FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA

A. Data Keluarga
1. Nama KK : Bpk. S Usia : 46 thn Pendidikan : SMA
2. Pekerjaan : Pedagang
3. Alamat : Jl. Balai Rakyat II No 19 RT 12/RW 7 Kec Matraman Kel.
Utan Kayu Utara
4. Komposisi Keluarga
Usi Hubungan Riwayat
No Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Agama
a dengan KK Kesehatan
 1 Bpk. S 46 L Ayah SMA Hipotensi Pedagang Islam
Ibu Rumah
 2 Ibu. S 43 P Ibu SMA Hipertensi Tangga Islam
 3 Tn. N 20 L Anak SMK - - Islam
 4 An. L 15 P Anak SMP - Pelajar Islam

5. Genogram

Tn. N
20 Thn

Keterangan :

: Kawin

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
 -------- : Tinggal serumah

: Klien yang diidentifikasi (Tn.N berusia 20 tahun agregat remaja)

6. Tipe Bentuk Keluarga
Keluarga inti (nuclear family) yaitu keluarga yang terdiri dari suami, istri dan anak
kandung atau anak angkat.
7. Suku
Keluarga klien berasal dari suku jawa atau Indonesia. Kebudayaan yang dianut tidak
betentangan dengan masalah Kesehatan, Bahasa dominan yang mereka gunakan
sehari-hari dirumah adalah bahasa Indonesia dalam percakapan.
8. Agama
Tn. N beragama islam, orang tuanya beragama yang sama. Kegiatan keagamaan yang
serin diikuti adalah pengajian, sholat 5 waktu dan puasa dilakukan, bahkan hal
kesehatan juga selalu di doakan kalau keluarga sedang sakit.
9. Status Kelas Sosial (Ekonomi)
Sumber pendapatan keluarga diperoleh dari jasa ayahnya yang berdagang
Penghasilan :
Pedagang : Rp. 1.500.000,00
Kebutuhan yang dibutuhkan keluarga :
Makan : 450.000,00
Listrik : 150.000,00
Lain-lain : 300.000,00 +
: 900.000,00
Barang-barang yang dimiliki : Televisi, kipas angina, sepeda motor 1, handphone,
Lemari, kasur (tempat tidur).
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton televisi
bersama dirumah, rekreasi diluar rumah kadang-kadang. Pernah liburan di ancol
bersama keluarga sebelum pandemic covid-19.
B. Tahap dan Riawayat Keluarga
1. Tahap Perkembangan Saat Ini
Tahap ke V merupakan tahap keluarga dengan anak remaja (13-20 tahun)
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
 Tn. N dalam tahap perkemangan sebagai anak remaja, ada tugas yang belum
terpenuhi yaitu :
a. Mencapai peran social pria yang dimana masalah yang timbul belum dapat
dipertanggung jawab
b. Mempersiapkan perkawinan dan keluarga
3. Riwayat Keluarga Inti:
c. Tn. S sebagai Kepala keluarga memiliki Riwayat penyakit Hipotensi (tekanan
darah rendah)
d. Ny. S sebagai Ibu rumah tangga memiliki Riwayat penyakit Hipertensi
(tekanan darah tinggi)
e. Tn. N sebagai anak yang pertama tidak memiliki riwayat penyakit
TD : 90/80 mmHg
RR : 18x/mnt
f. An. L jarang sakit tidak mempunyai masalah Kesehatan
4. Riwayat Keluarga Sebelumnya
a. Ny. S menderita hipotensi sama dengan anaknya Tn. N. Bapak dan 3 anak yang
lain tidak ada yang menderita hipotensi.
b. Tn. N mengatakan pola tidurnya tidak teratur, dikarenakan sering main game
sampai larut malam dan membuat Tn. N sering merasakan sakit kepala. Tn.N
juga sering mengkonsumsi kopi.
C. Data Lingkungan
1. Karakteristik Rumah
Kondisi rumah klien tidak tertatah rapi. Kebersihan rumah klien cukup karena waktu
berkunjung kebersihan rumah klien tidak bersih. Ventilasi dirumah klien tidak baik
karena jendela tidak ada ventilasi. Terdapat 1 kamar mandi dengan 1 jamban, sumber
air yang dimiliki keluarga berasal dari air PDAM. Keluarga tidak memiliki tempat
pembuangan sampah, tetapi keluarga menggunakan plastik untuk menambung
sampah di depan rumah. Keluarga mengatakan rumah yang ditempati sudah milik
pribadi

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

 Klien mengatakan tidak keberatan tinggal di wilayah dengan berbeda suku dan
budaya. Hubungan antar tetangga baik, bila ada tetangga yang perlu bantuan sering
dibantu.
3. Mobilitas Georgafi Keluarga
Sebagai penduduk Jakarta, tidak pernah transimigrasi maupun imigrasi
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Tn. N mengatakan serin mengikuti pengajian disekitar lingkungan masyarakat.
5. Sistem Pendukung Keluarga
Jumlah anggota keluarga yaitu 7 orang, dalam keluarga ada yang mengalami
masalah, mereka terlibat dalam membantu anggota keluarga yang mengalami
masalah.
D. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
Anggota keluarga menggunakan Bahasa Indonesia kadang Bahasa jawa dalam
berkomunikasi sehari-harinya. Apabila ada masalah keluarga sering terbuka dan
bermusywarah dalam mengatasi masalah.
2. Struktur Kekuatan Keluarga
Tn. N menderita penyakit hipotensi sama dengan ibunya, anggota keluarga lainnya
dalam keadaan sehat. Anggota keluarga yang mengalami masalah, respon keluarga
sangat berespon baik dalam mengatasi masalah.
3. Struktur Peran
 Bpk. S sebagai kepala keluarga, bertanggung jawab dalam mencari nafkah
untuk kebutuhan sehari-hari dalam rumah tangga
 Ibu. S mengatakan urusan anaknya lebih banyak diserahkan kepada ibunya.
Sebagai istri Bpk. S sebagai ibu rumah tangga.
 Tn. S mengatakan sudah lulus dari SMA, jarang menceritakan masalah yang
dialami kepada orang tua dari Bpk. S dan Ibu. S yang pada tahun ini
 An. A sebagai anak kedua, anak dari Bpk. S dan Ibu S dan adik dari Tn. S.
4. Nilai dan Norma Budaya
Keluarga percaya bahwa hidup sudah ada yang mengatur, demikian pula dengan sehat
dan sakit keluarga juga percaya bahwa tiap sakit ada obatnya, kadang juga ke
puskesmas terdekat
E. Fungsi Keluarga
 1. Fungsi Afektif
Hubungan antara keluarga baik, mendukung bila ada yang sakit langsung dibawah ke
rumah sakit atau ke puskesmas terdekat, anggota keluarga saling menghargai satu
sama lain dan perasaan saling memiliki.
2. Fungsi Sosialisasi
Setiap hari keluarga selalu berkumpul dirumah, hubungan dalam keluarga baik
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
Penyediaan makanan selalu dimasak terdiri komposisi : nasi, lauk pauk dan sayur
dengan frekuensi 3 kali sehari. Bila anggota keluarga ada yang sakit selalu dirawat
dan mengambil keputusan bersama untuk dibawa ke rumah sakit atau puskesmas
terdekat. Keluarga saling membantu jika anggota keluarga ada yang mengalami
masalah kesehatan.
4. Fungsi Reproduksi
Tn.N tidak melakukan hubungan seksual karena masih berusia remaja 20 tahun.
5. Fungsi Ekonomi
Dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari, keluarga mendapatkan penghasilan dengan
cara berdagang dan kebutuhan makan sehari-hari tercukupi, pakaian untuk anak,
biaya sekolah dan biaya untuk berobat.
F. Stressor dan Koping Keluarga
1. Stressor Jangka Pendek
Tn. N sering mengatakan pusing
2. Stressor Jangka Panjang
Tn. N khawatir tekanan darahnya rendah
3. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah
Keluarga selalu memeriksakan Kesehatan di rumah sakit atau ke puskesmas terdekat.
Keputusan dalam keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah
kesehatan dalam anggota keluarga dan masing-masing anggota saling membantu satu
sama lain.
4. Strategi Koping Keluarga
Anggota keluarga selalu menyelesaikan masalah yang ada dengan bermusyawarah
5. Strategi Adaptasi Disfungsional Keluarga
Tn. N bila sedang sakit atau pusing selalu istirahat atau tidur
6. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga
 Keluarga berharap akan selalu berada dalam kondisi sehat lahir dan batin. Keluarga
juga berharap akan banyak mendapatkan banyak pengetahuan tentang berbagai
macam jenis penyakit dan cara perawatannya.
G. PEMERIKASAN FISIK ANGGOTA KELUARGA
No Nama Pemeriksaan Kulit dan Kepala Kardiovaskuler Ekstremitas Ekstremitas
Diagnosic Kuku Atas Bawah
1 Bpk. S TTV Kulit Bentuk Bentuk dada Tidak Tidak
TD : 110/70 bersih, kepala simetris, tidak oedema, oedema,
mmHg berwarna simetris, terdapat masa. masih dapat masih dapat
RR : 20x/mnt putih, tidak berambut gerak aktif gerak aktif
ada luka bersih dan tidak ada dan tidak
dan bekas berwarna bekas luka ada bekas
jahitan. hitam, jahitan di luka jahitan
Kuku muka tidak daerah di daerah
bersih. pucat. tangan. kaki
2 Ibu. S TTV Kulit Bentuk Bentuk dada Tidak Tidak
TD : 140/90 bersih, kepala simetris, tidak oedema, oedema,
mmHg berwarna simetris, terdapat masa. masih dapat masih dapat
RR : 20x/mnt putih, tidak berambut gerak aktif gerak aktif
ada luka bersih dan tidak ada dan tidak
dan bekas berwarna bekas luka ada bekas
jahitan. hitam, jahitan di luka jahitan
Kuku muka tidak daerah di daerah
bersih. pucat. tangan. kaki
3 Tn. N TTV Kulit Bentuk Bentuk dada Tidak Tidak
TD : 90/80 bersih, kepala simetris, tidak oedema, oedema,
mmHg berwarna simetris, terdapat masa. masih dapat masih dapat
RR : 18x/mnt putih, tidak berambut gerak aktif gerak aktif
ada luka bersih dan tidak ada dan tidak
dan bekas berwarna bekas luka ada bekas
jahitan. hitam, jahitan di luka jahitan
Kuku muka tidak daerah di daerah
bersih. pucat. tangan. kaki
4 An. L TTV Kulit Bentuk Bentuk dada Tidak Tidak
TD : 110/70 bersih, kepala simetris, tidak oedema, oedema,
mmHg berwarna simetris, terdapat masa. masih dapat masih dapat
RR : 17x/mnt putih, tidak berambut gerak aktif gerak aktif
ada luka bersih dan tidak ada dan tidak
dan bekas berwarna bekas luka ada bekas
jahitan. hitam, jahitan di luka jahitan
Kuku muka tidak daerah di daerah
bersih. pucat. tangan. kaki

FORMAT ANALISIS DATA KELUARGA / KOMUNITAS

Data Problem (S,O) Masalah
DS : Manajemen kesehatan keluarga
Tn.N mengatakan : tidak efektif
 ingin segera mengubah kebiasaan tidur larut
malam
 ikut kegiatan kampung seperti kerja
bakti,pengajian dan lain-lain
 sering mengkonsumsi kopi
 sering main game
 sudah lama merokok
DO :
 Klien kooperatif
 Klien konsentrasi saat diberikan pertanyaan
DS : Ketidakmampuan Koping
Tn. N mengatakan : Keluarga
 Tidak pernah menceritakan masalah yang
dihadapinya pada orang tua
 Lebih suka menceritakan masalahnya kepada
teman-temannya dibandingkan kepada orang tua
ataupun keluarga yang lain
 Lebih banyak menghabiskan waktu diluar rumah
bersama teman-teman dibandingkan dirumah
  Kebiasaan main game larut malam, sering
mengkonsumsi kopi dan rokok juga tidak
menjadi masalah bagi orang tua
DO :
 Bpk. S jarang di rumah karena bekerja sebagai
pedagang
 Jarang menyempatkan waktu berbicara kepada
anaknya

Daftar Diagnosis
1. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif (D.0115)
2. Ketidakmampuan koping keluarga (D.0093)

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH KELUARGA

1. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif
KRITERIA BOBOT NILAI PEMBENARAN
Sifat masalah : 1 2/3x1 = 2/3 Resiko terjadinya
Aktual (3) bahaya pada anak
Risiko (2) remaja dengan
Potensial (1) perilaku merokok
Kemungkinan masalah untuk 2 2/2x2 = 2 Pemberian penjelasan
diubah: yang tepat dapat
Mudah (2) membantu
Sebagian (1) menurunkan perilaku
Tidak dapat (0) merokok
Potensi masalah untuk dicegah: 1 3/3x1 = 1 Tn. S mengkonsumsi
Tinggi (3) rokok udah lama,
Cukup (2) upaya yang dilakukan
Rendah (1) belum ada sehingga
beresiko terhadap
masalah kesehatan
Menonjolnya masalah: 1 2/2x1 = 1 Keluarga merasakan
Segera (2) sebagai masalah dan
Tidak Segera (1) ingin segera untuk
Tidak dirasakan (0) mengatasinya
Jumlah: 4 2/3

2. Ketidakmampuan koping keluarga

KRITERIA BOBOT NILAI PEMBENARAN
Sifat masalah : 1 3/3x1 = 1 Timbul mekanisme
Aktual (3) koping negatife, baik
Risiko (2) pada orang tua,
Potensial (1) keluarga maupun
remaja karena
kurangnya kualitas
komunikasi antara
mereka
Kemungkinan masalah untuk 2 2/2x2 = 2 Pola komunikasi
diubah: antara remaja dan
Mudah (2) orang tua merupakan
Sebagian (1) suatu proses yang
Tidak dapat (0) harus dimulai dan
dijaga
keberlansungannya,
keluarga sudah
memberikan respon
positif dengan
bertanya cara
komunikasi yang baik
dengan remaja
Potensi masalah untuk dicegah: 1 3/3x1= 1 Keluarga sudah
Tinggi (3) mengetahui stressor
Cukup (2) dan cara
Rendah (1) mencegahnya
Menonjolnya masalah: 1 1/2x1 = 1/2 Keluarga
Segera (2) menganggap masalah
Tidak Segera (1) terjadi tetapi tidak
Tidak dirasakan (0) menjadikan masalah
ini prioritas utama
Jumlah: 4 1/2
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN (RENPRA) KELUARGA

Definisi diagnosis Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Kode Diagnosis Kode Outcome Kode Intervensi
Diagnosis
Pola penanganan D.0115 Manajemen Setelah dilakukan asuhan
masalah kesehatan kesehatan keluarga keperawatan dalam waktu 3x
dalam keluarga tidak tidak efektif kunjungan, Keluarga dapat
memuaskan untuk melaksanakan TUK 1
memulihkan kondisi (mengenal masalah kesehatan)
kesehatan anggota dengan luaran (outcome) dan
keluarga kriteria hasil sebagai berikut:
I.1238 Internvesi: Edukasi Kesehatan
L.1210 Outcome: Manajemen 3 1 Identifikasi faktor-faktor yang
7 kesehatan keluarga dapat meningkatkan dan
1.Kemampuan menjelaskan menurunkan motivasi bahaya
masalah kesehatan yang dialami merokok
anggota keluarga meningkat 2 Sediakan materi dan media
tentang bahaya merokok pada pendidikan kesehatan tentang
anak remaja bahaya merokok
3.Jelaskan faktor resiko yang

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3x
kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 2
(mengambil keputusan
kesehatan) dengan kriteria
luaran (outcome) dan kriteria
hasil sebagai berikut:
L.0907 Outcome: Ketahanan keluarga
4 1.Mencari dukungan emosional
dari anggota keluarga lain
meningkat terhadap anggota
keluarga dengan masalah
kesehatan bahaya merokok
dapat mempengaruhi kesehatan
terhadap bahaya merokok bagi
remaja
5. Ajarkan perilaku hidup sehat
terhadap anggota keluarga
6. Berikan kesempatan untuk
bertanya
I.0926 Internvesi: Dukungan
5 pengambilan keputusan
1.Fasilitasi pengambilan
keputusan secara kolaboratif
dengan anggota keluarga yang
lain terhadap anggota keluarga

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3x
kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 3 (merawat
kesehatan keluarga) dengan
luaran (outcome) dan kriteria
hasil sebagai berikut:
L.1210 Outcome: Perilaku kesehatan
5 1. Kemampuan melakukan
tindakan pencegahan masalah
kesehatan meningkat dengan
bahaya merokok
2 Kemampuan peningkatan
kesehatan meningkat dengan
bahaya merokok
3 pencapaian pengendalian
kesehatan meningkat dengan
bahaya merokok
dengan masalah kesehatan
bahaya merokok
I.1347 Internvesi: Dukungan keluarga
7 merencanakan perawatan
1. Identifikasi kebutuhan dan
harapan keluarga tentang
kesehatan anggota keluarga
dengan bahaya merokok
2.Identifikasi tindakan yang
dapat dilakukan keluarga
terhadap anggota keluarga
dengan bahaya merokok
 3.Ajarkan cara perawatan yang
bisa dilakukan keluarga terhadap
anggota keluarga dengan bahaya
merokok
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3x
kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 4
(memodifikasi lingkungan yang
sehat) dengan luaran (outcome)
dan kriteria hasil sebagai Internvesi:
berikut: 1………
2………
Outcome: Status kesehatan
L.1210
8 keluarga
1.Sumber perawatan kesehatan
meningkat dengan mental anak
remaja terhadap bahaya rokok

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan dalam waktu 3x
 kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 5
(memanfaatkan fasilitas
layanan kesehatan) dengan
luaran (outcome) dan kriteria
hasil sebagai berikut:

L.0907 Outcome: Ketahanan keluarga I.1243 Internvesi: Edukasi perilaku

4 1.Memanfaatkan tenaga
kesehatan untuk mendapatkan
informasi meningkat dengan
perilaku merokok
2.Memanfaatkan tenaga
kesehatan untuk mendapatkan
bantuan meningkat
5 upaya kesehatan
1. Jelaskan penanganan masalah
kesehatan terhadap anggota
keluarga dengan perilaku
merokok
2.Anjurkan menggunakan
fasilitas kesehatan
Perilaku orang terdekat D.0093
(anggota keluarga atau
orang berarti) yang
membatasi kemampuan
dirinya dank lien untuk
beradaptasi dengan
masalah kesehatan yang
dihadapi klien
Ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan
koping keluarga keperawatan dalam waktu 3x
kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 1
(mengenal masalah kesehatan)
dengan luaran (outcome) dan
kriteria hasil sebagai berikut:
L.1210 Outcome: Manajemen
7 kesehatan keluarga
1.Kemampuan menjelaskan
masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarga
meningkat
2.Aktivitas keluarga mengatasi
masalah kesehatan tepat
meningkat
I.1238 Internvesi: Bimbingan system
3 kesehatan
1 Identifikasi masalah kesehatan
individu, keluarga dan
masyarakat dalam anggota
keluarga
2.Bimbing untuk bertanggung
jawab mengindentifikasi dan
mengembangkan kemampuan
memecahkan masalah kesehatan
secara mandiri dalam anggota
keluarga
 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan dalam waktu 3x
kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 2
(mengambil keputusan
kesehatan) dengan kriteria
luaran (outcome) dan kriteria
hasil sebagai berikut:

L.0907 Outcome: Ketahanan keluarga I.0926 Internvesi: Dukungan

4 1.Mencari dukungan emosional
dari anggota keluarga lain
meningkat terhadap anggota
keluarga dengan masalah yang
dialami anggota keluarga
5 pengambilan keputusan
1.Fasilitasi pengambilan
keputusan secara kolaboratif
dengan anggota keluarga yang
lain terhadap anggota keluarga
yang mengalami masalah

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan dalam waktu 3x
kali kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 3 (merawat
kesehatan keluarga) dengan
 luaran (outcome) dan kriteria
hasil sebagai berikut:

Outcome: Fungsi keluarga

L.1311 1. Anggota keluarga saling
4 mendukung meningkat
terhadap masalah yang dialami
anggota keluarga
2.Anggota keluarga
menjalankan peran yang
diharapkan meningkat terhadap
anggota keluarga
I.1246 Internvesi: Penentuan tujuan
4 bersama
1. Identifikasi tujuan-tujuan yang
akan dicapai anggota keluarga
dalam menjalankan peran
sebagai anggota keluarga
2.Anjurkan mengembangkan
harapan realistis dalam peran
sebagai anggota keluarga

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan dalam waktu 3x
kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 4
(memodifikasi lingkungan yang
sehat) dengan luaran (outcome)
dan kriteria hasil sebagai
berikut:
 Internvesi:
L.1311 Outcome: Fungsi keluarga 1………
4 1.Lingkungan mendukung 2………
anggota keluarga
mengungkapkan perasaan
meningkat

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan dalam waktu 3x
kunjungan, Keluarga dapat
melaksanakan TUK 5
(memanfaatkan fasilitas
layanan kesehatan) dengan
luaran (outcome) dan kriteria
hasil sebagai berikut:
I.1243 Internvesi: Dukungan kopin
L.0907 Outcome: Ketahanan keluarga 5 keluarga
4 1.Memanfaatkan tenaga 1. Informasikan fasilitas
kesehatan untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang
informasi meningkat tersedia disekitar lingkungan
masyarakat
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN ASKEP KELUARGA
Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)
1. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan tentang
perilaku merokok
2. Menjelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
terhadap perilaku merokok bagi remaja
3. Mengajarkan perilaku hidup sehat terhadap anggota keluarga
4. Mengajarkan cara perawatan yang bisa dilakukan keluarga
terhadap anggota keluarga dengan perilaku merokok
5. Menjelaskan penanganan masalah kesehatan terhadap anggota
keluarga dengan perilaku merokok
6. Menganjurkan menggunakan fasilitas kesehatan
7. Memberikan kesempatan untuk bertanya
1. Membimbing untuk bertanggung jawab mengindentifikasi dan
mengembangkan kemampuan memecahkan masalah kesehatan
secara mandiri dalam anggota keluarga
2. Mengidentifikasi tujuan-tujuan yang akan dicapai anggota
keluarga dalam menjalankan peran sebagai anggota keluarga
3. Menganjurkan mengembangkan harapan realistis dalam peran
sebagai anggota keluarga
4. Menginformasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia
disekitar lingkungan masyarakat