FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK)
Tn. H
2. Alamat dan telepon
Grati 081703765xxx
3. Pekerjaan KK
Perikanan
4. Pendidikan KK
Tamat SD
5. Komposisi keluarga
NO NAMA L UMUR POSISI PENDI PEKER IMUNISASI
/ TH/BLN DLM DIKAN JAAN BCG DPT POLIO CAMPAK
P KLG
1. Ny. K P 38 ISTRI SMP IBU RMH - - - -
TAHUN TANGGA

2. An. A L 20 ANAK D3 - - - -
TAHUN MAHASISWA
3.
Genogram :

? ?

Keterangan :
= laki-laki = menikah = klien

= perempuan = meninggal

= Garis Serumah ? = Tidak diketahui

 6. Tipe Keluarga :
Nuclear Family (Keluarga Inti) yang terdiri dari ayah, ibu dan anak-anak.

7. Suku bangsa :
Keluarga klien berasal dari suku Jawa atau Indonesia kebudayaan yang dianut
tidak bertentangan dengan masalah kesehatan, bahasa sehari-hari yang digunakan yaitu
bahasa Jawa.

8. Agama :
Tn. H beragama Islam serta anak, dan istri beragama yang sama.

9. Status social ekonomi keluarga

a. Jumlah pendapatan perbulan :
1.500.000 + 700.000 = 2.200.000
b. Sumber pendapatan perbulan :
Pendapatan Tn. H dari bekerja perikanan
Pendapatan Ny. K dari membuka toko
c. Jumlah pengeluaran perbulan :
Biaya makan : 350.000,00

Listrik dan PDAM : 150.000,00

Lain : 300.000,00+

800.000,00

10. Aktivitas rekreasi keluarga

Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton televisi
bersama dirumah, rekreasi di luar rumah kadang-kadang tidak pernah dilakukan.

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini : Keluarga dengan Anak Remaja dan Anak Dewasa
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tidak ada tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
13. Riwayat kesehatan keluarga inti
Tn. H sebagai Kepala Keluarga Tn. H jarang sekali sakit tidak mempunyai masalah
kesehatan yang serius, tidak ada masalah istirahat, makan maupun kebutuhan dasar yang
lain, tidak mempunyai keturunan hipertensi. Tidak merokok.
 ● Ny. K jarang sakit, mempunyai masalah dengan penyakit kolestrol,
tidak ada gangguan istirahat, makan, maupun kebuthan dasar yang
lainnya.
Hasil Pengkajian :
Hasil LAB : HDL : 50 mg/dL, LDL : 160 mg/dL, Trigliserida : 220 mg/dL.
Diagnosa Medis : Cholestrol
● Tn. H jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan. Imunisasi
sudah lengkap.
● An . A jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan. Imunisasi
sudah lengkap.
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
● Pihak Suami

Kakek M = Tidak ada Masalah

● Pihak Istri

Kakek S : Gastritis

Nenek H : Hipertensi

III. Data lingkungan

15. Karakteristik rumah
● Status Rumah : Layak Huni dengan Jumlah dan ratio kamar /
ruangan : 2 kamar tidur, 1 ruang keluarga, 1 dapur, 1 kamar mandi
dan 1 Gudang penyimpanan.
● Tipe Rumah : Permanen
● Luas Rumah/ : 8x4m
● Keadaan : Terawat, kokoh dan Layak Huni
● Kebersihan & pencahayaan :

Kebersihan rumah terjaga karena Ny. K sangat memperhatikan hal itu,

pencahayaan dirumah ini baik dan memadai.

16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

 ● Kebiasaan : Keluarga bapak H biasa bergaul dengan tetangganya.
● Aturan/kesepakatan : Tidak ada aturan atau kesepakatan pasti yang
berkaitan dengan kesehatan.
● Budaya : Budaya kumpul-kumpul menjadi kebiasaan keluarga bapak H,
khususnya ketika ada waktu senggang .
17. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga tidak pernah berpindah rumah dan menempati rumah pertama mereka
semenjak 15 tahun yang lalu. Transportasi yang digunakan untuk mencapai
puskesmas adalah sepeda motor.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dalam masyarakat
Perkumpulan dengan keluarga dilakukan ketika ada waktu luang, keperluan atau
acara keluarga.
Interaksi dengan masyarakat aktif dilakukan misalnya dengan tetap mengikuti
kegiatan di masyarakat seperti Posyandu, Siskamling dan Gotong royong.
19. System pendukung keluarga
Jumlah anggota keluarga yaitu 4 orang, ke puskesmas datang sendiri.
Keluarga memiliki sistem pendukung kesehatan seperti Jamkesmas ataupun
jaminan kesehatan yang lain.

IV. Struktur keluarga

20. Struktur peran
Suami berperan sesuai dengan peran utamanya yaitu keluar mencari nafkah,
melindungi anggota keluarga dan memberi rasa aman.

Istri tidak ikut bekerja diluar rumah dan hanya bertugas menjaga, merawat dan
mendidik anak anak dirumah.

21. Nilai atau norma keluarga

Orangtua mengajarkan anak- anak untuk mencuci tangan terlebih dahulu
sebelum mengkonsumsi makanan, namun orangtua tidak memberitahu anak untuk
tidak berbicara ketika makan.
Selain itu Nilai dan norma yang berlaku juga disesuaikan dengan nilai dalam
agama Islam.

22. Pola komunikasi keluarga

 Pola komunikasi keluarga yang digunakan adalah pola komunikasi terbuka,
tetapi pengambil keputusan adalah bapak ”H” yang berperan sebagai kepala keluarga
saat ini. Apabila ada masalah dalam keluarga ini biasaanya di didiskusikan bersama -
sama dengan istri dan anggota keluarga lain.
23. Struktur kekuatan keluarga
Kekuatan Keluarga : Pengambilan keputusan biasanya dirundingkan lebih
dahulu bersama anggota keluarga.

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan yang cukup.

25. Fungsi mendapatkan status social

Keluarga Ibu K mengatakan bahwa cara menanamkan hubungan interaksi
sosial pada anaknya dengan tetangga dan masyarakat yaitu dengan
membiarkan anaknya bermain dengan teman sebayanya di kampung
rumahnya serta selalu menyapa orang yang ditemuinya dengan sopan, hal itu
terbukti ketika perawat berkunjung ke rumah keluarga Ibu. K para tetangga
juga ikut menyambut dengan baik.
26. Fungsi pendidikan
Ibu K mengatakan tingkat pendidikan saya hanya sampai pada SMP,
sedangkan saya alhamdulillah bisa lulus sarjana. Saya berharap nantinya anak
saya bisa sampai melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi daripada orang
tuanya.
27. Fungsi sosialisasi
Orangtua mengajarkan kepada anak- anak untuk bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar seperti dengan membiarkan anak- anak bermain dengan teman
sebayanya dan anak tetangga lainnya serta megajarkan norma, budaya, disiplin dan
perilaku.

28. Fungsi pemenuhan kesehatan

 Pengetahuan Keluarga Tentang Penyakit dan Penanganannya
a. Mengenal Masalah
Saat dikaji Ibu K mengatakan bahwa sebelumnya saya mengetahui
bahwa saya terkena Kolestrol dan, keluaga ibu. K mengetahui
tentang Kolestrol dan bagaimana cara perawatan terhadap orang
yang terkena Kolestrol.
b. Mengambil Keputusan
Keluarga Bpk. H mengatakan pernah mengontrolkan Ibu K ke
Dokter Umum terdekat.
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga Bpk. H mengatakan mengetahui bagaimana cara
perawatan terhadap orang yang terkena Kolestrol.
d. Memelihara/Memodifikasi Lingkungan
Ny. K mengatakan ada jendela di masing – masing kamar
tidurnya. Keluarga Ny. K mengatakan cahaya matahari sampai
masuk kamar. Pada saat pengkajian Jendela ruang tamu dan lantai
bersih, ventilasi dikamar dan ruang tamu cukup, ruangan hanya
menggunakan penerangan listrik dan tampak terang. Barang barang
tersusun rapi dan bersih.
e. Menggunakan Fasilitas Kesehatan yang Ada
Keluarga sudah menggunakan fasilitas kesehatan yang ada yaitu
dokter atau pelayanan kesehatan lain seperti Puskesmas.
29. Fungsi religious
Ibu K mengatakan semua anggota keluarga beragama islam, saya
mengetahui banyak tentang agama dari keluarga dan masyarakat, saya jarang
mengikuti acara kegiatan keagamaan seperti mauludan, tahlilan, dan pengajian-
pegajian.
30. Fungsi rekreasi
Keluarga menggunakan fungsi rekreasi dengan berkumpul bersama
keluarga pada malam hari dan diisi dengan menonton Tv.

31. Fungsi reproduksi

 Keluarga Bapak H merupakan pasangan yang masih produktif, tetapi tidak
berencana mempunyai lebih dari 2 orang anak. Jenis kontrasepsi yg digunakan oleh
Ibu K adalah KB Suntik 3 bulanan.

24. Fungsi afeksi

Ibu K sangat menyayangi keluarga, saling menjaga antara anggota
keluarga satu dengan anggota keluarga yang lain. Ibu K Berusaha
mendidik anaknya agar selalu menghormati orang tua dan menyayangi
sesama anggota keluarga dan teman sebaya serta berusaha menanamkan
kedisiplinan pada anaknya.
VI. Stress dan koping keluarga
33. Stressor jangka pendek dan panjang
Ibu K mengatakan merasa khawatir dengan masalah penyakitnya ,
karena akhir – akhir ini kakinya sering kesemutan ketika makanan tidak dikontrol.
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Keluarga mengatakan apabila ada masalah yang dirasa berat maka
mereka akan memecahkannya secara bersama-sama dengan jalan musyawarah
keluarga sampai ketemu jalan pemecahannya dengan tidak saling memaksakan
dan menyakiti yang lain.
35. Strategi koping yang dugunakan
Jika ada masalah keluarga lebih suka berunding bersama atau
konsultasi dengan orang yang lebih tahu.
36. Strategi adaptasi disfungsional
Bila keluarga sedang mengalami masalah kesehatan mereka cenderung
megesampingkan sebelum masalah tersebut parah
 VII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga
Pemeriksaan Tn. H Ny. K An. A
fisik

Tekanan darah 120/80 100/80 110/80

Nadi 84x/mnt 82x/mnt 84x/mnt

Suhu 36,5ºC 36ºC 36,5ºC

RR 22x/mnt 24x/mnt 22x/mnt

BB 65 Kg 50 Kg
70 Kg

Kepala Mesochepal.
Mesochepal.

Rambut
Mesochepal. Hitam bersih.

Kulit
Hitam bersih.

Mata Hitam bersih. Kuning langsat,

turgor baik.
Kuning langsat,
turgor baik.
Simetris,
Sawo matang,
konjungtiva tidak
Hidung turgor baik.
anemis, dan sklera
Simetris, konjungtiva
tidak ikterik,
tidak anemis, dn
penglihatan baik.
sklera tidak ikterik,
Simetris,
Mulut dan penglihatan baik.
konjungtiva tidak
tenggorokan anemis, dan sklera
tidak ikterik,
penglihatan baik. Bersih dan fungsi
penghidu baik.

Telinga Bersih dan fungsi

Bersih dan fungsi penghidu baik.

penghidu baik. Bersih, tidak
Leher berbau, gigi bersih,
dan tidak ada nyeri
telan.
Bersih, tidak Bersih, tidak berbau,
berbau, gigi bersih, gigi bersih,
Dada dan tidak ada nyeri perikoronitis, tidak
telan. ada nyeri telan.
Perut
Simetris,
pendengaran baik,
tidak menggunakan
alat bantu. Simetris,
pendengaran baik,
Ekstremitas Simetris, tidak menggunakan
pendengaran baik, alat bantu.
tidak menggunakan
alat bantu.
Tidak ada
pembesaran
kelenjar tiroid.

Tidak ada Tidak ada

pembesaran pembesaran kelenjar
kelenjar tiroid. tiroid.
Tidak ada
wheezing .

Tidak ada Tidak ada wheezing .

wheezing .
Tidak kembung,
tidak ada nyeri
tekan.

Tidak kembung,
tidak ada nyeri Tidak kembung,
tekan. tidak ada nyeri
Tangan dan kaki tekan.
pegel-pegel kadang
tidak bisa dibuat
jalan terlalu lama,
dan lutut kanan kiri
Tidak ada
terasa kemeng. Tidak ada kelainaan
kelainaan bentuk.
bentuk.
VIII. Harapan keluarga
Keluarga berharap melalui perawatan dan Pendidikan kesehatan yang dilakukan
selama asuhan keperawatan keluarga, penyakit Kolestrol ibu K dapat terkontrol dengan
baik.

IX. Analisa Data

N Data Diagnosa Keperawatn
o
1 Data Subjektif : ( D. 0077 ) Nyeri Akut b/d
● Ny. K mengatakan nyeri punggung kaki Ketidakmampuan keluarga
dan tangan kanan jika berjalan lama. menggunakan sumber-sumber
● Ny. K mengatakan kadang sering pusing. kesehatan.
● Ny. K mengatakan suka dengan makanan
berlemak seperti jeroan daging sapi.
● Ny. K sudah tau kalau menderita penyakit
kolestrol 1 tahun ini, dan kambuh dalam 1
bulan terakhir.
● Ny. K mengatakan sudah lama tidak
mengecek ke pusat pelayanan kesehatan.

Data Objektif :
● Tanda-tanda vital
- Kesadaran Composmentis
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36 0C
Ny. K tampak gelisah saat nyeri nya timbul
Skala Nyeri : 5
Hasil LAB :
- HDL : 50 mg/dL
- LDL : 160 mg/dL
- Trigliserida : 220 mg/dL.