FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga √
Nama : Ny.P____________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur : _________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah √
Jenis Kelamin: Perempuan _______________ Ada Masalah
Suku : Jawa_____________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Alamat: Jl.Surya Rw.05 turen _______ Ada Konflik √
No. Telp 082345678932____________ D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi √ Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Termasuk Fungsi Sosial : Berfungsi √ Tdk Berfungsi
dalam tahapan dalam perkembangan keluarga dalam Fungsi Ekonomi : Baik √ Kurang Baik
masa pensiunan dan lansia (Juga menunjuk kepada Fungsi Perawatan Kesehatan :
anggota keluarga yang berusia lanjut atau pensiun - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
hingga pasangan yang sudah meninggal dunia) - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
________________________________________ - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
Tugas Perkembangan Keluarga: - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
Dapat dijalankan √ Tdk Dpt Dijalankan E. Pola Koping Keluarga :
Efektif √ Tidak Efektif
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : Stressor yg dihadapi keluarga : Masalah kesehatan
_________________________________________
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Ny.P P Kepala SD Wiraswasta
Keluarga
2 Ny.W P Anak SLTA Wiraswasta
3 Tn.W L Cucu SLTA Wiraswasta
4
5
6
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent √ dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
digunakan: Klinik,Puskesmas, Rumah Sakit Obesitas Ya / Tidak
______________________ Status gizi kurang Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan:
Nyeri kepala , sulit tidur
______________________________________

K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: 170/100 mmHg__________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium:
RR : 22 x/menit_________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :-
BB dan TB : 37 kg dan 145 cm Suhu : 36,5◦C - Hb :- - Kadar Asam Urat:-
- Colesterol :-
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi : Kepala belakang ____
Cemas √ Nyeri dada Tipe :Kronis_________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :Hilang timbul______
Depresi Jantung berdebar √ Intensitas : Skala 6 ___________
Menarik diri

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala √ Konstipasi
Pusing √ Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: Amlodipine , Captoprile _____________________

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum √
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan √
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, √
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar √
5. Naik turun tangga √
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √
7. Mengontrol buang air besar √
8. Mengontrol buang air kecil √
9. Olahraga/latihan fisik √
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi √

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : √ (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : √ (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : √ (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : √ (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : √ (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang,Tgl. 9/10/2021
Nama Perawat/Tanda tangan

Kelompok 6
 2. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah
1

5
 2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

1

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1

5
 Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
KRITERIA SKORE PEMBENARAN
1. Sifat masalah ( bobot 1 )

Skala :
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat

diubah ( bobot 2 )

Skala :
2 = Mudah
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah

(bobot 1)

Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 )

Skala :
2 = Berat , segera ditangani
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan

Jumlah Skore
 2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tujuan umum dan Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis khusus
3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )
No
Tanggal Perkembangan (SOAP) Tanda Tangan
Diagnosis
DOKUMENTASI