Disusun Oleh :
I. Data Umum
A. Identitas Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn. i
2. Usia : 47 tahun
3. Pekerjaan KK : wiraswasta
4. Pendidikan KK : SLTP
5. Alamat : Kemantren rejo, RT:003/RW:005, Rejoso, Pas
6. Komposisi keluarga :
No Nama JK Hub.kel Umur Pen- Status Imunisasi
uarga Didikan BCG Polio DPT Hepatitis Campa Ket
dengan k
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Genogram :
Tipe keluarga Tn. I adalah keluarga inti (nuckear family) yang terdiri
8. Suku bangsa :
Jawa ( Indonesia )
9. Agama :
seperti:
ibunya karena An. S merasa paling dekat dengan ibunya. Bila ada
remaja mulai merasa tekanan yang cukup berat karena semakin tinggi
semua sehat. Apabila dalam keluarga Tn. I ada yang sakit,dengan segera
C. Data lingkungan
15. Karakteristik rumah
Memiliki sirkulasi udara yang baik, memiliki sistem sanitasi yang
yang baik, dan memiliki sistem penerangan ruang yang baik.
1
Keterangan
1 = Halaman Depan
2 2 = Ruang Tamu
3 = Kamar Tidur
3 4 = Mushollah
5 =Kamar Mandi
4 6 = Dapur
7 = Kamar Tidur
5 8 = Halaman Belakang
7
6
8
16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
Keluarga Tn. I tinggal di lingkungan yang berpenduduk padat,
mayoritas penduduknya bersuku Jawa dan Madura , tetangganya juga
banyak yang pedagang , petani , buruh , wiraswasta . Tetangganya
akrab dengan keluarga Tn. I dan saling tolong menolong bila
kesusahan.
D. Struktur keluarga
20. Struktur peran
Formal
Informal
Setiap anggota keluarga selalu memiliki peran sebagai pendorong bagi
yang lain
E. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan yang cukup, pakaian
untuk anak dan biaya untuk berobat.
BB 69 kg 56 kg 42 kg
Kulit Sawo matang, turgor Kuning langsat , turgor Kuning langsat , turgor
baik baik baik
Mulut & Bersih, tidak berbau, Bersih, tidak berbau, Bersih, tidak berbau,
tenggorokan gigi bersih, tidak ada gigi bersih, tidak ada gigibersih, tidak ada
nyeri telan nyeri telan nyeri telan
Dada Tidak ada wheezing Tidak ada wheezing Tidak ada wheezing
Perut Tidak kembung, tidak Tidak kembung, tidak Tidak kembung, tidak
nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan
Ekstremitas Tidak ada kelainan Tangan kiri dan kaki Tidak ada kelainan
bentuk kiri pegel-pegel kadang bentuk
tidak bisa berjalan,
lutut kanan dan kiri
kemeng, kaki terasa
dingin
H. Harapan keluarga
Harapan yang diinginkan keluarga Tn. I yaitu menginginkan agar anggota
keluarganya tidak ada yang sakit-sakitan dan keluarga berharap
kedatangan mahasiswa Akper Pasuruan dapat memberikan informasi
kesehatan sehingga anggota keluarga dapat memelihara kesehatan.