KONSEP DASAR ASUHAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh
H. Arifin Umar, S.Kep,Ns,M.kep
 PENDAHULUAN
 Penderita gawat darurat
Penderita yang oleh suatu penyebab
(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan
anestesi) jika tidak segera ditolong akan
mengalami cacat, kehilangan organ
tubuh atau meninggal
 Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa
 Tindakan pada menit-menit pertama
menentukan hidup atau mati penderita
 Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
 Karakteristik Kondisi Kegawat-
Daruratan:

• Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi

• Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian,
diagnosis, dan tindakan
• Keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
• Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan
yang tinggi
• Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan
 Prinsip Umum AsKep Gadar
• Cepat dan tepat:
a. Triase,
b. Diagnose keperawatan,
c. Tindakan keperawatan,
d. Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup
dan stabilisasi
• Monitoring kondisi pasien setiap sesuai
kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)

• Alat kesehatan penyelamat hidup harus

selalu siap pakai dan sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat,
tepat dan mudah dimengerti
• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan
tepat digunakan.
• Tetap menjaga aspek etik dan legal
keperawatan
 Triase Lapangan (Bencana)
• Sangat dinamis, tergantung dari keadaan,
jumlah korban dan kemampuan penolong.
• Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik
dan mungkin jauh dari sempurna.
• Namun, tetap penting untuk menentukan
prioritas penanganan dan transportasi
(rujukan).
SISTEMATIKA DALAM PPGD
Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif

• TRIASE • Terapi definitif
•Survei primer dan resusitasi / rujukan

• RS. lain

• Kamar Operasi

• ICU
(Quick Dx. - Quick Rx.)

Survei sekunder
Stabilisasi
Cara pemilahan penderita berdasarkan :
 Kebutuhan terapi
 Sumber daya yang tersedia

Terapi didasarkan pada kebutuhan :

A: Airway
B : Breathing
C : Circulation
D: Disability
E : Exposure
 MUSIBAH MASSAL
Jumlah penderita
Masalah gawat darurat

Tidak melebihi Melebihi

kemampuan RS kemampuan RS

PRIORITAS PRIORITAS
Yang gawat darurat Kemungkinan survival
dan multi trauma yang terbesar
 Emergency A B C D E
Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas
1. + + + + 1
2. - - + - 3
3. + + + - 2
4. - - - - 4
5. Dst
 KATAGORI TRIASE
MERAH  darurat, mengancam jiwa
KUNING  gawat, tdk mengancam jiwa
HIJAU  tidak gawat, cedera ringan
HITAM  mati atau sangat parah dan
tidak ada harapan hidup.
 Triase di UGD

• Di UGD RS, triage

dapat dilakukan
dengan lebih baik dan
spesifik
• Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembangan
kondisi korban dari
tempat kejadian.
 Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

• Masalah A-B-C • Nyeri dada,

• Kesulitan bernafas, • Cedera multipel
• Cedera kepala berat, • Trauma dada/abdomen
terbuka,
• Cedera tulang • Kelainan persalinan,
belakang,
• Perdarahan tidak
• Syok, terkontrol
• Kejang
 Prioritas Kegawatan…
KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30
menit)

• Nyeri karena gangguan paru

• Luka bakar
• Penurunan kesadaran (GCS > 8)
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Muntah terus menerus
• Panas tinggi
 Prioritas Kegawatan…

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat

(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
• Meningal
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD

R. Tindak / Monitor
strasi Triase RS
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

R. Tunggu
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN
Pengkajian primer

A: Airway dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E: Exposure
 TUJUAN MENOLONG PENDERITA
DENGAN TRAUMA

Mencegah kematian
dan kecacatan

Kata Kunci : Waktu

Langkah 1

Selalu pakai alat proteksi diri

Sarung tangan
Kaca-mata
A (AIRWAY)

 Nilai Airway (assess)

 Bila ada kelainan  atasi
 Cara menilai Airway :  Sadar

Masih dapat berbicara  Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti
Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan
Snoring (mengorok)  Lidah
Stridor  Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway :  Tidak Sadar

Look, listen and feel

Obstruksi Jalan nafas

 Total
 Partial
Obstruksi Jalan nafas Total

Tidak mampu berteriak

Tidak ada udara yg dapat
masuk ke paru
Hanya memegangi leher
Pertolongan….
Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

 Mengeluh sesak (pasien sadar)

 Peningkatan frekuensi
pernafasan
 Retraksi dinding dada
 Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Cairan (gurgling)  fingger swab

 Lidah (snoring)

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

 Breathing

Nilai Breathing (assess)

Oksigenasi
Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
 Gejala gangguan
breathing

 Frekuensi pernafasan meningkat

 Sesak nafas
 Pucat (sianosis)
 Look - listen - feel
 Penanganan

1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
Mulut ke mulut
Mulut ke masker
Baging/ Bag Valve Mask
(BVM)
 Frekuensi ventilasi
tambahan

Dewasa  10 - 12 kali / menit

Anak  20 kali / menit
Bayi  20 kali / menit
 C (Circulation)

 Nilai Circulation (assess)

 Kompresi jantung luar
 Kontrol Perdarahan
 Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Frekuensi denyut jantung

Dewasa  60 - 80
Anak  60 - 140
Bayi  85 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100

41
 Tanda syok
1. Gelisah
2. Sering menguap
3. Frekuensi denyut nadi meningkat
4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba
5. Akral dingin
6. Kesadaran menurun
7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok

 Stop perdarahan
 Perbaikan volume
 evaluasi

Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi

• Akral hangat
• Nadi lebih besar
• Kesadaran membaik
• Pantau produksi urin
Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB
Anak : 1 cc / kg BB
Bayi : 2 cc / kg BB
 Disability
1. Tingkat kesadaran
A = Allert
V = Respon to voice
P = Respon to pain
u = unresponsive

2. Pupil / tanda lateralisasi lain

Ukuran pupil kanan dan kiri
Respon pupil terhadap cahaya
 Exposure

1. Buka pakaian penderita :

Pakaian basah  hipotermia
Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ?
2. Selimuti penderita :
Supaya tidak hipotermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan

urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual
maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya
ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT
DARURAT (Lanjutan...)

– Kelebihan volume cairan

– Kekurangan volume cairan
– Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan
– Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
– Kecemasan/panik
– Resiko Cedera
– Kerusakan mobilitas fisik
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :

– Airway : head tild chin lift, jaw trust,

Heimlich manuveur, suction, pasang OPA,
NPA
– Breathing : posisi semifowler, observasi
RR, irama, latihan nafas dalam, latihan
batuk, bagging, dll
– Circulation : BHD, monitor TTV, monitor
intake output, monitor tetesan infus,
menghentikan perdarahan dengan balut
tekan, dll
 Contoh Intervensi Keperawatan

• KOLABORASI :
– Airway : Pemasangan intubasi,
krikotirotomi
– Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll
– Circulation : pemberian terapi cairan,
pemasangan cateter, dll
EVALUASI

 Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan klien dapat
5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam
sesuai dengan kondisi
klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

•Perangkat asuhan pasien.

•Komunikasi
•Dokumen Legal
•Penelitian
•Statistik
•Pendidikan
•Audit
 Model Dokumentasi
keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan
secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep
• Grafik/flow sheet : untuk catatan yang
berulang-ulang ( TD, BB)
• Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya
chek list/komputerisasi
• Catatan pengobatan
• Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
• Laporan kegiatan spesifik
• Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).