SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG

“Membangun Citra Peradaban Bangsa”
JL. PINUS I KACANG PEDANG ATAS
PANGKALPINANG Telp/Fax. 0717-422531
A. DATA DEMOGRAFI
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 80 tahun
3. Status : Menikah
4. Pekerjaan : Pensiunan Timah
5. Pendidikan : SD
6. Agama : Islam
7. Alamat : Bukit Tani Kel. Sinar Baru Rt 2
8. Status Kesehatan : Mengalami Hipertensi

Anggota Keluarga
N Nama J Hub TTL Pend Peke Agam Status Keterangan :
o K dgn / idika rjaan a keseh
KK Umu n atan : Laki-laki
r
1. Ny. N P Istri 82 th SD IRT Islam : Perempuan
2 Ny. S P Anak 43 th SD IRT Islam
: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah
9. Genogram (gambarkan genogram keluarga klien)
 - Ya√ - Tidak
10. Tipe Keluarga o Apakah ada keluarga yang membantu keuangan
 Traditional Nuclear  Extended Family  Reconstituted keluarga?
√ Family - Ya √ - Tidak
 Middle ade/Aging  Dyadic Nuclear  Single Parent Bila ada, siapa : Anak-anak nya
Couple o Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga
 Dual Carier  Commuter Married  Single Adult - Ayah√ - Ibu - Lain-lain.
 Three Generation  Institutional  Communal
 Group Marriage  Unmarried Parent and  Cohibing Couple 13. Aktivitas rekreasi keluarga :
Child Biasanya keluarga hanya bersantai di rumah
Sumber: Buku Panduan Keperawatan Keluarga 1 (2014)
KeteranganKeterangan : Tipe keluarga Tn. S merupakan tipe
keluarga Traditional Nuclear dimana terdiri dari keluarga inti B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN
KELUARGA
yaitu ayah ibu dan anak yang tinggal dalam satu rumah. 1. yang tinggal dirumah untuk saat ini hanya Ny.N dan Tn.S,
dan anak nya Ny. S
11. Suku bangsa dan Agama:
2. Riwayat keluarga inti
Keluarga ini berbudaya suku melayu yang beragama
Tn. S : Keadaan sehat, tidak pernah sakit parah/serius.
islam.
Namun sering merasa ngilu/nyeri dan sakit di bagian
12. Status Sosial Ekonomi Keluarga
tengkuk, dan ngilu/nyeri muncul secara tiba-tiba dan
Total penghasilan keluarga dalam sebulan ?
berlangsung lama sehingga dirasakan sangat menghamba
o Kurang dari Rp. 500.000,- ( √ )
t aktivitas. Tidak pernah dirawat dirumah sakit.
o Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- Ny. N : Keadaan sehat
o Rp. 1.000.000,- s/d 2.000.000 Ny. S : Memiliki penyakit gangguan mental dari sejak
o Diatas 2.000.000 bayi
o Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk
keperluan sehari-hari 3. Riwayat keluarga sebelumnya
- Ya √ - Tidak
o Apakah keluarga memiliki tabungan ?
 Riwayat keluarga dari pihak suami : Ny. N tidak begitu
mengetahui dengan kesehatan keluarga suaminya karena
mereka berjauhan.
D. FUNGSI KELUARGA
C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
Pola komunikasi keluarga Tn. S dilakukan secara terbuka,
bahasa yang dipakai setiap hari adalah bahasa melayu
dialog daerah setempat. Keluarga tidak memiliki kesulitan
bahasa dalam penerimaan pesan, frekuensi komunikasi
dalam keluarga yakni setiap hari dilakukan dan selama ini
tidak ada masalah dalam keluarga mengenai komunikasi.
2. Struktur kekuatan keluarga
Tidak ada Pengendali keluarga karna keputusan diambil
melalui musyawarah dengan seluruh anggota keluarga
agar didapat keputusan yang adil antara anggota keluarga.
3. Struktur peran
Peran kepala keluarga mencari nafkah, tugas istri
mengurus rumah dan mendidik anak. Pendidikan anak
dilakukan bersama. Model peran yang dianut lebih
dominan di ibu dan selama ini tidak terjadi konflik peran
di keluarga.
4. Norma keluarga
Norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan adalah
bila ada anggota keluarga yang sakit maka keluarga akan
membeli obat di apotek. Dalam kehidupan setiap hari
keluarga menjalani hidup berdasarkan tuntunan agama
islam.
1. Fungsi afektif
Sikap dan hubungan antar keluarga baik, dan menurut Tn.
S keluarga saling mendukung terhadap satu sama lain.
2. Fungsi sosialisasi
Interaksi dalam keluarga baik, dan keluarga mendidik
anaknya agar berprilaku sesuai norma dan budaya yang ada.
3. Fungsi perawatan kesehatan
- Kemampuan keluarga mengenal masalah, keluarga
sudah mengenali sakit Tn. S, keluarga menyebutnya nyeri
tengkuk.
- Kemampuan keluarga mengambil keputusan, jika ada
permasalahan kesehatan maka keputusan biasanya
diputuskan bersama.
- Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah,
keluarga mengetahui pentingnya kebersihan
lingkungannya. Pada saat kunjungan, rumah dalam
keadaan cukup bersih dan lantai wc tidak licin.
4. Fungsi reproduksi
Ny. N sudah mempunyai anak, dan bukan pasangan usia
subur lagi
5. Fungsi ekonomi
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari.
 Tn. S mengatakan tidak ada masalah yang berat selama
ini, biasanya hanya masalah/kendala mengenai uang
kebutuhan yang dirasa tidak mencukupi.

E. TUGAS PERAWATAN KELUARGA b. Kemampuan keluarga

a) Mengenal masalah keluarga
Keluarga mengatakan sudah mengenali sakit Ny.M, dan
keluarga menyebutnya nyeri tengkuk dan sakit kepala.
b) Mengambil keputusan
Keluarga mengatakan jika ada permasalahan kesehatan
maka keputusan biasanya diputuskan bersama.
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga mengatakan mengetahui tindakan yang untuk
mengurangi sakit/nyeri tengkuk dan kepala yang sering
dialami oleh Ny.M
Bila ada masalah kesehatan secepatnya dibawa ke dokter.
c. Strategi koping
jika ada masalah keluarga, maka masalah dibicarakan
bersama keluarga untuk dapat diselesaikan.
d. Strategi adaptasi
Jika ada masalah berat Tn. S dan Ny. N sering merasa
cemas dan sakit kepala, namun jika permasalahan sudah
dapat diselesaikan maka keduanya tenang kembali.

d) Memelihara lingkungan
Keluarga mengetahui pentingnya kebersihan
lingkungannya.
Pada saat kunjungan, rumah dalam keadaan cukup bersih
dan lantai wc tidak licin.

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

Keluarga mengatakan jarang berobat ke puskesmas.

F. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
G. PEMERIKSAAN FISIK
No Komponen Nama Anggota Keluarga
Pemeriksaan Tn.S Ny.N
1 Kepala Simetris, tampak normal, Simetris, tampak normal,
rambut bersih rambut bersih
2 Mata Simetris, konjungtiva Simetris, konjungtiva tidak
tidak terlihat anemis,tidak terlihat anemis, tidak ada
ada katarak, pengelihatan katarak, pengelihatan jelas
jelas
3 Telinga Simetris, keadaan bersih, Simetris, keadaan bersih,
fungsi pendengaran baik fungsi pendengaran baik
4 Hidung Keadaan bersih, tidak Keadaan bersih, tidak
ditemukan kelainan ditemukan kelainan
5 Mulut Mukosa mulut lembab, Mukosa mulut lembab,
keadaan bersih, tidak ada keadaan bersih, tidak ada
kelainan kelainan
6 Leher dan Tampak normal, tidak ada Tampak normal, tidak ada
Tenggorokan pembesaran vena pembesaran vena jugularis,
jugularis, mampu mampu menelan
menelan
7 Dada dan Dada tampak simetris, Dada tampak simetris, bunyi
paru bunyi paru vesikuler paru vesikuler
8 Jantung Bunyi jantung normal, Bunyi jantung normal, tidak
tidak ada kardiomegali ada kardiomegali
9 Abdomen Tidak kembung, tidak ada Tidak kembung, tidak ada
bekas oprasi bekas oprasi
10 Extremitas Pada bagian lutut dan Berfungsi dengan baik dan
tumit serta lutut dan nyeri tidak ada kekakuan
kekakuan
11 Kulit Elastisitas kulit normal < Elastisitas kulit normal < 3
3 detik detik
12 Kuku Kuku tampak bersih dan Kuku tampak bersih dan tidak
tidak kotor kotor

13 BB 52 Kg 46 kg
14 TB 155 cm 150 cm
15 Tanda Vital Td: 180/90 mmHg Td: 130/80 mmHg
N : 94 x/mnt N : 90 x/mn
RR : 20x/mnt RR : 20x/mnt
Suhu : 36,7 ˚ C Suhu :36.5 ˚C
16 Kesimpulan Hipertensi Sehat

No Komponen Nama Anggota Keluarga

Pemeriksaan Ny. S

1 Kepala Simetris, tampak normal,

rambut bersih
2 Mata Simetris, konjungtiva
 tidak terlihat anemis,tidak
ada katarak, pengelihatan
jelas
3 Telinga Simetris, keadaan bersih,
fungsi pendengaran baik
4 Hidung Keadaan bersih, tidak
ditemukan kelainan
5 Mulut Mukosa mulut lembab,
keadaan bersih, tidak ada
kelainan
6 Leher dan Tampak normal, tidak ada
Tenggorokan pembesaran vena
jugularis, mampu
menelan
7 Dada dan Dada tampak simetris,
paru bunyi paru vesikuler
8 Jantung Bunyi jantung normal,
tidak ada kardiomegali
9 Abdomen Tidak kembung, tidak ada
bekas oprasi
10 Extremitas Pada bagian lutut dan
tumit serta lutut dan nyeri
kekakuan
11 Kulit Elastisitas kulit normal <
3 detik
12 Kuku Kuku tampak bersih dan
tidak kotor
13 BB 52 Kg

14 TB 155 cm

15 Tanda Vital Td: 120/80mmHg

N : 84 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,7 ˚ C
16 Kesimpulan Sehat
HARAPAN KELUARGA d. Lain-lain.....
10. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?
Keluarga berharap agar selalu sehat sehingga dapat beraktivita a. Bersih(√)
sehari-hari. Selain itu keluarga berharap agar anaknya dapat tetap b. Banyak lalat
menemani mereka c. Berdebu
d. Banyak lawa-lawa
H. FAKTOR LINGKUNGAN e. Sampah bertebaran
 PERUMAHAN f. Lain-lain, sebutkan
1. Jenis rumah
- Permanen √- semi permanen - non-permanen 11. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang
2. Luas bangunan : 5x16m2 dimiliki?
3. Luas penerangan : 5 m2 a. Ya
4. Status rumah b. Tidak (√)
- Milik pribadi √ - sewa bulanan
- Kontrakan - lain-lain............  DENAH RUMAH
5. Atap rumah
- Genteng√ - seng/asbes Ruang Tamu
- Sirap/atap -lain-lain.......
6. Ventilasi rumah
a. Ada√ Ruang
b. Tidak ada
Keluarga
7. Bila ada berapa luasnya ? Kamar 1
a. Baik (>20% luas lantai)
b. Cukup (15-20% luas lantai) (√)
c. Kurang (< 15% luas lantai) Dapur Kamar
8. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?
WC 2
a. Baik (25 cm jarak baca) (√)
b. Kurang (< 25 cm jarak baca)
9. Penerangan
a. Listrik√
b. Lampu tempel I. KEPEMILIKAN TERNAK
c. Patromak
 1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah letak b. Ember/Gentong tertutup (√)
kandang ? c. Tidak ada
a. Dalam rumah 3. Kualitas sumber air keluarga?
b. Luar rumah a. Berbau
2. Kondisi kandang dalam rumah ? b. Berwarna
a. Sekat penuh c. Berasa
b. Sekat sebagian d. Tidak berbau, berasa, berwarna (√)
c. Tidak disekat
3. Bagaimana kondisi kandang ? L. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
a. Bersih 1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
b Tidak bersih a. Kurang 10 meter
b. Lebih 10 meter (√)
J. PEMBUANGAN SAMPAH 2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?
1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ? a. Got/saluran terbuk (√)
a. Ya terbuka (√) b. Sungai
b. Ya, tertutup c. Bak penampungan
c. Tidak d. Got/selokan tertutup
d. Lain-lain, sebutkan e. Di buang sembarangan
2. Cara pembuangan sampah keluarga 3. Kondisi saluran limbah kelurga ?
a. Di bakar a. Saluran tertutup lancar
b. Di buang di sungai b. Saluran tertutup tergenang
c. Di timbun (√) c. Saluran terbuka lancar (√)
d. Di sembarang tempat d. Saluran terbuka tergenang
4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
K. SUMBER AIR a. Septik tank (√)
1. Dari mana sumber air keluarga? b. Jumbleng
a. Sumur gali c. Kolam
b. Sungai d. Sungai
c. Mata air e. Sembarang tempat
d. PDAM(√) 5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?
2. Tempat penyimpanan air keluarga ? a. WC Pribadi (√)
a. Ember/Gentong terbuka b. WC Umum
 6. Kondisi tempat pembuangan tinja? b. Lebih dari 5 km
a. Terpelihara (√)
b. Tidak terpelihara O. SISTEM NILAI
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja? 1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukung
a. Kurang 10 meter (√) kesehatan ?
b. Lebih 10 meter a. Tidak ada (√)
b. Ada
M. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN
1. Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat
setempat: P. DERAJAT KESEHATAN
a. Ada, pengajian(√) 1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?
b. Tidak ada a. Asma
2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan dimasyarakat b. TBC
a. Ada, Puskesmas√ c. Hipertensi
b. Tidak ada d. Lain-lain, Gangguan Mental sejak lahir
3. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan 2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga
tertentu.. yang sakit ?
a. Ya a. Periksa ke Yankes
b. Tidak, alasannya jarang pergi ke fasilitas kesehatan b. Beli obat sendiri
4. Apakah fasilitas kesehatan dapat terjangkau keluarga c. Tidak periksa(√)
menggunakan kendaraan umum d. Dukun
a.Ya, menggunakan motor √ e. Lain-lain sebutkan ......
b.bila tidak bagaimana cara mengatasinya...............
Q. KESEHATAN IBU DAN KB
N. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1. Berapakah usia kehamilan Ibu ?
1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ? a. Trimester I ( )
a. Kendaraan roda 2 (√) b. Trimester II ( )
b. Sepeda c. Trimester III ( )
c. Kendaraan roda 4 2. Ibu hamil anak keberapa?
d. Lain-lain, sebutkan a. Anak Pertama ( )
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan? b. Anak Kedua ( )
a. Kurang dari 5 km (√) c. Anak Ketiga ( )
 d. Anak ke > 3 ( ) a. Tidak tahu manfaat ( )
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ? b. Tidak diberi ( )
a. 1 Kali ( ) c. Takut efek samping ( )
b. 2 kali ( ) 10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?
c. 3 kali ( ) a. Ya ( )
d. 4 kali ( ) b. tidak ( )
e. tidak pernah ( ) 11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?
4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? a. Tidak tahu manfaat ( )
a. Bidan ( ) b. Tidak ada biaya ( )
b. Dukun ( ) 12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ?
c. Dokter ( ) a. Ya ( )
d. Puskesmas ( ) b. tidak ( )
e. Rumah sakit ( ) 13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara
f. Tidak pernah periksa ( ) a. Tidak tahu ( )
5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ? b. Tidak sempat ( )
a. Tidak tahu ( )
b. Tidak punya biaya ( ) IBU MENYUSUI
c. Tidak punya waktu ( ) 14. Ibu menyusui anak dengan usia
d. Tidak penting ( ) a. 0 – 6 bulan ( )
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ? b. 6 – 12 bulan ( )
a. Lengkap ( ) c. 1 – 2 tahun ( )
b. Belum lengkap ( ) d. > 2 tahun ( )
c. Belum / tidak memperoleh ( ) 15. Apa alasan ibu tidak menyusui anaknya
7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ? a. Asi tidak keluar ( )
a. Belum cukup kehamilan ( ) b. Papila mamae masuk kedalam ( )
b. Tidak diberi ( ) c. Sibuk bekerja ( )
c. Tidak tahu manfaat ( ) d. Menderita sakit( )
d. Takut efek samping ( ) e. Lain-lain sebutkan
8. Apakah ibu minum tablet SF? 16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?
a. Ya ( ) a. Tergantung waktu ( )
b. Tidak ( ) b. Setiap saat ketika bayi membutuhkan ( )
9. Alasan ibu tidak minum SF ? 17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
 a. Ya ( ) 24. Berapa berat badan anak waktu lahir?
b. Tidak ( ) a. < 2500 gram ( )
b. > 2500 gram ( )
KELUARGA BERENCANA 25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
BAGI PASANGAN USIA SUBUR a. Tidak tahu manfaat ( )
18. Apakah Ibu ikut KB? b. Takut akibat imunisasi ( )
a. Ya ( ) c. Tidak tersedianya yankes ( )
b. tidak ( ) d. Anak sedang sakit ( )
19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan? e. Lain-lain ...........
a. Suntik ( ) 26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
b. Pil ( ) a. ASI ( )
c. Implan ( ) b. PASI ( )
d. IUD ( ) c. ASI + Makanan tambahan ( )
e. Kondom ( ) 27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ?
f. MOW / MOP ( ) a. Tidak tahu ( )
g. Pantang berkala ( ) b. Adat kebiasaan ( )
20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ? 28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Ya ( ) a. Ya ( )
b. Tidak ( ) b. tidak ( )
21. Apa alasan tidak ikut KB ? 29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
a. Tidak boleh suami ( ) a. Belum cukup umur ( )
b. Adat dan agama ( ) b. Tidak tahu manfaat ( )
c. Tidak tahu ( ) 30. Apakah anak mempunyai KMS ?
d. Ingin punya anak ( ) a. Ya ( )
b. Tidak ( )
KESEHATAN BAYI DAN BALITA 31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu? a. Setiap bulan ( )
a. Spontan ( ) b. Tidak teratur ( )
b. Operasi ( ) 32. Berada pada titik mana berat badan anak ?
23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu? a. Bawah garis merah ( )
a. Tenaga kesehatan ( ) b. Atas garis titik-titik ( )
b. Lain-lain ( ) c. Garis hijau ( )
 d. Garis titik-titk ( ) b. Tidak
33. Apakah anak menderita sakit ? 39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Batuk pilek ( ) a. Ya
b. Diare ( ) b. Tidak
c. Kulit ( ) 40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
d. Batuk > 2 miggu ( ) a. Merokok
e. Tidak ( ) b. Minum minuman keras
c. Narkoba
ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN ) d. Sex bebas
34. Bagaimana pola makan anak? e. Tidak ada
a. Teratur ( )
b. Tidak teratur ( ) LANSIA
35. Apakah anak sakit? 41. Apakah lansia sakit ?
a. ISPA ( ) a. DM ( )
b. Diare ( ) b. TBC Paru ( )
c. Sakit kulit ( ) c. Katarak ( )
d. Tidak ( ) d. Hipertensi ( )
e. Lain-lain ( ) e. Pikun ( )
36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit? f. Rheumatik ( )
a. Dibiarkan ( ) g. Tidak ( )
b. Dibawa ke dukun ( ) h. Lain-lain ................................. ( )
c. Dibawa ke mantri ( ) 42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi
d. Dibawa ke bidan ( ) kebutuhan sehari-hari ?
e. Dibawa ke Puskesmas ( ) a. Ya ( )
f. Dibawa ke Rumah Sakit ( ) b. Tidak ( )
43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?
REMAJA a. Lantai licin ( )
37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduksi? b. Selokan terbuka ( )
a. Ya c. Tempat gelap dalam rumah ( )
b. Tidak d. Lubang terbuka ( )
38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ? e. Tidak membahayakan ( )
a. Ya f. Lain-lain.................. ( )
 44. Bagaimana kebiasaan lansia ? a. Ya
a. Merokok ( ) b. Tidak
b. Minm alkohol ( ) 52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan gawat
c. Minum kopi ( ) darurat ?
d. Lain-lain...................... ( ) a. Ya
45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ? b. Tidak
a. Ya ( ) 53. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan ?
b. Tidak ( ) a. PMI
b. Saudara
46. Apakah lansia memiliki KMS ? c. Tetangga
a. Ya ( ) d. Lain-lain.
b. Tidak ( ) 54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
a. Ya
DESA SIAGA b. Tidak
47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan? 55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota mayarakat
a. Ya sedang membutuhkan ?
b. Tidak a. Ya
48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat pelayanan ? b. Tidak
a. Kendaraan pribadi
b. Kendaraan umum
c. Ambulan
d. Lain-lain. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
49. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita di ANGGOTA KELUARGANYA

desa...  Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat
ini :
a. Ya
√ Tidak  Ada
b. Tidak
50. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut?
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang
a. Balai desa sama dengan pasien sebelumnya:
b. Tiap RW √ Tidak  Ya
c. Lain-lain.
51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di  Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :
masyarakat ? √Semua anggota  Hanya Ibu  Lainnya
 √Ya  Tidak, jelaskan
 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:
√Ada  Tidak ada  Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang
dialami pasien :
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya √Tidak
√ Ya  Tidak,
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami masalah kesehatan yang dialami pasien :
pasien:  Ya √Tidak
Ya  √Tidak.
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang pasien :
dialami pasien :  Ya √Tidak, sebab keluarga tidak mengetahui apa penyebab timbulnya nyeri
Ya  √Tidak yang dialami pasien.

 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien  Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
bila tidak diobati/dirawat : mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya √Tidak Ya  √Tidak

 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan  Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat
keluarganya: untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarganya :
√Keluarga  Ya √ Tidak
 Tetangga
 Kader
 Tenaga kesehatan

 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :

 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes √Tidak terpikir sebab

 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara

aktif :
 ANALISA DATA

ETIOLOGI/
NO KELOMPOK DATA FAKTOR MASALAH
RISIKO
DS :
- Tn. S mengatakan sering merasakan Nyeri akut
ngilu/nyeri tengkuk dan kepala. pada keluarga
- Tn. S mengatakan nyeri bertambah saat Tn.S
beraktivitas berhubungan
- Tn. S mengatakan nyeri dirasakan hilang dengan
timbul dan seperti tertusuk ketidakmampu
- Tn. S mengatakan nyeri yang dirasakan selama an keluarga
± 15 menit Ketidak mampuan dalam
- Tn. S mengatakan jarang cek Kesehatan atau keluarga dalam memanfaatkan
1.
berobat kepelayanan Kesehatan. memanfaatkan fasilitas
- Tn. S mengatakan nyeri sangat mengganggu fasilitas kesehatan kesehatan
aktivitasnya.

DO :
- Ny. M tampak meringis menahan sakit
- TD: 180/90
- RR: 20 x/mnt
- N : 94x/mnt
- S : 36,7 ºc
DS : Manajemen
- Keluarga mengatakan Tn. S tidak pernah kesehatan
cek kesehatan secara rutin atau mengecek keluarga tidak
tekanan darahnya efektif pada
- Keluarga mengatakan tidak mengetahui keluarga Tn.S
seberapa parah penyakit yang diderita oleh berhubungan
Ketidakmampuan dengan
Tn. S
keluarga dalam ketidakmampu
2. DO : mengenal masalah an keluarga
 Tn. S tampak tidak mengetahui seberapa parah kesehatan dalam
sakit yang dideritanya mengenal
 TD : 180/90 mmHg masalah
N : 94 x/menit kesehatan
RR : 20 x/menit
S : 36,7 °C

Diagnosa Keperawatan Keluarga :

1. Nyeri akut pada keluarga Tn.S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam
memanfaatkan fasilitas kesehatan
2. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif pada keluarga Tn.S berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan
 SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Nyeri akut pada keluarga Tn.S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam
memanfaatkan fasilitas kesehatan

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah Masalah adalah
Skala : keadaan yang
sudah terjadi dan
Tidak/kurang sehat 3 3/3 x 1 perlu dilakukan
Ancaman kesehatan 2 1 tindakan segera
Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah Sumber-sumber
dapat diubah yang ada seperti
Skala : puskesmas dan
2 2 tindakan untuk
Mudah 1/2 x 2
memecahkan
Sebagian 1 masalah dapat
Tidak dapat 0 dijangkau
keluarga.
3. Potensial masalah untuk Masalah dapat
dicegah dicegah untuk
Skala : tidak
memperburuk
Tinggi 3 keadaan dapat
1 3/3 x 1
Cukup 2 dilakukan Tn.S
Rendah dan keluarga
1
dengan sering
melakukan
pemeriksaan
4. Menonjolnya masalah Keluarga
Skala: menyadari adanya
masalah tapi tidak
Masalah berat, harus 2 melakukan
segera ditangani 1 2/2 x 1 pemerksaan lebih
Ada masalah tetapi tidak 1 lanjut kefasilitas
perlu ditangani kesehatan terdekat
Masalah tidak dirasakan 0
JUMLAH 4
2. Gangguan Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif pada keluarga Tn.S
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran

1. Sifat Masalah Tn. S sering
Skala : merasakan sakit
kepala tetapi tidak
Tidak/kurang sehat 3 2/3 x 1 di lakukan
Ancaman kesehatan 2 1 tindakan apapun
Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat Harapan keluarga
diubah terhadap
Skala : kesembuhan Tn. K
2 sangat tinggi,
Mudah tetapi yang
1 2 1/2 x 2
Sebagian menyebabkan
Tidak dapat 0 tekanan darah
tinggi Tn. K yaitu
kurang istirahat
dan banyak fikir
3. Potensial masalah untuk Masalah dapat
dicegah dicegah dengan
Skala : sering melakukan
1 pemeriksaan
Tinggi 3/3 x 1
3
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah Tn. S masih
Skala: menganggap
remeh penyakit
Masalah berat, harus segera 2 yang dideritanya
ditangani 1 2/2 x 1 dan tidak perlu
Ada masalah tetapi tidak 1 segera di obati
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan 0

JUMLAH 3,7
 Skoring :
1. Tentukan skor untuk setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah
Skor X bobot
Angka tertinggi
Kriteria
Total
Masalah Keperawatan Sifat Kemungkinan Kemungkinan Menonjolnya
No Bobot
masalah diubah dicegah masalah
1. Nyeri akut pada keluarga 1 1 0,6 0,5 3,1
Tn.S berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga
dalam memanfaatkan
fasilitas kesehatan

2 GangguanManajemen 1 1 0,3 0,3 2,6

kesehatan keluarga tidak
efektif pada keluarga Tn.S
berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga
dalam mengenal masalah
kesehatan

3. Jumlahkan lah skor untuk semua kriteria

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Paraf

1. Nyeri akut pada keluarga Setelah dilakukan 3 Manajemen nyeri
Tn. S berhubungan kali kunjungan,  Identifikasi skala
dengan ketidakmampuan keluarga mampu nyeri
keluarga dalam mengatasi nyeri pada  Identifikasi
memanfaatkan fasilitas Tn.S dengan kriteria lokasi,
kesehatan hasil : krakteristik,
Tingkat nyeri durasi, frekuensi,
 Keluhan nyeri kualitas dan
dengan skala 4/5 intensitas nyeri
 Gelisah dengan  Berikan teknik
skala 4/5 non farmakologi
 Kesulitan tidur untuk
dengan skala 4/5 mengurangi
 Tekanan darah nyeri
dengan skala 4/5  Fasilitasi
Kontrol nyeri istirahat dan
 Melaporkan nyeri tidur
terkontrol dengan  Jelaskan strategi
skala 4/5 meredakan nyeri
 Kemampuan  Kolaborasi
mengenali pemberian
penyebab nyeri analgesik jika
dengan skala 4/5 perlu
 Kemampuan Pemantauan nyeri
menggunakan  Identifikasi
teknik non- faktor pencetus
farmakologis dan pereda nyeri
dengan skala 4/5  Monitor kualitas
  Dukungan orang nyeri
terdekat dengan  Monitor lokasi
skala 4/5 dan penyebaran
 Keluhan nyeri nyeri
dengan skala 4/5  Monitor
 Penggunaan intensitas dengan
analgesik dengan menggunakan
skala 4/5 skala
 Monitor durasi
dan frekuensi
nyeri

2. Manajemen kesehatan Setelah dilakukan 3 Edukasi proses

kali kujungan, penyakit
keluarga tidak efektif
diharapkan mampu  Identifikasi
pada keluarga Tn.S meningkatkan
kesiapan dan
manajemen kesehatan
berhubungan dengan
dalam keluarga kemampuan
ketidakmampuan terutama Tn. S dengan
menerima
kriteria hasil :
keluarga dalam mengenal
Manajemen kesehatan informasi
masalah kesehatan keluarga
 Sediakan materi
 Kemampuan
menjelaskan dan media
masalah kesehatan
pendidikan
yang dialami
dengan skala 4/5 kesehatan
 Aktivitas keluarga
 Jadwalkan
mengatasi masalah
kesehatan tepat pendidikan
dengan skala 4/5
kesehatan sesuai
 Tindakan untuk
mengurangi faktor kesepakatan
resiko dengan
 Berikan
skala 4/5
 Verbalisasi kesempatan
kesulitan
untuk bertanya
menjalankan
perawatan yang  Jelaskan
ditetapkan dengan
 skala 4/5 penyebab dan
 Gejala penyakit faktor resiko
anggota keluarga
dengan skala 4/5 penyakit
 Jelaskan tanda
gejala yang
ditimbulkan oleh
penyakit
 Jelaskan
kemungkinan
terjadinya
komplikasi
 Ajarkan cara
meredakan atau
mengatasi gejala
yang dirasakan
 Informasikan
kondisi pasien
saat ini
 Anjurkan
melapor jika
merasakan tanda
dan gejala
memberat atau
tidak biasa
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut pada Rabu, 1 - Mengidentifikasi S: Tn. S
keluarga Tn.S Juni 2022 skala nyeri (skala mengatakan masih
berhubungan Jam 5 : sedang ) merasakan nyeri di
dengan 10.00 - Melakukan bagian tengkuk dan
ketidakmampuan pengukuran TTV : masih pusing
keluarga dalam TD: 180/90 mmHg
memanfaatkan N: 90 x/menit O : Tn. S tampak
fasilitas kesehatan S: 36,7 ˚C masih merasakan
RR: 20 x/menit nyeri di bagian
- Memberikan tengkuk dan pusing
teknik non TD: 180/90 mmHg
farmakologi untuk N: 90 x/menit
mengurangi nyeri S: 36,5 ˚C
RR: 22 x/menit
(teknik relaksasi
Skala nyeri : 5
nafas dalam)
(sedang)
- Menganjurkan
pasien untuk
A: Masalah belum
beristiharat dan
teratasi
tidur yang cukup

P: intervensi
dilanjutkan
- Mengkaji skala
nyeri pasien
- Melakukan
pemeriksaan
TTV
- Memberikan
tehnik non
farmakologi
 untuk
mengurangi
nyeri
2. Manajemen Rabu, 1 - Mengidentifikasi S: Keluarga dan Tn.
Juni jam
kesehatan keluarga kemampuan S mengatakan
10.30
tidak efektif pada menerima sedikit mengerti
keluarga Tn.S informasi tentang penyakit
berhubungan - Menyediakan hipertensi
dengan materi dan media
ketidakmampuan pendidikan O: Keluarga dan Tn.
keluarga dalam kesehatan (leaflet S terlihat masih
mengenal masalah tentang penyakit sedikit bingung
kesehatan hipertensi) dengan apa yang
- Menjadwalkan disampaikan
pendidikan
kesehatan sesuai A: Masalah teratasi
kesepakatan sebagian

- Memberikan
kesempatan pasien P: Intervensi
untuk bertanya dilanjutkan

- Menginformasikan - Mengidentifikasi

kondisi pasien saat kemampuan

ini menerima

- Menganjurkan informasi

melapor jika tanda - Menyediakan

dan gejala semakin materi dan media

memberat pendidikan
kesehatan
- Memberikan
kesempatan
pasien untuk
 bertanya
- Menganjurkan
melapor jika
tanda dan gejala
semakin
memberat
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
1. Nyeri akut pada Jumat, 3 - Mengidentifikasi S: Tn. S
keluarga Tn.S Juni 2022 skala nyeri (skala 5 mengatakan nyeri
berhubungan Jam 15.00 sedang) di bagian tengkuk
dengan - Melakukan dan pusing sedikit
ketidakmampuan pengukuran TTV : berkurang
keluarga dalam TD: 180/83 mmHg
memanfaatkan N: 90 x/menit O : Tn. S tampak
fasilitas kesehatan S: 36,5 ˚C masih merasakan
RR: 20 x/menit nyeri di bagiang
- Memberikan tengkuk dan pusing
tehnik non TD: 175/83 mmHg
farmakologi untuk N: 88 x/menit
mengurang inyeri S: 36,8 ˚C
RR: 20 x/menit
(tehnik relaksasi
Skala nyeri : 4
nafas dalam)
(sedang)
- Menganjurkan
pasien untuk
A: Masalah
beristiharat dan
teratasi
tidur yang cukup
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
- Mengkaji
skala nyeri
pasien
- Melakukan
pemeriksaan
TTV
- Mengajarkan
 tehnik
relaksasi nafas
dalam
2. Manajemen Jumat, 3 - Mengidentifikasi S: Keluarga dan
Juni 2022
kesehatan keluarga kemampuan Tn. S mengatakan
Jam 15.30
tidak efektif pada menerima sudah mengerti
keluarga Tn.S informasi tentang penyakit
berhubungan - Menyediakan hipertensi
dengan materi dan media
ketidakmampuan pendidikan O: Keluarga dan
keluarga dalam kesehatan (leaflet TN. S sudah
mengenal masalah tentang penyakit paham dengan
kesehatan hipertensi) apa yang
- Memberikan disampaikan
kesempatan pasien
untuk bertanya A: Masalah

- Menganjurkan teratasi

melapor jika tanda

dan gejala semakin P: Intervensi
memberat dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Nyeri akut pada Sabtu, 4 - Mengidentifikasi S: Tn. S
keluarga Tn.S Juni 2022 skala nyeri (skala mengatakan nyeri
pada kepala dan
berhubungan Jam 14.00 nyeri 4)
tengkuk sudah
dengan - Melakukan tidak begitu
ketidakmampuan pengukuran TTV : terasa lagi.
keluarga dalam TD : 170/89 mmHg
O : Tn. S tampak
memanfaatkan N : 90 x/menit tidak nyeri lagi
S : 36,7 ˚C TD : 168/86 mmHg
fasilitas kesehatan
N : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ˚C
- Mengajarkan RR : 20 x/menit
tekhnik relaksasi Skala nyeri : 3
(ringan)
nafas dalam
- Menganjurkan A : Masalah
pasien untuk teratasi
beristiharat dan P: Intervensi
tidur yang cukup dihentikan
Dokumentasi