Lampiran :

FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:
C. Struktur Keluarga
Nama: : Tn. S Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur: : 31 tahun Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Jenis Kelamin: laki laki Pengambilan keputusan : Tdk ada masalah Ada masalah
Suku : Bali Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Alamat: : Jln.moh.hatta no.008 Rt 07 Rw Ada Konflik
01, argamakmur kabupaten D. Fungsi Keluarga
Bengkulu utara Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
No. Telp : 0818 9392 9392 Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Perawatan Kesehatan :
Anak pertama berusia 3 tahun, saat ini belum - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
sekolah,jadi keluarga berada pada tahap pra - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
sekolah,dengan tugas perkembangan terhadap - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
anak usia pra sekolah,memelihara komunikasi - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
terbuka,memelihara hubungan intim dalam E. Pola Koping Keluarga :
keluarga,mempersiapkan perubahan sistem peran. Efektif Tidak Efektif
Tugas Perkembangan Keluarga: Stressor yg dihadapi keluarga :
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Tn.S mengatakan hal yang dipikirkannya adalah mengenai
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : Kurangnya persiapan sekolah anaknya An.B karena pendapatan yang masi
pemeliharaan komunikasi yang terbuka dan kurang.
kurangnya pengetahuan kesehatan Ibu tentang
demam pada anak, juga kurangnya persiapan
sistem peran.

Daftar Anggota keluarga :

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Ny. M 26 tahun P Istri S1 Guru
2 An. B 3 tahun L Anak Belum Belum bekerja
sekolah
Genogram Keluarga :

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Meninggal

Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
bila kurang, sebutkan : An.B hanya mau minum susu Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Minum baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Istirahat baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
dan zat adiktif Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Obesitas Ya / Tidak
digunakan: Puskesmas Status gizi kurang Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan:
Tidak ada
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:

Ayah Ibu Anak

TD : 120/90mmHg TD : 100/70mmHg N : 90x/m
N : 75x/menit N: 80x/menit RR : 22x/menit
RR: 18 x/m RR: 21x/menit Suhu: 36,5 C
S: 37,2C Suhu: 36,6 C

Pemeriksaan Laboratorium :
- Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :___
- Hb : _____ - Kadar Asam Urat:___
Indeks massa tubuh : - Colesterol :_____________
Keadaan umum : Baik Lemah
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :_______________
Cemas Nyeri dada Tipe :_______________
Stres Distensi vena jugularis Durasi :______________
Depresi Jantung berdebar Intensitas :_____________
Menarik diri

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan Sistem Muskuloskeletal
Diaporesis Disuria Tonus otot kurang
Jaundice Hematuria Paralisis
Luka Frekuensi Hemiparesis
Mukosa mulut Retensi ROM kurang
Kapiler refil time : Inkontinensia Gangg.Keseimbangan
lebih 2 dtk

Sistem pencernaan Sistem persyarafan:

Intake cairan kurang Nyeri kepala
Mual/muntah Pusing
Nyeri perut Tremor
Muntah darah Reflek pupil anisokor
Flatus Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Distensi abdomen Anestesi daerah perifer
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________
L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang sesuai.
Ayah
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum √
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya √
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan √
aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar √
5. Naik turun tangga √
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √
7. Mengontrol buang air besar √
8. Mengontrol buang air kecil √
9. Olahraga/latihan fisik √
Ibu
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum √
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya √
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan √
aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar √
5. Naik turun tangga √
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √
7. Mengontrol buang air besar √
8. Mengontrol buang air kecil √
9. Olahraga/latihan fisik √
Anak
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum √
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya √
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan √
aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar √
5. Naik turun tangga √
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √
7. Mengontrol buang air besar √
8. Mengontrol buang air kecil √
9. Olahraga/latihan fisik √

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl. 07 Oktober 2021

 Nama Perawat

Lampiran :
2. ANALISA DATA /PENGKAJIAN FOKUS
No Data Fokus Penyebab Masalah
Lampiran :

3. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

1

PERENCANAAN
a. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1

5
Lampiran :

SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:

…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
SKORE PEMBENARAN
KRITERIA
1. Sifat masalah ( bobot 1 )

Skala :
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

( bobot 2 )

Skala :
2 = Mudah
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah

(bobot 1)

Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 )

Skala :
2 = Berat , segera ditangani
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Keluarga :
Puskesmas :
No Tujuan umum dan Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis khusus
 FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN
Nama Keluarga :
Puskesmas :
No
Tanggal/Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan
Diagnosis