FORMATPENGKAJIAN

KEPERAWATANKELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register 14201

Nama Perawat yang Yantik Tanggal Pengkajian 12-03-2022

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn.M Bahasa sehari-hari Madura

Alamat Rumah & Telp Bungatan Jarak yankes terdekat Puskesmas

Agama & Suku Islam & Madura Alat Transportasi Sepeda motor

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku PendidikanPekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

1. Tn.M Kep. 55 L Madu SD Wiras

Kel ra tasta

2. Ny.F Istri 50 P Madu SD ART

ra

3. Sdr. D Anak 21 L Madu SMA Wiras

ra wasta

4. Nn.B Anak 12 P Madu SD Pelaja

ra r

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU
1. Tn.M Sehat

2. Ny.F Sakit

3. Sdr. D Sehat

4. Nn.B Sehat

A. Identitas klien:

Nama : Ny. .F C. Struktur Keluarga

Umur : 50 th Pola Komunikasi : Baik  Disfungsional

Jenis Kelamin : Perempuan Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : Madura Ada Masalah

Alamat : Dusun Krajan Ds. Bletok Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

Bungatan Ada Konflik

No. Telp 081366125477 D. Fungsi Keluarga

B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________
F.Tipe Keluarga : H. Spiritual:
Keluarga Inti Taat beribadah : Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan :
Single Parent Dengan kesehatan : Ya/Tdk
G. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual : Ya/Tdk

Tn.M Ny.F Sdr. D Nn.B 5 I. Psikososial:

Pola 3x/ 3x/ 3x/ 3x/ Keadaan emosi pada saat ini:
Makan sehari sehari sehari sehari
 Marah Ya /Tidak
Freku Freku Freku Freku  Sedih Ya / Tidak
ensi : ensi : ensi : ensi :  Ketakutan Ya /Tidak
1porsi 1porsi 1porsi 1porsi  Putus asa Ya /Tidak
 Stres Ya / Tidak
meng meng meng meng
Kurang interaksi dg orang lain Ya /Tidak
gunak gunak gunak gunak
an : an : an : an : Menarik diri dg lingkungan Ya /Tidak
tanga tanga tanga tanga
n n n n Konflik dengan keluarga Ya /Tidak

Pola ±12ge ±8gel ±8gel ±8gel Penurunan harga diri Ya / Tidak

Minum las/ as/ as/ as/
hari hari hari hari Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

Freku Freku Freku Freku K. Faktor resiko masalah kesehatan:

ensi : ensi : ensi : ensi : Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
210ml 220ml 210ml 150ml
/gelas /gelas /gelas /gelas Sosial ekonomi kurang Ya/Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Ya /Tidak
Obesitas Ya /Tidak
Status gizi kurang Ya /Tidak
 Istiraha ±8jam ±8jam <8jam ±8jam
t
Ket : Ket : Ket : Ket :
Tidur Tidur Tidur Tidur
siang : siang : siang : siang :
13.00- 12..00 13.00- 14.00-
15.00 -15.00 14.00 15.00
Mala Mala Mala Mala
m:22. m:22. m:23. m:22.
00- 00- 00- 00-
04.00 04.00 03.00 04.00

Pola ±8x/ ±4x/ ±6x/ ±6x/

BAK hari hari hari hari
Freku Freku Freku Freku
ensi : ensi : ensi : ensi :
>250 >150 >200 >150
ml ml ml ml

Pola ±1x/ ±1x/ ±1x/ ±1x/

BAB hari hari hari hari

Pola Mandi Mandi Mandi Mandi

Kebersi 2x/har 2x/har 2x/har 2x/har
han diri i i i i
Sikat Sikat Sikat Sikat
gigi :2 gigi :2 gigi :2 gigi :2
x/hari x/hari x/hari x/hari
Kera Kera Kera Kera
mas:2 mas:2 mas:2 mas:2
hari hari hari hari
1x 1x 1x 1x
Ganti Ganti Ganti Ganti
pakaia pakaia pakaia pakaia
n: n: n: n:
1hari 1hari 1hari 1hari
2x 2x 2x 2x

Olahra - - - -
ga

J. Perilaku Tidak sehat:

Merokok Ya/ Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
 Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
dan zatadiktif
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

Sarana Kesehatan Yang digunakan: Sepeda

motor
Keluhan utama yang dirasakan:
Kaki kesemutan, badannya terasa lemah

L. PEMERIKSAAN FISIK SEMUA ANGGOTA KELUARGA

Tanda Tn.M Ny.F Sdr. Nn.

vital D B
Status Baik baik baik Baik
TD 120/70 130/9 120/ 120/
mental:
mmH 0mm 80m 90m
Hg mH mHg Bingun Tidak tidak tidak Tidak
g g

Nadi 85 82x/ 89 90 Cemas Tidak tidak tidak Tidak

x/meni menit x/m x/me
t enit nit Disorie Tidak tidak tidak Tidak
ntasi
RR 20 20x/ 19 19
x/meni menit x/m x/me Depres tidak tidak Tidak Tidak
t enit nit i

BB 40kg 60kg 56k 48kg Menari tidak tidak Tidak Tidak

dan g k diri
TB
Lokasi tidak tidak Tidak Tidak
Suhu 36,5 36,5 36,7 36,6
Tipe - - - -
°C °C °C °C
Durasi - - - -
Nyeri Tn. M Ny. F Sdr. D Nn. B
spesifik Intensit - - - -
: as

Sistem Tn.M Ny.F Sdr. D Nn.B

integu Hemat Tidak tidak tidak Tidak
men: uria

Cianosi tidak tidak Tidak Tidak Frekue Tidak tidak tidak Tidak
s nsi

Akral tidak tidak Tidak Tidak Retensi Tidak tidak tidak Tidak
Dingin
Inkonti Tidak tidak tidak Tidak
Diapor tidak tidak Tidak Tidak nensia
esis
Sistem Tn.M Ny.F Sdr. D Nn.B
Jaundic tidak tidak Tidak Tidak muskul
e oskelet
al
Luka tidak tidak Tidak Tidak
Tonus Iya iya tidak Tidak
Mukos Baik baik Baik Baik otot
a mulut kurang
Kapiler tidak tidak Tidak Tidak Paralisi Tidak tidak tidak Tidak
refil s
time
lebih 2 Hemip Tidak tidak tidak Tidak
detik aresis

Sistem Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F ROM Tidak tidak tidak Tidak
Pernaf kurang
asan
Gangg. Tidak tidak tidak Tidak
Stridor tidak tidak Tidak Tidak Keseim
b
Wheezi tidak tidak Tidak Tidak
ng

Ronchi Tidak tidak tidak Tidak Sistem Tn.M Ny.F Sdr. D Nn.B
pencer
Akumu - - - - naan:
lasi
sputum Intake tidak tidak Tidak tidak
cairan
Sistem Tn.M Ny.F Sdr. D Nn.B kurang
perkem
Mual/ tidak tidak Tidak tidak
ihan:
muntah
Noktur Tidak ya tidak Tidak Nyeri tidak tidak Tidak tidak
ia perut
Munta tidak tidak Tidak tidak
h darah

Flatus tidak vtida Tidak Tidak

k

Distens tidak Tidak Tidak tidak

i
abdom
en

Colost tidak Tidak Tidak Tidak

omy

Diare tidak Tidak Tidak Tidak

Konsti tidak Tidak Tidak Tidak

pasi

Bising tidak Tidak Tidak Tidak

usus

Terpas tidak Tidak Tidak tidak

ang
Sonde

Sistem Tn.M Ny.F Sdr. D Nn.B

persyar
afan:

Nyeri Tidak Tidak Tidak Tidak

kepala

Pusing tidak tidak Tidak tidak

Tremor tidak tidak Tidak tidak

Reflek tidak tidak Tidak Tidak

pupil
anisok
or

Paralisi tidak tidak Tidak tidak

s:
Lengan
kiri/
Lengan
kanan/
Kaki
kiri/
Kaki
kanan
Aneste Tidak tidak tidak Tidak
si
daerah
perifer

Riwaya Tn.Z Ny.S Tn.T Nn.F

t
pengob
atan

Alergi Tidak tidak tidak Tidak

Obat

Jenis Insulin Antip Antipireti Antipir

obat iretik/ k/ etik/
yang analg analgesik analges
dikons esik ik
umsi
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidakpermanen

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. GENOGRAM ( 3 GENERASI)

X X X X

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

Keluarga mengatakan rumah yang dimiliki
saat ini adalah milik sendiri atas nama
kepemilikan Tn.M. Tipe rumah tersebut
adalah tipe 60 dengan luas rumah 260 m2
yang terdiri dari 1 ruang tamu, 2 ruang
kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1
WC, yang masing-masing ruangan
memiliki 1 pasang jendela kecuali pada
toilet, WC. Tiap ruangan dimanfaatkan
semaksimal mungkin.”
tenaga kesehatan :
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Jika ada balita, Menimbang balita tiap
bln :
Ya/
Tidak* ...........................................................
........................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Ya/
Tidak* ...........................................................
........................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan
diri:

KeperawatanKeluarga 9
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
:
Ya/
Tidak* ...........................................................
.......................................................
 Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
Ya/ Tidak*
 Ventilasi : Keluarga pasien mengatakan melakukan
Cukup/Kurang* pembuangan di tempat sampah dengan di
Keluarga mengatakan : Dinding rumah bakar
terbuat dari bata merah,
 Menjaga lingkungan rumah tampak
PencahayaanRumah : bersih :
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
Keluarga mengatakan “pencahayaan dari Keluarga pasien mengatakan untuk
tiap-tiap ruangan pun cukup“ menjaga kebersihan di rumah biasanya
anaknya menyapu rumah 2x/hari (pagi
 Saluran Buang Limbah : hari) dan mengepel rumah 2 hari 1 x
Baik /Cukup/Kurang*
Keluarga pasien mengatakan  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
melakukan pembuangan limba biasanya Ya/ Tidak*
disalurkan melewati got dibelakang Keluarga pasien mengatakan biasanya
rumah yang telah di sediakan pasien makan dengan sayur, ikan, ayam,
perumahan tahu, tempe, telur, dll..

Sumber Air Bersih :  Menggunakan jamban sehat :

Sehat/Tidak Ya/ Tidak*
Sehat* Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan bahwa
sumber air nya yaitu menggunakan dirumahnya menggunakan WC jongkok
Sumur bor

 Jamban Memenuhi Syarat :  Memberantas jentik di rumah sekali

Ya/Tidak*
Keluarga pasien mengatakan pipa
saluran pembuangan berbelok (leher
angsa)
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*
Keluarga pasien mengatakan
menyediakan tempat sampah di dapur,
kamar mandi, dan di teras.
. mengatakansemua melakukan aktivitas
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*
Rumah yang dimiliki saat ini adalah milik
sendiri atas nama kepemilikan Tn.M. Tipe
rumah tersebut adalah tipe 60 dengan luas
rumah 260 m2 yang terdiri dari 1 ruang
tamu, 1 ruang keluarga, 4 ruang kamar
seminggu :
Ya/ Tidak*
Keluarga pasien mengatakan
dirumahnya menggunakan
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* Keluarga pasien mengatakan
setiap hari memakan sayur tetapi tidak
setiap hari memakan buah
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* Keluarga pasien
fisik dan tergantung pekerjaan masing-
masing anggota keluarganya
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak*Keluarga pasien mengatakan
anggota keluarga nyajika merokok
dibiasakan diluar rumah (teras)

KeperawatanKeluarga 10
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1 WC, 1

garasi yang masing-masing ruangan
memiliki 1 pasang jendela kecuali pada
toilet, WC dan garasi. Tiap ruangan
dimanfaatkan semaksimal mungkin.

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya: Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat: Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Keluarga Tetangga
 Kader Tenaga kesehatan, yaitu Dokter
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak
perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidakterpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya Tidak, jelaskan
Karena keluarga tidak mengetahui cara merawat yang benar
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
...............................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaat kansumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya  Tidak,
jelaskan....................................................................................................................................
KeperawatanKeluarga 11
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

...............................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny. F Diagnosa Medik : Diabetes Melitus

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK 8x/hr,vol
Kesadaran :  Edema  Bunyi 900ml/hr  Sianosis
jantung: .....  Hematuri
GCS : 4-5-6  Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria
TD : 120/70mm/Hg  Irama ireguler
 Disuria
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia
P : 20 x/ menit  Wheezing
 Retensi
purpura/ hematom/
S :36,5 0
C  Nyeri saat BAK 
petekie/ hematemesis/  KemampuanBAK :
Ronki ......................
N : 85 x/ menit Mandiri/Bantu/sebag
..............
melena/ epistaksis* ian/tergantung*
 Takikardia
 Otot bantu
 Tanda Anemia : Pucat/  Alat bantu:
 Bradikardia napas ..................
Tidak/Ya*………
Konjungtiva pucat/ Lidah
 Tubuh teraba hangat Gunakan  Alat bantu
pucat/ Bibirpucat/ Obat :Tidak/Ya*... nafas ................
 Menggigil
Akralpucat*  Kemampuan  Dispnea
BAB :Mandiri/Bantu
TandaDehidrasi: sebagian/tergantung*  Sesak
 Alat bantu:
matacekung/ turgor kulit  Stridor
Tidak/Ya*...
berkurang/ bibirkering *  Krepirasi

KeperawatanKeluarga 12
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada

ekstermitas bawah
Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran : Amnesia
 Tremor Jenis ……......  Paralisis
 Bau Nafas …......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu
 Kekuatan otot .... frekwensi .............................
 Distensi Abdomen ….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
 Bising Usus:  Postur tidak
15x/mnt...... normal ................. Fungsi Perasa Mampu
 Konstipasi  Mampu  Terganggu
 RPS Atas : bebas/
terbatas/ kelemahan/  Terganggu
 Diare .......x/hr kelumpuhan (kanan /
kiri)* Kulit
 Hemoroid,
grade .....................  RPS Bawah  Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Teraba Masa :bebas/terbatas/kelemahan/k  Ulserasi  Pus ………
abdomen ......... elumpuhan (kanan / kiri)*
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
 Stomatitis 
Warna ............  Krustae
 Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Riwayat obat  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
sebagian/tergantung*
pencahar .........
 Perubahan warna…….
 Maag  Berjalan : Mandiri/
 Konsistensi .......... Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus:
sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya* Gula....
 Kebiasaan makan-  Alat Bantu :  Susah tidur
minum : Tidak/Ya*..............
Mandiri/ Bantu  Waktu tidur
 Nyeri :
sebagian/
Tidak/Ya*....................... ±8jam/hari
Tergantung*
 Alergi Tidur siang : 13.00-15.00wib (2jam)

KeperawatanKeluarga 13
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

makanan/minuman : Malam:22.00-04.00wib (6jam)

Tidak/
Ya*.............................
.....  Bantuan obat,
 Alat bantu : …………………………………………..…
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah Interaksi dengan Keluarga  Gigi-Mulut kotor
:  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
Baik/
asa Depresi
tehambat* ......................  Kulit kotor sebagian/
 Rendah diri  tergantung*
Berkomunikasi:  Perineal/genital kotor
Menarik diri
 Berpakaian :
Lancar/  Hidung kotor
AgresifPerilaku Mandiri/ Bantu
terhambat* ...............
kekerasan  Kuku kotor
 Kegiatan sosial sehari- sebagian/tergantung
Responpascatrauma  Telinga kotor
..... hari : *
Tidakmaumelihatba  Rambut-Kepala
gian kotor  Menyisir
tubuh yang rusak …………………………… Rambut : Mandiri/
……….
Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANGMEDISINDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

GDP/2JPP/acak :

Hasil pemeriksaan
Gula
darahsewaktutangg
al 04 Maret 2022:
420 mg/dl

KeperawatanKeluarga 14
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

ANALISA DATA
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Ny. F mengatakan “sakit Defisit nutrisi anoreksia
diabetes melitus sudah lama
kira-kira 2 tahun mengetahui
kalau terkena diabetes melitus
saat Ny. F berobat ke puskesmas
dan sekarang sudah mampu
menjaga pola makannya dengan
mengurangi makanan yang
manis-manis”

DO :
Td: 120/70 N: 85 S: 36,6
Gula darah : 420 mg/dl
Bising usus : 15 x/menit
BB: 40 kg

Kurang terpapar
2. DS : Ny. F mengatakan bahwa Defisit Pengetahuan informasi
dia suka mengkonsumsi
makanan tinggi gula dan
keluarganya juga
memperbolehkan

DO : Ny. F dan keluarga tidak

mengetahui tentang diabetes
melitus
Gula darah : 420 mg/dl

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan
Yantik S.Kep.

KeperawatanKeluarga 15
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

DIAGNOSAKEPERAWATAN

Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia

Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan
Yantik S.Kep.

SKALA PRIORITAS

I. Masalah Keperawatan :Defisit Nutrisi

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

3/3 x 1 = 1 Masalah sudah terjadi

Sifat Masalah karena sudah ada tanda

dan gejalanya yang
Skala :
terlihat dari Ny. F.
Potensial : 1
1 Ny. F mengatakan
Resiko : 2 “sering BAK, tetapi
BAK nya keluarnya
Aktual : 3
sedikit-sedikit dan kira-
kira BAK nya hanya ½
gelas aqua yang keluar”.

2 Kemungkinan masalah dapat di 1/2 x 2 = 1 Ny. F mengatakan”

ubah jarang meng konsumsi
obat tetapi sudah
Skala :
mengurangi makanan
Mudah : 2 yang manis-manis dan
sudah sering

KeperawatanKeluarga 16
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Sebagian : 1 menggerakan kakinya

yang kadang berasa
Tidakdapat : 0 kesemutan”

3/3 x 1 = 1 Ny. F mengatakan “sakit

diabetes melitus sudah
Potensial masalah untuk di cegah lama kira-kira 2 tahun
mengetahui kalau
Skala :
terkena diabetes melitus
3 Tinggi : 3 saat Ny. Fv berobat
kepuskesmas dan
Cukup : 2 sekarang sudah mampu
menjaga pola makannya
Rendah : 1 dengan mengurangi
makanan yang manis-
manis”

2/2 x 1 = 1 Ny. F mengatakan

Menonjolnya masalah
“diabetes melitus itu
suatu masalah karena
Skala: dapat mengganggu
4 Segera ditangani : 2 saataktivitas dan
mengatakan saat kakinya
Masalah ada tapi tidak perlu : 1
kesemutan atau kebas
Masalah tidak dirasakan : 0
Ny. F harus berjalan
pelan-pelan”

JUMLAH SKORE 4

2. Defisit Pengetahuan

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

1 Sifat Masalah 1/3 x 1 = 1/3 Masalah ini terjadi karena

kondisi kognitis serta
Skala :
kuirangnya informasi yang
Potensial : 1 diterima

KeperawatanKeluarga 17
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Resiko : 2
“Ny. F mengatakan bahwa dia
Aktual : 3
suka mengkonsumsi makanan
tinggi gula dan keluarganya juga
memperbolehkan”

Kemungkinan masalah ½x2=1 Pasien paling sering bersama

dapat di ubah istrinya

Skala :
2
Mudah : 2

Sebagian : 1

Tidakdapat : 0

Potensial masalah untuk di 2/3 x 1 = 2/3 Tempat tinggal pasien jauh

cegah dari pelayanan kesehatan serta
istri yang selalu menemani
Skala : juga tergolong lansia
3
Tinggi : 3

Cukup : 2

Rendah : 1

Menonjolnya masalah 0 Pasien menganggap masalah

adalah hal sepele
Skala:

4 Segeraditangani : 2

Masalaha data pitidak perlu :

1 Masalah tidak dirasakan : 0

JUMLAH SKORE 2

PERENCANAANKEPERAWATAN

KeperawatanKeluarga 18
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Fasilitas Yankes No. Register 14201

Nama Perawat yang Yantik . S. Kep. Nama Tn Z

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Ny. F Alamat Desa karang bong

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah Diabetes mellitus

Kesehatan

Tgl/
DiagnosaKeperawatan Tujuan/ Kriteria RencanaTindakan
No.

DEFISIT NUTRISI Setelah dilakukan  Manajemen nutrisi (03119)

1 tindakan keperawatan 1. identifikasi kebutuhan

selama 24 jam diharapkan kalori dan jenis nutrisi
klien mampu: 2. fasilitasi menentukan
pedoman diet.
 Status nutrisi (03030)
3. sajikan makanan secara
INDIKATOR SA ST
menarik dan suhu yang
Porsi 2 5
sesuai
makanan
4. ajarkan diet yang
yang
diprogramkan
dihabiskan
5. kolaborasi dengan ahli
Frekuensi 3 5
gizi untuk menentukan
makan
jumlah kalori dan jenis
Nafsu makan 2 5
nutrisi yang dibutuhkan
Bising usus 2 5

 Edukasi diet (12369)

 Tingkat depresi
1. identifikasi kebiasan pola
(09097)
makan saat ini dan masa
INDIKATOR SA ST
lalu.
Minat 3 5
2. sediakan rencana makan
beraktivitas
tertulis, jika perlu.
Aktivitas 2 5
3. informasikan makanan
sehari-hari
yang diperbolehkan dan
Harga diri 2 5
dilarang.
Putus asa 2 5 4. ajarkan cara
merencanakan makanan
yang sesuai program.
5. rujuk keahli gizi dan

KeperawatanKeluarga 19
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

sertakan keluarga, jika

perlu.

 Edukasi Kesehatan
1 Identifikasi kesehatan
INDIKATOR SA ST
dan kemampuan
Perilaku 3 5
menerima informasi
sesuai
2 Identifikasi faktor-
anjuran
faktor yang dapat
Kemampuan 2 5
meningkatkan dan
menjelaskan
menurunkan motivasi
pengetahuan
perilaku hidup bersih
tentang suatu
dan sehat
topik
 Terapeutik
Kemampuan 2 5
3 Sediakan materi dan
menggambar
media pendidikan
kan
kesehatan\
pengalaman
DEFISTI 4 Jadwalkan pendidikan
2. sebelumnya
PENGETAHUAN kesehatan sesuai
yang sesuai
kesepakatan
dengan topik
5 Berikan kesempatan
Perilaku 2 5
untuk bertanya
sesuai dengan
 Edukasi
pengetahuan
1 Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
INDIKATOR SA ST
Keyakinan 3 5 3 Ajarkan perilaku hidup
Positif bersih dan sehat.
Bertanggung 2 5 4 Ajarkan strategi yang
jawab dapat digunakan untukl
Perilaku 2 5 meningkatkan perilaku
bertujuan hidup bersih dan sehat.

KeperawatanKeluarga 20
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register 14201

Nama Perawat Yantik S.Kep. Nama Tn M

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Ny. F Alamat Ds. Bletok

Keluarga/
Kelompok

KeperawatanKeluarga 21
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Penyakit/ Masalah Diabetes Mellitus

Kesehatan

Tgl
/ Diagnosa TTD
Implementasi Evaluasi
No Keperawatan Perawat
.

KeperawatanKeluarga 22
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

1. Defisit Nutrisi 1. mengidentifikasi S : Ny. F mengatakan Yantik S. Kep.

kebutuhan kalori dan “sakit diabetes melitus
jenis nutrisi sudah lama kira-kira 1
2. memfasilitasi tahun mengetahui
menentukan pedoman kalau terkena diabetes
diet. melitus saat Ny. F
3. menyajikan berobat ke puskesmas
makanan secara dan sekarang sudah
menarik dan suhu mampu menjaga pola
yang sesuai makannya dengan
4. mengajarkan diet mengurangi makanan
yang diprogramkan yang manis-manis”
5. berkolaborasi O:
dengan ahli gizi untuk Td: 120/70 N: 85 S:
menentukan jumlah 36,6
kalori dan jenis nutrisi Gula darah : 420
yang dibutuhkan mg/dl
6. mengidentifikasi Bising usus : 15
kebiasan pola makan x/menit
saat ini dan masa lalu. BB: 40 kg
7. menyediakan indikator S S S
rencana makan A T C
tertulis, jika perlu. Porsi 2 5 3
8. menginformasikan makanan
makanan yang yang
diperbolehkan dan dihabisk
dilarang. an
9. mengajarkan cara Frekuens 2 5 4
merencanakan i Makan
makanan yang sesuai Nafsu 2 5 3
program. Makan
10. merujuk keahli Bising 2 5 3
gizi dan sertakan Usus
keluarga, jika perlu.
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi

KeperawatanKeluarga 23
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

2. DEFISIT  Edukasi Kesehatan S: Ny. F mengatakan

PENGETAHUA 1 Mengidentifikasi sudah mengurangi
N
kesehatan dan mengkonsumsi
kemampuan menerima makanan tinggi gula
informasi
karena keluarga juga
2 Mengidentifikasi melarang
faktor-faktor yang
dapat O: Keluarga pasien
meningkatkan tampak mengalami
dan menurunkan peningktan dalam
motivasi perilaku mengkontrol nutrisi
hidup bersih dan pasien
sehat
indikator S S S
A T C
 Terapeutik
Perilaku 2 5 3
1 Menyediakan
sesuai
materi dan media
anjuran
pendidikan
Kemamp 2 5 4

KeperawatanKeluarga 24
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

kesehatan\ uan
2 Menjadwalkan menjelas
pendidikan kesehatan kan
sesuai kesepakatan pengetah
3 Memberikan uan
kesempatan untuk tentang
bertanya suatu
topik
Kemamp 2 5 3
 Edukasi
uan
1 Menjelaskan faktor
resiko yang dapat mengga
mempengaruhi mbarkan
kesehatan pengala
man
2 Mengajarkan
sebelum
perilaku hidup
nya yang
bersih dan sehat.
sesuai
3 Mengajarkan
dengan
strategi yang dapat
digunakan untukl
topik

meningkatkan
perilaku hidup bersih
dan sehat

Bising 2 5 3
Usus

KeperawatanKeluarga 25
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawata
n

13- S : Ny. F Defisit 1. mengidentifikasi S : Ny. F mengatakan “sakit

09- mengataka nutrisi kebutuhan kalori dan diabetes melitus sudah lama
202 n “sakit jenis nutrisi kira-kira 1 tahun mengetahui
0 diabetes 2. memfasilitasi kalau terkena diabetes melitus
melitus menentukan pedoman saat Ny. F berobat ke puskesmas
sudah lama diet. dan sekarang sudah mampu
kira-kira 1 3. menyajikan menjaga pola makannya dengan
tahun makanan secara mengurangi makanan yang
mengetahu menarik dan suhu yang manis-manis”
i kalau sesuai O:
terkena 4. mengajarkan diet Td: 120/70 N: 85 S: 36,6
diabetes yang diprogramkan Gula darah : 420 mg/dl
melitus 5. berkolaborasi Bising usus : 15 x/menit
saat Ny. F dengan ahli gizi untuk BB: 40 kg
berobat ke menentukan jumlah indikator SA ST SC
puskesmas kalori dan jenis nutrisi Porsi 2 5 3
dan yang dibutuhkan makanan
sekarang 6. mengidentifikasi yang
sudah kebiasan pola makan dihabiska
mampu saat ini dan masa lalu. n
menjaga 7. menyediakan Frekuensi 2 5 4
pola rencana makan tertulis, Makan
makannya jika perlu. Nafsu 2 5 3
dengan 8. menginformasikan Makan
mengurang makanan yang Bising 2 5 3

KeperawatanKeluarga 26
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

i makanan diperbolehkan dan Usus

yang dilarang.
manis- 9. mengajarkan cara A: masalah teratasi sebagian
manis” merencanakan P: lanjutkan intervensi
O: makanan yang sesuai
Td: 120/70 program.
N: 85 S: 10. merujuk keahli gizi
36,6 dan sertakan keluarga,
Gula darah jika perlu.
: 420
mg/dl
Bising
usus : 15
x/menit
BB: 40 kg

2. S : Ny. F Defisit  Edukasi Kesehatan S : Ny. F mengatakan bahwa

mengataka Pengetahua 1 Mengidentifikasi keluarga sangat membatasi
n bahwa n kesehatan dan konsumsi gula
keluarga kemampuan menerima O : Keluarga pasien telah dapat
informasi
sangat mengontrol konsumsi makanan
membatasi 4 Mengidentifikasi tinggi gula pasien
konsumsi faktor-faktor yang indikator S S S
gula dapat A T C
meningkatkan dan Perilaku 2 5 5
O:
menurunkan sesuai
Keluarga
motivasi perilaku anjuran
pasien
hidup bersih dan Kemampu 2 5 5
telah dapat
sehat an
mengontro
menjelaska
l konsumsi
KeperawatanKeluarga 27
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

makanan n
tinggi gula pengetahu
 Terapeutik
pasien an tentang
1 Menyediakan materi
suatu topik
dan media pendidikan
Kemampu 2 5 5
kesehatan\
an
2 Menjadwalkan
menggamb
pendidikan kesehatan
arkan
sesuai kesepakatan
pengalama
5 Memberikan
n
kesempatan untuk
sebelumny
bertanya
a yang
sesuai
 Edukasi dengan
1 Menjelaskan faktor topik
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan

3 Mengajarkan
perilaku hidup
bersih dan sehat.
3 Mengajarkan strategi yang
dapat digunakan untukl

indikator SA ST SC
Keyakinan 2 5 5
Positif
Bertanggung 2 5 5
jawab
Bertanggung 2 5 5

KeperawatanKeluarga 28
STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

jawab

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

KeperawatanKeluarga 29