FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU
A. Identitas klien:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga

Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : _________________________ Ada Masalah

Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

No. Telp _________________________ Ada Konflik

B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini
________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________
F.Tipe Keluarga : H. Spiritual:
Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
G. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya /Tdk

1 2 3 4 5 I. Psikososial:

Pola Makan Keadaan emosi pada saat ini:

Pola Minum • Marah Ya / Tidak

• Sedih Ya / Tidak
Istirahat • Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK • Putus asa Ya / Tidak
• Stres Ya / Tidak
Pola BAB Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak

Pola Kebersihan diri Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak

Olahraga Konflik dengan keluarga Ya / Tidak

Penurunan harga diri Ya / Tidak

J. Perilaku Tidak sehat: Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

Merokok Ya / Tidak K. Faktor resiko masalah kesehatan:

Minum kopi Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak

Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak

Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak

dan zat adiktif Obesitas Ya / Tidak

Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk Status gizi kurang Ya / Tidak

Sarana Kesehatan Yang digunakan:

__________________________________
Keluhan utama yang dirasakan:
________________________________
L. PEMERIKSAAN FISIK SEMUA ANGGOTA KELUARGA

Tanda vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan

1 2 3 4 5
Laboratorium
TD
GDP/2JPP/acak
Nadi
Asam Urat
RR
Cholesterol
BB dan TB
Hb
Suhu
Mukosa mulut

Kapiler refil
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
time lebih 2
Status mental: detik

Bingung Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan
Cemas
Stridor
Disorientasi
Wheezing
Depresi
Ronchi
Menarik diri
Akumulasi
Lokasi sputum

Tipe Sistem 1 2 3 4 5
perkemihan:
Durasi
Disuria
Intensitas
Hematuria
Sistem
1 2 3 4 5
integumen: Frekuensi

Cianosis Retensi

Akral Dingin Inkontinensia

Diaporesis Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Jaundice
Tonus otot
Luka
kurang
Paralisis Anestesi daerah
perifer
Hemiparesis
Riwayat 1 2 3 4 5
ROM kurang pengobatan

Gangg.Keseimb Alergi Obat

Jenis obat yang

dikonsumsi
Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:

Intake cairan
kurang

Mual/muntah

Nyeri perut

Muntah darah

Flatus

Distensi
abdomen

Colostomy

Diare

Konstipasi

Bising usus

Terpasang
Sonde

Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:

Nyeri kepala

Pusing

Tremor

Reflek pupil
anisokor

Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. GEENOGRAM ( 3 GENERASI)

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

.....................................................................
.............................................
.....................................................................
.............................................
.....................................................................
.............................................
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*...........................................
................................................
.....................................................................
...............................................
.....................................................................
...............................................
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
.....................................................................
.........................
.....................................................................
.............................................
tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan
diri:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................

Keperawatan Keluarga 6
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Melakukan pembuangan sampah pada

..................................................................... tempatnya :
............................................. Ya/ Tidak*
........................................................................
 Saluran Buang Limbah : ...........................................
Baik  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
/Cukup/Kurang*.......................................... :
...................................... Ya/ Tidak*
........................................................................
..................................................................... ..........................................
............................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak*
Sehat/Tidak ........................................................................
Sehat*.......................................................... ...........................................
..........................

.....................................................................  Menggunakan jamban sehat :

............................................. Ya/ Tidak*
 Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................................
Ya/Tidak* ..........................................
………………….........................................
.....................................
 Memberantas jentik di rumah sekali
.....................................................................
seminggu :
............................................. Ya/ Tidak*
 Tempat Sampah: ........................................................................
..........................................
Ya/Tidak*……………………....................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
........................................................ Tidak* ........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : Tidak* .....................................................
Ya/Tidak*……………….........................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
................................... Tidak*
............................................................
5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif :

Keperawatan Keluarga 7
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan
yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan
.............................................................................................................................................................
....................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan
.............................................................................................................................................................
.....................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...............................................................................................................................................
....................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran -
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
- Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keperawatan Keluarga 8
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
.....  Hematuri 
GCS : Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria 
TD : mm/Hg
Disuria  Irama ireguler
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia 
P : x/ menit  Wheezing
Retensi
0 purpura/ hematom/  Nyeri saat BAK
S : C  Ronki
 KemampuanBAK :
petekie/ hematemesis/ .................................
N : x/ menit Mandiri/
...
melena/ epistaksis*
 Takikardia Bantu
 Otot bantu napas
 Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung*
 Bradikardia ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu:
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu nafas
Tidak/Ya*……… 
pucat/ Bibir pucat/ ................
 Menggigil Gunakan Obat
Akral pucat* :Tidak/Ya*...  Dispnea

 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB  Sesak

:Mandiri/
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
Bantu
berkurang/ bibir kering * sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Alat bantu:
 Pusing  Kesemutan Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Tremor Jenis  Paralisis
 Bau Nafas ……......…......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu frekwensi
 Kekuatan otot .............................
 Distensi Abdomen ....….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa  Mampu

Keperawatan Keluarga 9
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Bising Usus:  Postur tidak normal  Mampu  Terganggu

................................ .................  Terganggu

 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ Kulit

terbatas/ kelemahan/
 Diare .......x/hr kelumpuhan (kanan /  Jaringan parut  Memar  Laserasi
kiri)*
 Hemoroid, grade  Ulserasi  Pus ………
.....................  RPS Bawah
:bebas/terbatas/ kelemahan/  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
 Teraba Masa kelumpuhan (kanan / kiri)*
abdomen .........  Krustae

 Stomatitis  Warna  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......

............  Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Perubahan warna…….
 Riwayat obat sebagian/tergantung*
pencahar .........  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu
Tidur dan Istirahat
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*
Diet Khusus:  Susah tidur
Tidak/Ya*................  Alat Bantu :
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*..............  Waktu tidur
minum : ……………………………………………
 Nyeri :
Mandiri/ Bantu
Tidak/Ya*.......................  Bantuan obat,
sebagian/ …………………………………………..…
Tergantung*
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Keluarga :  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
Baik/ tehambat*
asa Depresi
......................  Kulit kotor
 Rendah diri   Perineal/genital kotor
sebagian/tergantung
 Berkomunikasi : *
Menarik diri
Lancar/ terhambat*  Hidung kotor
 Agresif  Berpakaian :
...............
Perilaku kekerasan  Kuku kotor Mandiri/ Bantu
 Kegiatan sosial sehari-
 Respon pasca  Telinga kotor
hari : sebagian/tergantung
trauma .....
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala *
bagian kotor
……………………………  Menyisir Rambut
tubuh yang rusak
………. : Mandiri/

Keperawatan Keluarga 10
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

Keperawatan Keluarga 11
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

SKALA PRIORITAS

I. Masalah Keperawatan : ............................................................................................

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

Sifat Masalah
1

Kemungkinan masalah dapat di ubah

2

Potensial masalah untuk di cegah

3

Menonjolnya masalah
4

JUMLAH SKORE

Keperawatan Keluarga 12
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 13
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa TTD

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Keperawatan Keluarga 14
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Keluarga 15
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawatan Keluarga 16