PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNCAN
Jl. Semparu-Bodak Kab.Lombok Tengah, Kode Pos 83553
Email: puskesmasmuncan@gmail.com

KAJIAN AWAL KLINIS UPTD PUSKESMAS MUNCAN

No Rekam Medik : No Kartu BPJS :

Nama : Pekerjaan :
Umur tanggal lahir : L / P Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat :
Tanggal pemeriksaa : Jam : Nama Petugas :
Anamnesa e. Riwayat Penyakit Keluarga :
a Riwayat Penyakit Sekarang DM
Keluhan Utama : Stroke
: Hipertensi
Keluhan tambahan Penyakit Jantung
Gangguan Kejiwaan
b Riwayat Penyakit Dahulu TBC
Pernah dirawat : Ya/Tidak …………………………………………. Hepatitis
Operasi : Ya/Tidak …………………………………………. Asma
Penyakit Kronis / : DM/HT/P.Jantung/Stroke Lain2 :
Menular : TBC / Hepatitis
c Riwayat Alergi : Obat / Makanan
d Riwayat Sosial Dan Spiritual
Personal Hygiene : Bersih / Tidak Rapi / Tidak Rapi Ganguan interaksi sosial
Sosial : Komunikasi Baik / Menarik Diri
Spritual : Keyakinan/ Agama :
Kebiasaan : Obat / Rokok / Alkohol
Pemeriksaan Fisik Masalah
Keadaan Umum : Tampak sakit : Ringan/Sedang /Berat Manajemen kesehatan tidak efektif
Kesadaran : Compos mentis/Apatis/Somnolent/Soporo/ /Coma Hipotermi
TB : Cm BB : Kg IMT : Hipertermi
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt BB Lebih
RR : x/mnt Suhu : Obesitas
Sistem Pernapasan Gangguan Pola Napas
a Keluhan : Sesak/Nyeri/Batuk Gangguan Pertukaran Gas
b Irama Napas : Reguler / Irreguler Ketidak efektifan bersihan Jalan Nafas
c Suara Napas : Rhonchi/ Wheezing / Bronkovesikuler / Vesikuler
Sistem Kardiovaskuler Gangguan Perfusi Jaringan
a Nyeri Dada : Ya/Tidak Penurunan Curah Jantung
b Suara Jantung : Normal / Tidak normal
c CRT : < 2 dtk / > 2 dtk
d JVP : Normal / Meningkat
Sistem Persarafan Gangguan Pola Tidur
a Keluhan Pusing : Ya/ Tidak Resiko TIK Meningkat
a Tidur : Cukup / Kurang / Tidak Bisa Tidur Intoleransi Aktifitas
b Pupil : Isokor / Anisokor
c Skera : Ikterik / Non ikterik / Perdarahan
d Kaku Kuduk : Ya / Tidak
e Kelumpuhan : Ya / Tidak
f Gangguan Persepsi Sensorik : Ya / Tidak
Sistem Perkemihan Perubahan Pola Eliminasi Urine / Alvi
a Keluhan Kencing: : Nyeri / Menetes / Darah / Nanah /Tidak bisa BAK Resiko Terjadi Retensio Urine
b Produksi Urine : CC/Hari Frekwensi : x /Hari Resiko Infeksi
c Warna :
Sistem Reproduksi Gangguan Reproduksi
a Reproduksi Laki : gangguan kehamilan
b Reproduksi Peremp : Menstruasi : Ya / Tidak HPHT : gangguan menstruasi
Nyeri : Ya / Tidak gangguan kontrasepsi
Siklus : Teratur / Tidak Teratur gangguan hormon
Volume Darah : Biasa / Sedikit / Banyak
Alat Kontrasepsi : Ya / Tidak
Sistem Pencernaan Gangguan Menelan
a Mulut : Nyeri telan/ Nyeri rongga mulut Diare
b Gigi : TAK/Karies/ Goyang/ Tambal Kekurangan/Kelebihan Cairan
c Lidah : TAK /Kotor /Asimetris/lain lain: Kekurangan/ Kelebihan Nutrisi
b Tenggorokan : Sakit menelan /Lain lain : Risiko / Defisit Nutrisi
d Leher : Simetris/Asimeris/membesar
f Abdomen : Nyeri tekan / Distensi / Acites
Nutrisi Kesiapan Peningkatan Nutrisi
a Nafsu Makan Baik / menurun / tidak ada ( 0 / 1 / 2 ) Risiko ketidak stabialn kadar glukosa
b Penurunan BB 6 10 % bln terahir tanpa program : Ya / Tidak ( 1 / 2 )
c Penyakit yang diderita : ………………………………………… ( 2 )
d Total skor : ………………………….. ( ≥ 2 konsul Gizi )
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen Keterbatasan Mobilitas Fisik
a Penampilan Kulit : Normal / Pucat/ Icterus / Lesi / Eritema / Absces Gangguan Persepsi Sensorik
a Pergerakan sendi : Bebas / Terbatas Gangguan Komunikasi Verbal
b Akral : Hangat / Panas / Dingin Resiko Cidera
c Fraktur : Ya / Tidak Lokasi :
d Kekuatan Otot : Kuat / Lemah
e Turgor : Baik / Kurang / Jelek
NYERI Nyeri Akut
a Nyeri : Ya/Tidak Nyeri Kronis
b Lama
c Kualitas : Tajam / Tumpul
d Lokalisasi : Terlokalisasi / Menjalar
e Skala Nyeri :
f Penanganan :
RISIKO JATUH :

Pemeriksaan Psikologis Isolasi sosial

a Psikologis : Tenang /Takut/ Cemas/ Sedih / Marah / Gelisah Defisit perawatan diri
/ Rendah diri / mengganggu sekitar

Diagnosa c. Penyuluhan Kesehatan /Konseling

1
2
3
Keputusan Layanan Klinis
a Rencana Pelayanan Medis / Terpadu
1.KIA 6. Kesling
2. Bersalin 7. Laboratorium
3. Gigi 8. Jiwa
4. Lansia 9 .MTBS
5. Gizi 10.TB
11 Gigi
b.Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
2. Pemeriksaan radiologi /EKG /USG
3. Lain lain….