-lain : BPJS KESEHATAN KELAS 3
Tinggal bersama :  Keluarga  Orang Tua  Anak  Mertua  Teman  Sendiri  Panti Asuhan
 Panti jompo  Lain-lain
 Spiritual (Agama) :  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha  Konguchu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa
 Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan
 Bimbingan rohani
 Lain-lain :
 Suku/budaya : Sumatera
 Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga :  ada  tidak
 Tidak mau dilakukan transfusi  Tidak mau pulang dihari tertentu
 Tidak mau imunisasi  Tidak boleh menyusui (ASI)
 Tidak memakan daging /ikan yang bersisik  Lain-lain :
 Kebutuhan privasi pasien :  tidak  Ya
 Keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara dan tindakan
 Kondisi penyakit atau pengobatan
 Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
 Tidak mau dirawat petugas laki-laki/perempuan
 49

 Transportasi  Lain-lain

II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : Oedema pulmo e.c CHF + SNH
2. Keluhan utama : Sesak Nafas
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sesak Nafas 4 jam sebelum masuk rumah sakit, badan lemas,
lelah, riwayat penyakit Hipertensi sejak 1 tahun
4. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat pembedahan :
a. Pernah dirawat  Tidak Pernah,  kapan : , Diagnosis medis :
b. Pernah operasi atau tindakan : Tidak Ya, kapan :
c. Jenis operasi :
d. Masalah operasi / pembiusan  Tidak  Ya , sebutkan
5. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak ada Ada, sebutkan :
6. Obat dari rumah : tidak ada  ada, captopril 1x 2,5 mg ,gunakan formulir rekonsiliasi
7. Apakah pernah mendapat obat pengencer darah ( aspirin, warfarin, plavix dll )
 Tidak  Ya, Kapan
8. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan makanan laut
9. Nyeri :  Tidak ada  Ada, dengan skala nyeri : VAS/NRS FLACSS  Wong baker
Deskripsi: Provoks :  Benturan  Tindakan Proses penyakit,  Lain-lain
Quality :  Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul  Berdenyut  Terbakar
 Tertindih benda berat  Diremas  Terpelintir  Teriris
Region :  Lokasi : Menyebar :  Tidak  Ya
Severity : FLACSS, Score  Wong baker face, Score VAS/NRS,  BPS, Score
Time / durasi nyeri :
Jika ada keluhan nyeri lakukan assesment ulang dan intervensi
10. Riwayat transfusi darah :  Tidak pernah  Pernah, kapan
Timbul reaksi  Tidak /  Ya
11. Golongan darah / RH :  A  B  O  AB RH : Positif  Negatiftidak tahu
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
a.  Tidak pernah :  Pernah, kapan Sudah berapa kali , Terakhir
b. Cara pemberian :  Melalui suntik  Melalui infus  Melalui oral/minum
c. Riwayat radioterapi :  Tidak pernah  Pernah, Kapan , Berapa kali
d. Efek samping :  Mual  Muntah  Jantung berdebar  Pusing  Rambut rontok
:  Lain-lain

13. Riwayat merokok :  Tidak  Ya, Jumlah/hari, 3 batang /hari Lamanya : ±20 tahun
14. Riwayat minum-minuman keras :  Tidak,  Ya, jenis Jumlah/hari
15. Riwayat penggunaan obat penenang :  Tidak  Ya, Jenis Jumlah/hari
 50

16. Riwayat pernikahan :  Belum menikah  Menikah, Lama menikah : 50 th Pernikahan ke berapa: 1

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Sopor coma  Coma
3. GCS : E 3 M 6 V 4
4. Tanda vital : TD: 104/70 mmHg, Suhu: 37o C, Nadi: 98 kali/menit, Pernafasan: 34 kali/menit
5. Atropometri : BB 70 Kg, TB(tdk diukur)cm , LK(tdk diukur)cm, LD (tdk diukur)cm, LP(tdk diukur)cm
6. Pengkajian persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian
Hasil Pemeriksaan
Persistem/Fungsi

Sistem susunan saraf Kepala :  TAK  Hydrocephalus  Hematoma  Mikrocepalus  Lain-lain

pusat Ubun-ubun :  Datar  Cekung  Menonjol  Lain-lain
Wajah :  TAK  Asemetris  Bell”s palsy  Kelainan kongenital
Leher :  TAK  Kaku kuduk  Pembesaran tiroid  Pembesran KGB
 Keterbatasan gerak  Lain-lain
Kejang :  Tidak  Ada, Tipe
Sensorik :  TAK  Sakit nyeri  Rasa kebas
Motorik : TAK  Hemiparase  Tetraparase

Sistem Penglihatan / Gangguan penglihatan :  TAK  Minus Plus  Buta

Mata Posisi mata :  Simetris  Asimetris
Pupil :  Isokor  Anisokor
Kelopak mata :  TAK  Edema  Cekung  Lain-lain
Konjungtiva :  TAK  Anemis  Konjungtivitis  Lain-lain
Sklera :  TAK  Ikterik  Perdarahan  Lain-lain
Alat pantu penglihatan :  Tidak  Ya  Mata palsu  Kaca mata
 Lensa kontak

Sistem  TAK Nyeri  Keluar cairan  Berdengung  Lain-lain

Pendengaran Menggunakan alat bantu pendengaran :  Tidak  Ya

Sistem Penciuman  TAK Asimetris  Pengeluran cairan  Polip  Sinusitis  Epitaksis

 Lain-lain

Sistem Pernafasan Pola nafas : Normal  Bradipneu  Tachipneu  Kusmaull  cheyne stokes
 Biot  Apnea  Lain Lain
Retraksi :  Tidak  Ya
 51

NCH :  Tidak  Ya

Jenis pernafasan : Dada  Perut  Alat bantu nafas, Sebutkan : O2 10 lpm NRM
Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur
Terpasang WSD :  Tidak  Ya, Produksi
Kesulitan bernafas : Tidak  Ya, Jika ya : Dyspneu  Orthopneu
 Lain-lain
Batuk dan sekresi : Tidak Ya, Jika ya :  Produktif  Non produktif
Warna sputum :  Putih  Kuning  Hijau  Merah Tidak ada
Suara nafas :  Vesikuler  Ronchi  Wheezing  Kreckles
Perkusi :  Sonor  Hiper sonor  Redup

Sistem Warna kulit :  Normal  Kemerahan  Sianosis  Pucat  Lain-lain

Kardiovaskuler/ Clubbing finger : Tidak  Ya
Nyeri dada :  Tidak  Ya, sebutkan
jantung
Denyut nadi :  Teratur  Tidak teratur
Sirkulasi :  Akral hangat Akral dingin  Rasa Kebas  Palpitasi
Edema tungkai
Pulsasi :  Kuat  Lemah  Lain-lain
CRT : < 2 detik > 2 detik
Bunyi jantung : Normal  Murmur  Gallop

Sistem Pencernaan Mulut :  TAK  Stomatis Mukosa kering  Lain-lain

Gigi :  TAK  Karies  Tambal  Goyang  Gigi palsu  Lain-lain
Lidah :  TAK  Bersih  Kotor  Lain-lain
Tenggorokan :  TAK  Hiperemesis  Pembesaran tonsil  Sakit menelan
Abdomen :  TAK  Lembek  Disteensi  Kembung  Asites  Hepatomegali
 Splenomegali  Nyeri tekan/lepas, lokasi
 Ada benjolan/massa, lokasi
Peristaltik usus :  TAK  Tidak ada bising usus  Hiperperistaltik
Anus :  TAK  Atresia ani  Haemoroid  Fistula  Lain-lain
BAB :  TAK  Konstipasi  Melena  Inkontinensia alvi  Colostomy
 Diare frekuensi /hari

Sistem Kebersihan :  Bersih  Kotor  Bau  Lain-lain

Genitourinaria Kelainan :  TAK  Hipospadia  Hernia  Hidrokel  Ambigous
 Phimosis  Lain-lain
BAK  TAK  Anuria  Disuria  Poliuria  Retensi urin
 Inkontinensia urin  Hematuria  Urostomy, warna
Palpasi :  TAK  Ada kelainan,
 52

Perkusi :  TAK  Nyeri ketok, lokasi

Sistem Reproduksi Wanita

Menarche : : 12 th, Siklus haid ,28 hari Lama haid 7 hari, HPHT
Gangguan haid :  TAK  Disminore  Metrorhagi  Spotting  Lain-lain:
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak  Ya, sebutkan

Payudara :  TAK  Benjolan  Tampak seperti kulit jeruk  Lain-lain

Puting susu :  Menonjol/lecet/masuk kedalam
Asi sudah keluar/belum,  Keluar darah/cairan
Tanda-tanda mastitis :  Bengkak  Nyeri  Kemerahan  Tidak ada
Uterus : TFU Kontraksi uterus : Keras/ lembek
Laki-laki
Sirkumsisi :  Tidak Ya
Gangguan Prostat :  Tidak  Ya Lain-lain

Sistem Integumen Turgor :  Baik, elastis  Sedang Buruk

Warna :  TAK  Ikterik  Pucat
Integritas :  Utuh  Dekubitus  Ram/ruam  Ptekie
Kriteria resiko dekubitus :  Pasien immobilisasi  Penurunan kesadaran
 Malnutrisi  Inkontinensia urin/alvi  Kelumpuhan
 Penurunan persepsi sensori  Kebas
 Penurunan respon nyeri  Tidak ada
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria diatas, lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian resiko dekobitus/score borden scale)

Sistem Pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas

Muskuloskeletal Kekuatan otot :  Baik  Lemah  Tremor
Nyeri sendi :  Tidak ada  Ada, lokasi
Oedema :  Tidak ada Ada, lokasi : ekstremitas tungkai kaki kanan kiri
Fraktur :  Tidak ada  Ada, lokasi
Parase : Tidak ada  Ada, lokasi ekstremitas atas dan bawah sinistra
Postur tubuh :  Normal  Skoliosis  Lordosis  Kyphosis

Sistem endokrin Mata :  TAK  Exophtalamus  Endophtalmus

Metabolik Leher :  TAK  Pembersaran kelenjar tiroid
Ekstrimitas :  TAK  Tremor  Berkeringat
 53

IV. Pengkajian Fungsi Kognitif dan Motorik

1. Kognitif
Orientasi penuh  Pelupa  Bingung
2. Motorik
a. Aktivitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan minimal Bantuan sebagian  Ketergantungan total
b. Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan  Sering jatuh  Kelumpuhan
 Paralise  Deformitas  Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang : Tidak ada  Lain-lain
d. Alat ambulan :  Walker  Tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan  dibantu orang
e.Ektrimitas atas :  TAK  Lemah  Edema
f.Ekstrimitas bawah :  TAK  Varises Edema tungkai kaki kanan dan kiri Tidak simetris  Lain-lain
g.Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan  Ada, sejak  Lain-lain
h.Kemampuan koordinasi :  Tidak ada kelainan  Ada, masalah :
i.Kesimpulan gangguan fungsi :  Ya (Konsul DPJP) dan assesment fungsi oleh fisioterapi
:  Tidak (Tidak perlu konsul DPJP)
3. Pengkajian resiko pasien jatuh
a. Resiko Jatuh Humpty Dumpty
 Resiko rendah 0-6  Resiko sedang 7-11  Resiko tinggi > 12
b. Resiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien dirawat di ruang non intensif)
 resiko rendah 0-24  resiko sedang 25-24  Resiko tinggi > 45
c. Resiko jatuh geriatri (usia > 60 th) Ontario Modified Startify-sydney Scoring
0-5 resiko rendah  6-16 resiko sedang >16 resiko tinggi
Keterangan : gelang warna kuning dipasang pada assesment resiko tinggi dan lakukan assesment lanjutan

4. Proteksi
a. Status mental :  Orientasi  Tidak ada respon  Agitasi  Menyerang  Kooperatif
 Latergi  Disorientasi : Orang  Tempat  Waktu
b. Penggunaan restrain :  Tidak
:  Ya, alasan :  Membahayakan diri sendiri  Membahayakan orang lain
 Merusak lingkungan /peralatan Gaduh gelisah
 Pembatasan gerak
 Kesadaran menurun  Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restrain :  Mekanik Farmakologi  Psikologi  Penghalang  Pengikatan Lain-lain

5. Psikologis
Status psikologis :  Tenang  Cemas  sedih  Depresi  Marah  Hiperaktif  Mengganggu sekitar
 Lain-lain

6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran

a. Bicara :  Normal Ada gangguan bicara sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Daerah : Palembang  Inggris aktif/pasif  Lain-lain
c. Penerjemah :  Tidak  Ya, bahasa  Bahasa isyarat  Ya  Tidak
d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas  Kognitif  Pendengaran  Emosi
 Hilang memori  Motivasi buruk  masalah penglihatan  kesulitan bicara
 54

 Lain-lain
e. Cara belajar yang disukai :  Menulis  diskusi  Mendengar  Demonstrasi  Membaca
:  Audio / visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia :  Bersedia  Tidak
g. Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang :Proses penyakit  Terapi atau obat
 Nutrisi  Penggunaan alat medis  tindakan  Manajemen nyeri  pencegahan resiko jatuh
 Lain-lain
h. Perencanaan edukasi
- Penkes tentang pembatasan aktivitas (pasien harus bedrest)
- Pankes tentang Terapi yang diberikan selama perawatan
- Penkes tentang alat kesehatan yang di gunakan
 55

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa (Berdasarkan Nutrisional Risk Screening/NRS-2002)

Skor
No Kriteria
0 1 2 3

1 Penurunan BB sebesar > 5% :  Tidak  Ya, jika ya dalam kurun waktu : 3 bulan terakhir
0
(skor 1), 2 bulan (skor 2), 1 bulan (skor 3)

2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir,

 Tidak  Ya, jika ya sebesar : penurunan 25 % (skor 1), 50 % (skor 2), 75 % (skor 3) 0

Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi

3 Ada penyakit penyerta kebutuhan khusus :  Tidak  Ya, 0

4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) >70 tahun (skor 1) 0

Total skor 0

Resiko nutrisi :  Tidak (total skor 1-2)  Ya (total skor >3), lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

Anak (berdasarkan STRONG)

Skor
No Aspek Yang Dinilai
0 1

1 Apakah pasien tampak kurus

2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/ penilaian
subyektif dari orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)

3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare > 5 kali/hari, muntah > 3 kali/hari dan asupan makan
berkurang selama 1 minggu terakhir

4 Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?

Total skor

Risiko Nutrisi :  Rendah (total skor 0)  Sedang (total skor1-3)  Tinggi (total skor 4-5), resiko sedang dan tinggi lanjut
asuhan gizi oleh ahli gizi
 56

DAFTAR MASALAH

 Gangguan pertukaran gas

 Perfusi Jaringan

 Mobilitas dan aktivitas

RENCANA KEPERAWATAN
1. ObervasiKU dan TTV
2. Posisikan pasien semifowler
3. Penkes tentang pentingnya istirahat di tempat tidur (bedrest)
4. Libatkan keluarga dalam perawatan Pasien
5. Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian therapi

PERENCANAAN KEPERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :Tidak  Ya : Diet cair jantung
2. Rehabilitasi medik :  Tidak  Ya :
3. Farmasi : Tidak  Ya :
4. Perawatan luka : Tidak  Ya :
5. Manajemen nyeri :  Tidak  Ya :
6. Lain-lain :  Tidak  Ya :

PERENCANAAN PULANG (DICHARGE PLANING)

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : Tidak  Ya
Lama perawatan rata-rata : tidak bisa di perkirakan hari, tanggal rencana pulang : -
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
 57

 Perawatan diri / personal hygine  Perawatan nifas / post sc

 Perawatan luka  Perawatan bayi
 Pemantauan pemberian obat  Bantuan medis / perawatan dirumah (home care)
 Perawatan payudara  Penanganan kejang / deman / diare saat dirumah
 Pemantauan diet Lain-lain

Bila salah satu jawabab “Ya” dari kriteria perencanaan pulan dibawah ini, maka akan dilanjutkan dengan
assesment awal pasien pulang dalam kondisi khusus.
1. Geriatri  Ya Tidak
2. Umur > 65 tahun  Ya Tidak
3. Keterbatasan mobilisasi  Ya Tidak
4. Perawatan lanjutan (menggunakan alat perawatan luka dll)  Ya Tidak
5. Pengobatan lanjutan (DM, TBC, Jantung, Kemoterapi dll)  Ya Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari  Ya Tidak

Assesment transportasi
1. Transportasi pulang :  Mandiri  Berjalan  Dibantu sebagian  Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan :  Kendaraan pribadi (mobil)  Mobil ambulance
 kedaraan umum sebutkan

Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJD

Tanggal : 17/03/2020, pkl: 14.30 selesai Tanggal : 17/03/2020, pkl: 17.00 verifikasi

Sr. N dr. A Sp. An

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 58

B. Daftar Therapi

Tabel 3.1 Daftar Terapi

Tanggal Nama Obat Dosis Obat Cara pemberian

17/03/20 IVFD Nacl 0,9% 10 tpm (mikro) IV

Furosemide drip 5 mg/jam IV

Dobutamin 5
5 mcg/KgBB/menit IV
mcg/KgBB/menit

Inj Citicolin 3x250 mg IV

Inf Paracetamol 3x1 gr IV

Sucralfat syr 3x20 cc Per NGT

N-Asetylstein 3x200mg Per NGT

18/03/202
Midazolam 1mg/jam IV
0

Dopamin 5 mcg/KgBB/menit IV

19/03/202
NRF 2x2,5 mg Per NGT
0
 59

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Nama : Ny “K” Tanggal Sampling : 17/03/2020

No. RM : D2****** Jam sampling : 11.00 WIB
Tanggal Lahir : 11/06/1952 (67 thn 9 bln) Shift : Pagi
Dokter pengirim : dr. Aidyl Sp.An Halaman :1

Tabel 3.2 Pemeriksaan penunjang laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 13,1 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 39,7 35,0-47,0 %
Leukosit 9100 3000-11000 µ/L
Trombosit 225.000 150.000-450.000 µ/L
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 171 ≤100 mg/dl
Ureum darah 18,0 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 0,90 0,50-1,10 mg/dl
Elektrolit dan Gas
Darah
PH 7,32 7,36-7,45
PCO2 76,2 35,0-45,0 mmHg
PO2 242 95,0-100 mmHg
BE 10,0 2,5-3,5 mmol/L
TCO2 42,2 23,0-27,0 mmol/L
HCO3 39,8 21,0-28,0 mmol/L
O2 saturasi 99,8% 94,0-100 %
Natrium 132,20 135.0-150,0 mmol/L
Kalium 3,67 3,50-5,0
Mmol/L

Nama : Ny “K” Tanggal Sampling : 19/03/2020

No. RM : D2****** Jam sampling : 11.50 WIB
Tanggal Lahir : 11/06/1952 (67 thn 9 bln) Shift : Pagi
Dokter pengirim : dr. Aidyl Sp.An Halaman :1
Tabel 3.3 Pemeriksaan penunjang laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

 60

Fungsi jantung
Troponin T 224 <50 : low risk nq/L
50-2000 : medium risk
>2000 : High Risk

Nama : Ny “K” Tanggal Sampling : 19/03/2020

No. RM : D2****** Jam sampling : 09.35 WIB
Tanggal Lahir : 11/06/1952 (67 thn 9 bln) Shift : Pagi
Dokter pengirim : dr. Aidyl Sp.An Halaman :1

Tabel 3.4 Pemeriksaan penunjang laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Kimia klinik
Ureum darah 56,0 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 1,20 0,50-1,10 mg/dl
Elektrolit dan Gas
Darah
PH 7,46 7,36-7,45
PCO2 66,9 35,0-45,0 mmHg
PO2 183,0 95,0-100 mmHg
BE 22,9 2,5-3,5 mmol/L
TCO2 49,1 23,0-27,0 mmol/L
HCO3 47,0 21,0-28,0 mmol/L
O2 saturasi 99,6% 94,0-100 %
Natrium 132,30 135.0-150,0 mmol/L
Kalium 4,31 3,50-5,0
Mmol/L

2. Radiologi
Hasil pemeriksaan Ro.Thorax AP/PA
Kesan :
a. Cardiomegali disertai interstisial oedema pulmonum (CTR >56 %)
b. Efusi Pleura sinistra

3. Elektrokardiogram
a. Tanggal 17/03/2020 pukul 10.11
Kesan : sinus rhytm
b. Tanggal 19/03/20
Kesan : NStemi
 61

D. Analisa Data

Tabel 3.5 Analisa data

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS : pasien mengatakan sesak Edema paru Gangguan pertukaran gas

nafas, pusing Edema paru kardiogenik

DO : Keadaan umum sakit berat,
Ketidakmampuan jantung kiri
Kesadaran: Apatis, GCS : memopa

E3V4M6, TD : 104/70 mmhg HR : Terjadi peningkatan vena pulmonal

98x/m RR :34x/m S: 37 ºC Spo2 : Tekanan hidrostatik meningkat
95 % pasien tampak gelisah, batuk,
Meluasnya cairan ke jaringan
berkeringat dingin, pasien interstisial

terpasang O2 NRM 10 lpm, Alveolus terisi cairan

CRT>2 detik, terdengar suara
Tidak terjadi difusi
ronchi di kedua lapang paru,, irama
Gangguan pertukaran gas
nafas takipneu Hasil AGD tgl

17/03/2020 pkul 11.35 asidosis

respiratorik(Ph : 7,32 Po2 : 76,2

PCO2 242 HCO3 39,8 TCO2 42,2

O2 saturasi 42,2 BE) retraksi

sedang

2 DS : Pasien mengatakan sesak Edema paru Ketidakefektifan perfusi

jaringan Perifer
nafas dan pusing Edema paru kardiogenik
 62

DO : K/u berat kesadaran apatis, Ketidakmampuan jantung kiri

memopa
GCS E3V4M6 TD : 104/70 mmhg

HR : 98x/m RR :34x/m S: 37 ºC Terjadi peningkatan vena pulmonal

Spo2 : 95 %, paien tampak gelisah, Tekanan hidrostatik meningkat

bicara rero, hemiparese pada Meluasnya cairan ke jaringan

interstisial
anggota gerak bagian kiri, CRt >

detik, edema tungkai kaki akral Alveolus terisi cairan

dingin Tidak terjadi difusi

Hipoksemia

Suplai O2 ke semua jaringan menurun

Ketidakefektifan perfusi jaringan

Perifer

3 Ds : pasien mengatakan lelah Edema paru Penurunan Curah Jantung

Do : K/u berat kesadaran apatis, Edema paru kardiogenik

GCS E3V4M6 TD : 104/70 mmhg
Ketidakmampuan jantung kiri
HR : 98x/m RR :34x/m S: 37 ºC memopa

Spo2 : 95 %, paien tampak gelisah, Terjadi penurunan kontraktilitas mikard

CRT >2 detik, terdengar bunyi Perubahan afterload

suara gallop, gambran EKG : Penurunan curah jantung

Nstemi, hasil Troponin T : 224

nq/L, hasil Ro. Thorax

Cardiomegali disertai interstisial

oedema pulmonum (CTR >56 %).

4 Ds : Pasien mengatakan sesak Edema paru Intoleransi aktifitas

nafas,dan lelah Edema paru kardiogenik

 63

Do : K/u berat kesadaran apatis, Ketidakmampuan jantung kiri

memopa
GCS E3V4M6 TD : 104/70 mmhg
Terjadi peningkatan vena pulmonal
HR : 98x/m RR :34x/m S: 37 ºC

Spo2 : 95 %, hasil EKG Nstemi,

Tekanan hidrostatik meningkat

Meluasnya cairan ke jaringan

Ro. Thorax Cardiomegali interstisial

disertai interstisial oedema

Alveolus terisi cairan
pulmonum (CTR >56 %) dan
Tidak terjadi difusi
efusi pleura sinistra.
Hiperventilasi

Peningkatan ATP dan ADP

Cepat lelah

Intoleransi aktivitas

E. Masalah Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d kerusakan alveolus

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan alirah arteri vena

3. Penurunan curah jantung b/d perubahan afteload

4. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara supali dan kebutuhan oksigen

F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d kerusakan alveolus d/d DS : pasien mengatakan sesak nafas

DO : Keadaan umum sakit berat, Kesadaran: Apatis, GCS : E3V4M6, TD : 104/70 mmhg

HR : 98x/m RR :34x/m S: 37 ºC Spo2 : 95 % pasien tampak gelisah, batuk, berkeringat

dingin, pasien terpasang O2 NRM 10 lpm, CRT>2 detik, terdengar suara ronchi di kedua

lapang paru, Hasil AGD tgl 17/03/2020 pkul 11.35 asidosis respiratorik

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan aliran arteri vena d/d DS : Os

mengatakan sesak nafas dan pusing DO : K/u berat kesadaran apatis, GCS E3V4M6 TD :
 64

104/70 mmhg HR : 98x/m RR :34x/m S: 37 ºC Spo2 : 95 %, paien tampak gelisah, bicara

rero, hemiparese pada anggota gerak bagian kiri, akral dingin. CRT 2> detik, edema di

kedua tungkai, diaphoresis

3. Penurunan curah jantung b/d perubahan afteload d/d Ds : pasien mengatakan lelah Do :

K/u berat kesadaran apatis, GCS E3V4M6 TD : 104/70 mmhg HR : 98x/m RR :34x/m S:

37 ºC Spo2 : 95 %, paien tampak gelisah, CRT >2 detik, terdengar bunyi suara gallop,

gambran EKG : Nstemi, hasil Troponin T : 224 nq/L, hasil Ro. Thorax Cardiomegali

disertai interstisial oedema pulmonum (CTR >56 %).

4. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara supali dan kebutuhan oksigen d/d Ds :

Pasien mengatakan sesak nafas,dan lelah Do : K/u berat kesadaran apatis, GCS E3V4M6

TD : 104/70 mmhg HR : 98x/m RR :34x/m S: 37 ºC Spo2 : 95 %, hasil EKG Nstemi, Ro.

Thorax Cardiomegali disertai interstisial oedema pulmonum (CTR >56 %) dan efusi

pleura sinistra.
65
 66

G. Intervensi Keperawatan
Tabel 3.6intervensi keperawatan

TGL PERENCANAAN
NO TGL TERATASI
DITEGAK
DIAGNOSA & NAMA
KAN&NAMA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
DX PERAWAT
PERAWAT

1 Gangguan pertukaran gas adalah 17/03/2020 Setelah  Kesadaran meningkat Observasi 19/03/20 Sr. D

kelebihan atau kekurangan Sr. N dilakukan  Dispneu menurun  Monitor pola nafas (frekuensi dan

oksigenasi dan/atau eleminasi intervensi  Bunyi nafas tambahan kedalaman)

karbondioksida pada membran keperawatan menurun Monitor status neurologis (tingkat

alveolus-kapiler. selama 1x24  Pusing menurun kesadaran, status mental)

jam...pertukaran □ Penglihatan kabur □ Monitor warna kulit

Berhubungan dengan : gas meningkat menurun Monitor saturasi oksigen

□ Penurunan efektivitas jaringan Diaforesis menurun Monitor balance cairan

paru Gelisah menurun  Monitor hasil analisa gas darah

□ Kerusakan membran alveolar □ Nafas cuping hidung □ ................................................................

kapiler menurun ...........

□ Akumulasi caira/sekret pada □ Frekuensi nadi normal Terapeutik

jaringan paru □ Sianosis menurun  Atur posisi tidur untuk memfasilitasi

 67

□ Atelektasis  Pola nafas normal ventilasi yang adekuat (semi fowler)

□ Warna kulit normal  Tingkatkan tirah baring dengan

□ Ancaman gagal nafas
membatasi aktivitas pasien
□ Bronkospasme □ .......................
□ Pertahankan akses intra vena
 Kerusakan alveoli
□ Pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
□ Peningkatan keasaman akibat
 Libatkan keluarga dalam memenuhi
hiperglikemia
kebutuhan pasien
□ Peningkatan kebutuhan O2
□ ................................................................
□ Kesulitan pengeluaran CO2
....................
□ Meconium pada saluran nafas
Edukasi
□ Penurunan produksi surfaktan
 Anjurkan pasien istirahat ditempat
yang menyebabkan kolaps
tidur
alveolar
□ ................................................................
□ Ventilasi tidak adekuat
....................
sekunder dari akumulasi udara
Kolaborasi
pada area alveolar
 Pemberian oksigen
□ .........................................  Pemberian terapi

□ Penggunaan alat ventilasi mekanik ,

Ditandai dengan : jika perlu
DS : pasien mengatakan sesak
 68

nafas  Pemeriksaan AGD

 Sesak nafas □ .......................................

□ Sulit bernafas

 Pusing

□ ..................................................

......................................

DO

 Keadaan umum berat

 Kesadaran apatis

 Tampak gelisah

□ NCH........

 Retraksi. sedang

□ Sianosis................

□ Batuk produktif

 Diaphoresis

□ RR 34.x/mt

□ Nadi 98 x/mnt

□ SpO2 95 %
 69

□ CRT > 2 detik.

□ Warna kulit pucat/kebiruan

 Hasil lab :

AGD : asidosis respiratorik

(Ph : 7,32 Po2 : 76,2 PCO2 242

HCO3 39,8 TCO2 42,2 O2

saturasi 42,2 BE)

□ ...................................
 70

TGL PERENCANAAN TGL

NO
DITEGAK TERATASI &
DIAGNOSA
KAN&NAMA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN NAMA
DX
PERAWAT PERAWAT

2 Perfusi perifer tidak efektif adalah 17/03/2020 Setelah  Edema perifer menurun Observasi 19/03/20 Sr. D

penurunan sirkulasi darah pada level Sr. N dilakukan □ Nyeri ekstremitas menurun  Monitor TTV dan catat

kapiler yang dapat mengganggu intervensi □ Nekrosis menurun perubahan terutama frekuensi,

metabolisme tubuh. keperawatan □ Perasaan kesemutan kekuatan nadi

selama3x24 jam menurun □ Monitor kondisi luka

Berhubungan dengan : perfusi perifer  Kelemahan otot menurun  Identifikasi adanya pucat,

□ Hiperglikemia meningkat □ Kram otot menurun sianosis, cutis memorata, kulit dingin

□ Penurunan konsentrasi  CRT normal atau lembab

Hemoglobin (anemia) □ Suhu ekstremitas normal □ Catat kekuatan nadi perifer

 Pantau hasil pemeriksaan

 71

□ Peningkatan tekanan darah □ Denyut nadi normal laboratorium: AGD, BUN, creatinin

□ Kekurangan volume caira  Tekanan darah normal dan elektrolit

 Penurunan aliran arteri dan □ Tekanan arteri rata – rata □ ......................................................

atau vena normal ..............................................

□ Kurang terpapar informasi tentang □ ………….............................. Terapeutik

faktor pencetus (mis : merokok, .................. □ Posisikan pasien semi ekstensi

gaya hidup monoton, trauma, untuk mengurangi dispnue

obesitas, asupan garam, □ ......................................................

immobilitas) ..............................................

□ Kurang terpapar informasi tentang Edukasi

proses penyakit (mis : DM,  Berikan edukasi untuk

hyperlipidemia) pembatasan aktivitas

□ Kurang aktifitas fisik □ .......................................................

□ ............................................ ...............................................

Kolaborasi

Ditandai dengan: □ Kolaborasi dengan DPJP dalam

DS: pemeriksaan lab :

□ Adanya rasa kesemutan □ HB

/tertusuk/terbakar  AGD
 72

□ Terdapat luka pada........ □ BUN

□  Creatinin

DO:  Elektrolit

□ Keadaan umum berat □ ..............................

 Kesadaran apatis □ Kolaborasi dengan Dokter dalam

□ Warna kulit pucat pemberian komponen darah

□ TD:104/70 mmHg □ .......................................................

................................................
□ Suhu:37.C

□ Nadi:94 x/mnt

□ RR:34x/mnt

CRT:>2 detik

□ Akral dingin

□ Sianosis..........

□ Cutis marmorata

 Edema tungkai kedua kaki

□ Penyembuhan luka lambat

□ Letargi…….
 73

N PERENCANAAN
TGL TGL
O
DITEGAK TERATASI &
DIAGNOSA
KAN&NAMA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN NAMA
D
PERAWAT PERAWAT
X

3 Penurunan curah jantung adalah 17/03/2020 Setelah  Tekanan darah normal Observasi 19/03/20 Sr. D

ketidakadekuatan jantung memompa Sr. N dilakukan □ Ejection fraction meningkat  Monitor tanda-tanda vital
darah untuk memenuhi kebutuhan intervensi □ Nadi perifer normal  Monitor keadaan umum

metabolisme tubuh keperawatan □ Identifikasi adanya keluhan nyeri

□ Palpitasi menurun
Berhub dengan : selama3x24 dada
□ Gambaran EKG normal
□ Perubahan irama jantung jam curah □ Identifikasi adanya keluhan nyeri
 Lelah menurun
jantung dada
□ Perubahan frekuensi jantung  Dispnea menurun
meningkat  Identifikasi adanya tanda hipoksia
□ Perubahan kontraktilitas  Edema menurun
(clubbing finger)
 Perubahan preload  Batuk menurun
□ Auskultasi adanya murmur
 74

□ Perubahan afterload □ Skala nyeri menurun  Pantau frekuensi dan irama

 gallop jantung menurun jantung

□ Ketidakseimbangan volume

□ Berat badan stabil  Catat balance cairan dan diuresis

sirkulasi

□ Bradikardia membaik □ ......................................................

□ Ketidakseimbangan elektrolit
□ Penurunan kemampuan kontraksi
otot jantung
□ Efek uremia pada otot jantung
□ Adanya overload cairan efek
sekunder gagal ginjal
□ Iskemia miokard
□ ……………………….
Ditandai dengan :
..............................................
□ Takikardia membaik
Terapeutik
 CRT normal
 Berikan posisi tidur semi fowler
□ Oliguria membaik
 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
□ Warna kulit pucat membaik
 Libatkan pasien untuk aktivitas
□ Warna kulit sianosis
dan peningkatan istirahat dengan
membaik
tepat
□ Hepatomegali membaik
□ ......................................................
..............................................

DS: Edukasi

□ Mengeluh jantung berdetak lebih  Pentingnya istirahat untuk proses

cepat penyembuhan

 Mengeluh cepat lelah □ Edukasi tentang pencegahan

□ Nyeri saat bernafas terhadap valsava manuver

 Mengeluh sesak nafas (mengedan, bersin/batuk dengan

 75

□ Mengeluh batuk keras)

 Kaki bengkak □ Jaga BB agar tetap stabil

□ ........................................ □ Edukasi keluarga untuk

DO: memberikan makanan yang

mudah dikunyah (lunak)

□ Keadaan umum berat
□ ..............................................
 Tampak gelisah
Kolaborasi
□ TD:104/mmHg
 Kolaborasi pemberian oksigen
□ Nadi 94.x/mnt
sesuai kebutuhan
□ RR: 34 x/mnt
 Kolaborasi dengan DPJP untuk
□ Nadi perifer teraba lemah pemeriksaan laboratorium: Enzim

□ CRT > 2 detik jantung, AGD, Elektrolit

 Terdengar suara gallop □ Kolaborasi dengan dokter untuk

□ Akral teraba dingin pemeriksaan foto thorak

□ Sianosis sentral/perifer □ Kolaborasi pemeriksaan EKG

 Kolaborasi dengan dokter untuk

□ Skala nyeri............
pemberian terapi
 Edema
□ ..............................................
□ BB meningkat

dari....menjadi......
 76

□ Diuresis0,40 cc/kgBB/jam

□ Hasil penunjang :

□ EKG. Sinus rhytm

□ Echo...............

□ Radiologi : kesan Ro. Thorax

kardiomegali disertai interstisial

oedema plmonum, efusi pleura

sinistra CTR

>56%............................

TGL PERENCANAAN TGL

NO
DITEGAK TERATASI &
DIAGNOSA
KAN&NAMA TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN NAMA
DX
PERAWAT PERAWAT

4 Intoleransi aktivitas adalah Setelah Keadaan umum baik Observasi 19/03/20 Sr. D

Ketidakcukupan energi untuk dilakukan  Saturasi oksigen meningkat  Monitor TTV sebelum dan

melakukan aktivitas sehari - hari intervensi  Tekanan darah normal sesudah aktivitas

b.d keperawatan  Frekuensi nadi normal  Monitor keadaan umum pasien

 77

 Ketidakseimbangan antara selama3x24  Frekuensi nafas normal  Identifikasi kemampuan pasien

suplai dan kebutuhan jam.tolerans  Kemudahan dalam aktivitas dalam beraktivitas

oksigen i aktivitas sehari – hari meningkat  Identifikasi penyebab kelelahan

 Tirah baring meningkat  Kecepatan berjalan  Monitor kehilangan/gangguan

 Kelemahan meningkat keseimbangan gaya jalan &

 Imobilitas  Jaraj berjalan meningkat kelemahan otot

 Gaya hidup monoton  Kekuatan tubuh bagian atas  Monitor frekuensi dan irama

 ..................................... meningkat jantung

 Kekuatan tubuh bagian  ..........................................

Ditandai dengan : bawah meningkat  .........................................

Data Subjektif :  Warna kulit membaik Terapeutik

 Mengeluh sesak nafas setelah  Toleransi dalam menaiki  Tingkatkan istirahat

beraktivitas tangga membaik  Berikan aktivitas yang tidak berat

 Cepat lelah bila beraktivitas  ………………  Bantu pasien dalam pemenuhan

 Merasa tidak nyaman setelah kebutuhan sehari – hari

beraktivitas  Libatkan keluarga dalam

 Merasa lemah pemenuhan kebutuhan sehari –

 Mengeluh lelah hari

 ..................................  Tingkatkan kemandirian dalam

aktivitas perawatan diri yang

 78

dapat ditoleransi

Data Objektif :  Libatkan keluarga dalam

 Keadaan umum berat meningkatkan kemandirian

 Tanda – tanda vital aktivitas yang dapat ditoleransi

 TD :104/70 mmHg pasien

 Nadi 98.x/mnt  Libatkan pasien/keluarga untuk

 RR 34.x/mnt meningkatkan istirahat pasien

 Klinis pucat  Bantu pasien mengubah posisi

 NCH tidur secara berkala

 Retraksi  Atur periode istirahat dan aktivitas

 Sianosis  Berikan lingkungan yang tenang

 Akral dingin  Batasi jumlah pengunjung

 Hasil EKG Sinus  ..........................................

rhytm................................ Edukasi

 Jelaskan pasien untuk istirahat

jikamengalami kelelahan/sesak

nafas saat beraktivitas

 Jelaskan tentang pentingnya

istirahat dan membatasi jumlah

 79

pengunjung

 Jelaskan pada pasien pentingnya

istirahat dan membatasi jumlah

pengunjung

 Jelaskan pada pasien pentingya

mobilisasi/latihan bertahap

 Jelaskan pada pasien agar tidak

mengejan saat defekasi

 Jelaskan jenis latihan yang sesuai

dengan kondisi kesehatan

 Ajarkan tehnik perbafasan yang

tepat untuk memaksimalkan

oksigen selama latihan fisik

 ...........................................

Kolaborasi

 Kolaborasi untuk konsultasi ke

bagian rehabilitasi jantung

 Kolaborasi dengan ahli terapi

okupasi untuk merencanakan

 80

program aktivitas

 Kolaborasi untuk pemberian

suplemen

 ....................................

H. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam Iplementasi keperawatan
17/03/202 Menerima Operan dari perawat
0
IGD Ny. K 67 tahun dengan
14.00
oedema pulmonu e.c CHF + SNH
14.15 Memperkenalkan diri sebagai PN
dan nelakukan greeting
14.20 Mengkaji ulang keluhan pasien
14.23 Mengobservasi TTV dan K/u
pasien
14.24 Memposisikan pasien semifowler
14.50 Melakukan edukasi kepada pasien
untuk tidak banyak gerak atau
bedrest
15.20 Kolaborasi degan DPJP untuk
pemberian Oksigen
16.00 Mengobservasi TTV dan K/u
17.30 Membatasi pengunjung
18.00 Menjelaskan kepadaa pasien untuk
tidak mengejan saat mau bab
20.30 Memonitor balance cairan dan
81
Respon pasien Nama TTD
perawat
Sr. D
Pasien mengenal PN Sr N
nya,keluarga memahami isi
greeting
Pasien mengeluh sesak Sr. N
napas, batuk kering, pusing,
sesak sejak 4 jam SMRS.
Terdapat oedema di kaki kiri
dan kanan. Riwayat
Hipertensi ada minum
captopril 2,5 mg
TD : 104/70 mmhg HR : 94 Sr. N
/m RR : 34x/m Sh : 37 C
Spo2 95 %, kesadaran
apatis
Posisi pasien setengah duduk Sr.N
Pasien kooperatif
SpO2 : 98 %, O2 diturunkan Sr. N
menjadi 8 lpm
Kesadaran composmentis Sr. N
GcS E4V5M6,, TD : 12/68
mmhg HR : 89x/m RR : 27
x/m Spo2 : 97-98% sh : 36,8
C
Keluarga kooperatif Sr. N
Pasien memahami Sr.N
Balance + 120 cc/jam, Sr. N
 82

diuresis diuresis 0,4 cc/kgbb/jam

20.40 Kolaborasi tidak dilakukan terapi Sr. N
sesuai DPJP
21.30 Menerima operan dari shift sore Sr. R
22.00 Memperkenalkan diri sebagai PN Pasien mengenal PN nya Sr. R
23.00 Mengobservasi TTv dan K/u TD : 114/71 mmHg , HR : Sr. R
86x/m SH : 36,6 C RR :
26x/m, sesak tampak
berkurang
24.00 Memposisikan pasien semifowler Posisi os setengah duduk Sr. R
18/03/20 Melibatkan keluarga dalam Keluarga kooperatif Sr R
01.00 perawatn
02.00 Mengobservasi TTv dan K/U TD : 92/66 mmhg HR : Sr. R
Memonitor irama nafas, frekuensi 74x/m Spo2 : 97 % Irama
nafas nafas masih takipnea RR :
26x/m kesadaran CM
03.00 Menganjurkan pasien untk pasienistirahat Sr. R
beristirahat
05.00 Mengobservasi TTv dan K/U TD : 100/668mmhg HR : Sr. R
Memonitor irama nafas, frekuensi 84x/m Spo2 : 97 % Irama
nafas nafas mulai normal RR :
22x/m
05.30 Memfasilitasi ADL pasien Os kooperatif , personal Sr. R
Hygine di bantu keluarga
06.10 Mengobservasi k/u dan TTV k/u berat, kesadaran. Sr. R
Soporcoma E1M2V2,
TD :80/45 mmhg HR :
54x/m RR : 10x/m Spo2 :
80-86 %
06.12 Melaporkan kedaan paien ke DPJP, Sr. R
advise/ lakukan intubasi
06.13 Melakukan bagging SPo2 : 80-84%, nafas
bradipneu
06.15 Kolaborasi untuk dilakukan Pasien terintubasi dengan Sr. R
Intubasi ke dr Jaga ETT no &kedalaman 20 cm,
SPO2 : 90 %
06.16 Mengobservasi TTv dan K/U k/u berat kesadaran Sr. R
Memonitor irama nafas, frekuensi soporcoma GCS : E1VxM2,
nafas TD :95/50 mmhg HR :
102x/m RR : on bagging
SPo2 :90-92 %
06.30 Memonitor balace diuresis Balance : + 90 /17 jam Sr. R
Diuresis 0,51 cc/kgBB/jam
dalam 24 jam
06.45 Mengobservasi k/u dan TTV k/u berat kesadaran sopor, Sr. R
 83

on sedasi GCS : E1VxM2,

TD :100/36 mmhg
HR :78x/m RR on bagging,
spo2 : 98 %
18/03/20 Menerima operan pasien dari shift Sr. D
07.30 malam
07.40 Mengobservasi TTv dan K/U K/u berat kesadaran sopor on Sr. D
pasien sedasiGCS : E1VxM2, akral
dingin, nadi, nadi teraba
lemah, TD : 102/49 mmHg
HR : 73x/m RR : on bagging
Spo2 : 98 %, S : 36,5 C
07.45 Mengatur posisi pasien ekstensi Posisi pasien ekstensi Sr. D
08.00 Mempertahankan akses intra vena Infus terpasang 2 line, line 1 Sr. D
di tangan kanan, line 2 di
tangan kiri
09.00 Melakukan suction Prod secret ada Sr. D
10.00 Mengobservasi TTv dan K/U k/u berat kesadaran Sopor Sr. D
pasien GCS: E2VxM3 TD : 131/67
mmhg HR 100 x/m RR : on
bagging Sh : 36,9C spo2 : 98
%
12.00 Memasang jacksoon rees Jacksoon ress terpasang RR : Sr. D
16 x/m SPo2 : 98 %
12.30 Melibatkan keluarga dalam Keluarga kooperatif Sr. D
perawatan
12.40 Kolaborasi ke DPJP untuk cek Sr. D
troponin T
13.00 Mengobservasi TTV dan K/U K/U berat kesadaran Sr. D
somnolen, GCS : E2VxM4,
akral hangat, nadi perifer
kuat TD : 124/77 mmhg :
HR : 112x/ RR: 16 dengan
jaksoon rees Sh : 38 C
13.30 Memonitor balance cairan dan Balance -78 cc/7 jam Sr. D
diuresis Diuresis 0,8 cc/kgbb/jam
14.00 Menerima operan pasien dari shift Sr. N
pagi sr. D
15.00 Mengobservasi ttv dan K/u K/u berat kesadaran Sr. N
somnolenGCS : E3 Vx M6
TD : 129/78 mmhg HR :
120x/ RR : 14x/m spo2 : 98
%
16.00 Memposisikan head up 30º Posisi pasien dengan head up Sr. N
30 º
 84

17.00 Melakukan suction Produksi sekret ada Sr. N

18.00 Membatasi pengunjung Sr. N
19.00 Mengobservai TTv dan K/u Kedaan sakit berat Sr. N
kesadaaraan somnolen
GCS : E3VxM5 TD : 122/78
mmhg HR : 100x/m RR : (10
jackson rees) Sh : 37 C Spo2
: 90%
19.05 Melakukan bagging Spo2 : 95 % Sr. N
19.30 Memontitor adanya sianosis Sianosis tidak ada CRT <2 Sr. N
detik
20.00 Mengobservai TTv dan K/u Kedaan sakit berat Sr. N
kesadaaraan somnolen
GCS : E3VxM5 TD : 148/78
mmhg HR : 114x/m RR : on
bagging Sh : 37 C Spo2 :
90%
20.30 Memonitor balance cairaan Balance : +120 cc/jam Sr. N
Diuresis : 0,7cc/kgbb/jam
21.00 Menerima operan dari Shift sore Sr. D
(Sr. N)
22.00 Mengobservasi TTv dan K/U Kedaan sakit berat Sr. D
kesadaaraan somnolen
GCS : E3VxM5 TD : 133/94
mmhg HR : 108x/m RR : on
bagging Sh : 37 C Spo2 :
96%
22.00 Kolaborasi ke DPJP untuk Sr. D
pemsangan ventilator
23.00 Memasang ventilator Ventilator terpasang dengan Sr. D
mode CPAP dengan FI2 :
60% peep : % PS : 10, F.
trigger 3,0
24.00 Mengobservasi TTv dan K/U Kedaan sakit berat Sr. D
kesadaaraan somnolen
GCS : E3VxM4 TD : 121/74
mmhg HR : 109x/m RR : 17
on venti Sh : 36,8 C Spo2 :
98%
19/03-20 Melakukan suction Produksi sekret ada Sr. D
01.00
02.00 Mengobservasi TTv dan K/U Kedaan sakit berat Sr. D
kesadaaraan somnolen
GCS : E3VxM4 TD :
113/748mmhg HR : 104x/m

05.00 Membantu ADL pasien (personal
Hygine)
06.00 Mengobservasi TTv dan K/U
06.30 Memonitor balance dan diuresis
07.00 Menerima operan dari Shift malam
Sr. D
08.00 Mengobservasi TTV dan K/u
08.10 Melakukan suction
08.35 Melaporkan k/u pasien spo2 turun
ke DPJP dan kolaborasi untuk
pemeriksaan lab AGD
08.40 Mengganti seting Ventilator
09.00 Mengobservasi TTV dan K/u
11.20 Kolaborasi ke DPJP dari IPD saran
Rujuk untuk penanganan lanjut dr.
Sp. J karena Troponin T 224
13.30 Memontor balance cairan
14.00 Menerima operan shift pagi Sr. R
15.00 Mengobservasi TTV dan K/u
85
RR : 15 on venti Sh : 36,8 C
Spo2 : 98%
Pasien sudah dimandikan Sr. D
dan dilakukan oral hygine
Kedaan sakit berat Sr. D
kesadaaraan somnolen
GCS : E2VxM6 TD :
116/53mmhg HR : 106x/m
RR : 15 on venti Sh : 36,7 C
Spo2 : 92-96%
Balance + 320 cc/24 jam Sr. D
Diuresis : 0,6 cc/kgbb/jam
dalam 24 jam
Sr. R
Kedaan sakit berat Sr. R
kesadaaraan somnolen
GCS : E2VxM6 TD :
1122/53mmhg HR : 118x/m
RR : 15 on venti Sh : 37 C
Spo2 : 80-92%
Produksi ada
Sr. R
Pasien terpasang ventilator Sr. R
mode SIMV FIo2 ; 100%
TV 40, peep 5 Fsimv 15
Kedaan sakit berat Sr. R
kesadaaraan somnolen
GCS : E2VxM6 TD :
139/82mmhg HR : 123x/m
RR : 15 on venti Sh : 37,6 C
Spo2 : 98 %
Sr R
Balace cairan : +100/7 jam Sr. R
Diuresis :1,06 cc/kgbb/jam
dalam 7 jam
Sr.D
Kedaan sakit berat
kesadaaraan somnolen
GCS : E1VxM4 TD :
 86

139/89mmhg HR : 133x/m
RR : 17 on venti Sh : 37,6 C
Spo2 : 98 %
15.30 Mngatur posisi pasien ekstensi Posisi ekstensi Sr. D
16.00 Melakukan suction Produksi sekret ada Sr. D
16.10 Mendampingi viisite DPJP Sr. D
17.00 Melibatkan keluarga dalam Keluarga kooperatif Sr. D
perawatan
18.00 Membatasi pengunjung Keluarga kooperatif Sr. D
19.00 Mengobservasi TTv dan K/U Kedaan sakit berat Sr. D
kesadaaraan somnolen
GCS : E2VxM4 TD :
124/80mmhg HR : 142x/m
RR : 18 on venti Sh : 38 C
Spo2 : 98 %
19.10 Memonitor frekuensi HR dan Irama sinus takikardia HR : Sr. D
irama jantung 134-14=2x/m
20.30 Mengobservasi TTv dan K/U Kedaan sakit berat Sr. D
kesadaaraan somnolen
GCS : E2VxM4 TD :
132/79mmhg HR : 112x/m
RR : 18 on venti Sh : 37,5 C
Spo2 : 98 %
20.45 Pasien di Rujuk ke RSMH
 87

I. Evaluasi Keperawatan

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN NAMA

/ PERAWAT

JAM

17/03/2020 Evaluasi sore : Sr. N

(20.00 S : pasien mengatakan masih sesak, lelah, pusing dan

WIB)
batuk

O : KU berat, kesadaran CM, GCS 15, terpasang

O2 nasal canul 8 Lpm, sesak ada, sianosis tida ada,

retraksi ringan, terdapat oedema tungkai kaki kanan
dan kiri, ronchi ada TD110/70 mmhg HR :84x/m RR :
27x/m Sh :36,8 C Spo2 : 98 %

A : Dx I. Gangguan Pertukaran gas

Dx II. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Dx III. Penurunan curah jantung

Dx IV Intoleransi aktivitas

P : Observasi KU dan TTV

Posisikan pasien semifowler

Monitor irama dan frekuensi nafas

Monitor adanya sianosis

Libatkan keluarga dalam perawatan

Monitor balace dan diuresis

R/ Ct-scan bila transportabel

 88

18/03/2020 Evaluasi : Sr. R

(06.40WIB) S : tidak bisa dikaji

O : K/u berat kesadaran sopor on sedasiGCS :

E1VxM2, akral dingin, nadi, nadi teraba lemah, TD :
102/49 mmHg HR : 73x/m RR : on bagging Spo2 : 98
%, S : 36,5 C sianosis tidak ada, retraksi tidak ada,
terdapat oedema tungkai kaki

A : Dx I. Gangguan Pertukaran gas

Dx II. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Dx III. Penurunan curah jantung

Dx IV Intoleransi aktivitas

P: Observasi KU dan TTV

Kaji tingkat kesadaran dan GCS

Posisikan pasien semifowler

Monitor irama dan frekuensi nafas

Monitor adanya sianosis

Libatkan keluarga dalam perawatan

Monitor balace dan diuresis

R/ Ct-scan bila transportabel

 89

18/03/2020 Evaluasi pagi Sr. D

(14.00 S : tidak bisa dikaji

WIB)
O : K/U berat kesadaran somnolen, GCS : E2VxM4,
akral hangat, nadi perifer kuat TD : 124/77 mmhg :
HR : 112x/ RR: 16 dengan jaksoon rees Sh : 38 C
sianosis tidak ada, retraksi tidak ada, terdapat oedema
tungkai kaki

A : Dx I. Gangguan Pertukaran gas

Dx II. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Dx III. Penurunan curah jantung

Dx IV Intoleransi aktivitas

P : Observasi KU dan TTV

Kaji tingkat kesadaran dan GCS

Posisikan pasien semifowler

Monitor irama dan frekuensi nafas

Monitor adanya sianosis

Libatkan keluarga dalam perawatan

Monitor balace dan diuresis

Follow up hasil troponin T

Sr. N
 90

18/03/20 Evaluasi Sore

20.00 wib S : tidak bisa dikaji

O : Kedaan sakit berat kesadaaraan somnolen GCS :

E3VxM5 TD : 148/78 mmhg HR : 114x/m RR : on
bagging Sh : 37C Spo2 : 98% sianosis tidak ada,
retraksi tidak ada, terdapat oedema tungkai kaki

A : Dx I. Gangguan Pertukaran gas

Dx II. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Dx III. Penurunan curah jantung

Dx IV Intoleransi aktivitas

P : Observasi KU dan TTV

Kaji tingkat kesadaran dan GCS

Posisikan pasien semifowler

Monitor irama dan frekuensi nafas

Monitor adanya sianosis

Libatkan keluarga dalam perawatan

Monitor balace dan diuresis

Follow up hasil troponin T

Evaluasi Malam Sr. D

19/03/20
 91

07.00 WIB S : tidak bisa dikaji

O : Kedaan sakit berat kesadaaraan somnolen GCS :

E2VxM6 TD : 116/53mmhg HR : 106x/m RR : 15 on
venti Sh : 36,7 C Spo2 : 92-96%sianosis tidak ada,
retraksi tidak ada, terdapat oedema tungkai kaki
Ventilator terpasang dengan mode CPAP dengan FI2 :
60% peep : % PS : 10, F. trigger 3,0

A : Dx I. Gangguan Pertukaran gas

Dx II. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Dx III. Penurunan curah jantung

Dx IV Intoleransi aktivitas

P : Observasi KU dan TTV

Kaji tingkat kesadaran dan GCS

Posisikan pasien semifowler

Monitor irama dan frekuensi nafas

Monitor adanya sianosis

Libatkan keluarga dalam perawatan

Monitor balace dan diuresis

Sr.R

19/03/20 Evaluasi pagi

14.00
 92

S : tidak bisa dikaji

O : Kedaan sakit berat kesadaaraan somnolen GCS :

E2VxM4 TD : 142/75mmhg HR : 142x/m RR : 15 on
venti Sh : 37,8 C Spo2 : 92-96%sianosis tidak ada,
retraksi tidak ada, terdapat oedema tungkai kaki
Pasien terpasang ventilator mode SIMV FIo2 ; 100%
TV 40, peep 5 Fsimv 15

A : Dx I. Gangguan Pertukaran gas

Dx II. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Dx III. Penurunan curah jantung

Dx IV Intoleransi aktivitas

P : Observasi KU dan TTV

Kaji tingkat kesadaran dan GCS

Posisikan pasien semifowler

Monitor irama dan frekuensi nafas

Monitor adanya sianosis

Libatkan keluarga dalam perawatan

Monitor balace dan diuresis

Follow up rujukan

Follow up hasil AGD, Ur, Cr, Na, K

19/03/20 R/ konsul fisioterapi untuk chest fisoterapi

20.45 Evaluasi sore Sr. Dea

 93

S : tidak bisa dikaji

O : Kedaan sakit berat kesadaaraan somnolen GCS :

E2VxM4 TD : 132/79mmhg HR : 112x/m RR : 18 on
venti Sh : 37,5 C Spo2 : 98 % sianosis tidak ada,
retraksi tidak ada, terdapat oedema tungkai kaki
Pasien terpasang ventilator mode SIMV FIo2 ; 100%
TV 40, peep 5 Fsimv 15

A : Dx I. Gangguan Pertukaran gas

Dx II. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Dx III. Penurunan curah jantung

Dx IV Intoleransi aktivitas

P : intervensi dihentikan pasien di Rujuk ke RSMH

pukul 20.45
94