RSU KASIH IBU SABA, GIANYAR RM.5.

33/ASS/RSUKI/2019 REV 1

No RM :
ASESMEN AWAL
Nama :
KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Tgl Lahir :

PASIEN GERIATRI
Hari / Tanggal : Jam :
Informasi didapat  Auto – anamnesa  Hetero – anamnesa
dari Nama: Hubungan:
Cara Masuk  Jalan Sendiri  Kursi Roda  Tempat tidur dorong  Jalan dengan bantuan
Asal Masuk  Dengan Rujukan  Tanpa Rujukan
Pengkajian Psikis :  Takut  Tegang  Sedih  Marah  Biasa saja  Lain-lain
psiko-sosial dan Tinggal bersama :  Suami / istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  Lain-lain
spiritual Kondisi lingkungan di rumah :
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah :  Keluarga  Orang lain
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah :  Mandi  Bab/ bak  Makan
 Berjalan / ambulansi  Perawatan luka  Pemberian obat
Merokok :  Tidak  Ya Sigaret / Pipa / Kretek Jumlah / hari :
Minum alkohol :  Tidak  Ya Jenis : Jumlah / hari :
Obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) :  Tidak  Ya Nama Obat :
Penyakit keluarga :  Diabetes  Cancer  Hipertensi  Jantung  Tidak ada
 Lain-lain, sebutkan
Agama/kepercayaan : ................................................. Perlu Pastoral Care :  ya  Tidak
Pengkajian Pekerjaan :  Wiraswasta  Swasta  Pegawai negeri  Pensiun
ekonomi  IRT  Tidak bekerja  Lain-lain
Riwayat alergi Alergi obat :  Tidak  Ya, Nama obat :
Reaksi utama yang timbul :
Alergi makanan/minuman :  Tidak  Ya, Nama makanan/minuman :
Reaksi utama yang timbul :
Transfusi Darah :  Tidak pernah  Pernah Reaksi alergi ?  Tidak  Ya
Jika ya, reaksi yang timbul :

Risiko Nutrisional BB Seharusnya : kg BB Sekarang : kg TB : cm

MALNUTRISI SCREENING TOOLS (MST)
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir – akhir ini tanpa direncanakan?
Bila
Tidak 0
Tidak yakin 2
Ya
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah nafsu makan anda berkurang ?

Tidak 0
Ya 1

Total Skor

Nilai MST :
Resiko Rendah MST = 0 – 1
Resiko Sedang MST = 2 – 3
Resiko Tinggi MST = 4 – 5
pasien beresiko tinggi ( MST 4 – 5 ) dengan penyakit DM, batu ginjal, jantung, kanker, stroke, hati,
HIV, TB, gangguan saluran cerna, geriatric, dan pediatric dirujuk ke Ahli Gizi

1
Pengkajian Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Akademik  Sarjana
Kebutuhan edukasi  Lain-lainnya :
Bicara :  Normal  gangguan bicara, kapan : ……………..
Bahasa sehari-hari :  Indonesia, aktif / pasif  Daerah, sebutkan :
 Inggris, aktif / pasif  Lain-lain, sebutkan :
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa …………………..
Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Hambatan belajar :  Bahasa  Cemas  Menulis  Lain-lain ………………
Cara belajar yang disukai :  Audio – Visual / gambar  Diskusi  Lain-lain ………..
Potensial kebutuhan edukasi :  Proses penyakit  Pengobatan / Tindakan
 Terapi / Obat  Nutrisi  Lain-lain, jelaskan : ……………………..
Kebutuhan BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX
fungsional
NO FUNGSI SKOR URAIAN
□0 Tak terkendali/tidak teratur (perlu pencahar)
Mengendalikan rangsang
1 □1 Kadang-kadang tak terkendali
defikasi (BAB)
□2 Mandiri
□0 Tak terkendali/pakai kateter
Mengendalikan rangsang
2 □1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x 24 jam)
berkemih (BAK)
□2 Mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, □0 Butuh pertolongan orang lain
3
sisir rambut, sikat gigi) □1 mandiri
□0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan jamban, masuk
□1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan,
dan keluar (melepaskan,
4 tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang
memakai celana,
lain
membersihkan, menyiram)
□2 Mandiri
□0 Tidak mampu
□1 Perlu ditolong orang lain untuk memotong
5 Makan
makanan
□2 Mandiri
□0 Tidak mampu
Berubah sikap dari berbaring □1 Perlu banyak bantuan > 2 orang
6
ke duduk □2 Bantuan 2 orang atau kurang
□3 mandiri
□0 Tidak mampu
□1 Bisa pindah (jalan) dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
□2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
□3 Mandiri
□0 Tergantung orang lain
8 Memakai baju □1 Bisa mengerjakan sebagian
□2 Mandiri
□0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga □1 Butuh pertolongan
□2 Mandiri
□0 Tergantung orang lain
10 Mandi
□1 mandiri
Total skor □
Ket : Skor 20 : Mandiri; Skor 9 – 19 : Ketergantungan ringan
Skor 5 – 8 : Ketergantungan berat Skor 0 – 4 : Ketergantungan Total
Skrining nyeri
Skala Nyeri Keterangan
0 Tidak Nyeri
1 Dapat ditoleransi ( aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi ( beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri )

1. Frekwensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus - menerus

2. Lama nyeri :
3. Menjalar :  Tidak  Ya, ke ………

2
4. Kualitas nyeri :  Nyeri timbul  Nyeri tajam  Panas/terbakar
5. Faktor – faktor pemicu/yang memperberat`:
Faktor – faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

Pengkajian risiko cedera akibat pasien jatuh “Get Up and Go”

a. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?  Ya  Tidak

b. Apakah menggunakan alat bantu? (Alat bantu jalan, tongkat, dll)  Ya  Tidak
c. Apakah ada kesulitan berjalan?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban “ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah ini:
 Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 Edukasi pencegahan pasien risiko jatuh
 Pasang tanda risiko jatuh pada bed pasien

Masalah Keperawatan
 Penurunan kesadaran
 Kejang
 Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
 Sesak
 Nyeri
 Gangguan hemodinamik
 Gangguan intergritas kulit
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Peningkatan suhu tubuh


Rencana Asuhan Evaluasi Jam
□
□
□
□
□
□
□
Tindakan Keperawatan
Nama Perawat
Jam Tindakan Jenis Tindakan
& Tanda-tangan

Nama dan tanda tangan Perawat Nama dan tanda tangan Perawat Supervisor Nama dan Tanda tangan DPJP

-------------------------------- ------------------------------- -------------------------------