RS BHAYANGKARA AMBON RM.15/ASS.

RJ /2021
Nama :
PENILAIAN AWAL
MEDIS & KEPERAWATAN RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P
ILMU KESEHATAN MATA
No RM :
I .DATA AWAL ( Diisi oleh perawat)
Tanggal:……………….. Jam:………..
Rujukan Ya dari  RS .......................................... Puskesmas ...........................................
 Dr. .........................................  Lainnya .................................................
Dx Rujukan ......................................................
Tidak  Datang Sendiri  Diantar..........................................................

Sumber data : Pasien Keluarga Teman Lainnya:………………………

A. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : ...........................................................................................................................................................................................

b. Riwayat Penyakit Dahulu :  tidak  ya, jelaskan : .............................................................

c. Riwayat Operasi :  tidak  ya , jelaskan : .............................................................
d. Riwayat Penyakit keluarga :  tidak  ya , jelaskan : .............................................................
e. Riwayat Alergi :  tidak  ya, jelaskan : .............................................................
B. TANDA VITAL

Tekanan darah:………….mm/Hg Nadi:……….. Respirasi:…….. Suhu:…….ºC

Keadaan Umum: Baik Sedang Lemah Jelek GCS: E......V.......M.......
PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya: Skala NRS/WBS/VAS:____________ lokasi: _____________
Jenis:  akut, kronis
Frekwensi nyeri :  jarang  hilang timbul  terus menerus
Lama nyeri : ...............................................
Menjalar :  tidak  Ya, ke..............................................................
Kualitas nyeri :  nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : …………………………………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ………………………………………………………………
C. KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ………………………………
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ………………………………………………………………
Gangguan tidur : tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  tidak ada ada
D. SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status pernikahan Single Menikah  bercerai  janda/duda

Anak Tidak ada ada, jumlah anak: …..…
Pendidikan terakhir SD SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya
Warganegara WNI WNA,
Pekerjaan PNS  Swasta TNI/Polri  Tidak bekerja
Pembiayaan kesehatan  biaya sendiri asuransi perusahaan
Tinggal bersama Suami/istri  Anak orangtua Sendiri Lainnya
Nama:……………………............................... No telepon:…………………………
Kebiasaan  Merokok Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………………
Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik Kong Hu cu lain-lain

1
Perlu Rohanian  ya  Tidak, Jelaskan
RS BHAYANGKARA AMBON RM.15/ASS.RJ /2021
E. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihat pada form komunikasi dan edukasi

F. SKRINING NUTRISI
Berat Badan (BB) biasanya : ……..kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
Berat Badan (BB) sekarang :……kg Tinggi Badan :……cm □ Tidak 0
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini □ Ya 1
tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Total Skor
□Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Catatan :
□ 1 – 5 kg 1 Nilai MST : □Risiko Rendah (MST = 0 – 1 ) □Risiko Sedang (MST
□ 6 – 10 kg 2 = 2-3) □Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3
□> 15 kg 4 * Bila pasen beresiko tinggi ( MST 4-5) dengan penyakit DM, ginjal, batu
□Tidak yakin 2 ginjaljantung, kanker, stroke, hati, HIV,TB, gangguan saluran cerna,
geriatri dan pediatrik di rujuk ke poli gizi

G. STATUS FUNGSIONAL
SKOR
NO FUNGSI SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen / tidak teratur Kadang Inkontinen (1xseminggu) Kontinen
(perlu enema) teratur
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai kateter Kadang inkontinen (max Mandiri
dan tidak terkontrol 1x24jam)
03 Membersihkan diri( lap muka, Butuh pertolongan orang Mandiri
sisir rambut, sikat gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi ke dalam Tergantung pertolongan Perlu pertolongan pada
dari WC (melepas, memakai orang lain beberapa aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong makanan
06 Berpindah tempat dari tidur ke Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa Bantuan Mandiri
duduk duduk (2 orang) 1 orang
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri
1 orang
08 Berpakaian (memakai baju) Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misal Mandiri
mengancing baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri
KETERANGAN : Ketergantungan Total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8) Ketergantungan Sedang (9-11)
TOTAL :
Ketergantungan Ringan (12-19) Mandiri (20)
H. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
JmL Jml
Item Penilaian Item Penilaian Item Penilaian Jml Skor
Skor Skor
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 tahun 0 a. Tidak pernah 0 a. Mandiri 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 b. Jatuh < 1 tahun 1 b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Lebih dari 80 tahun 2 c. Jatuh < 1 bulan 2 c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3 d. Dibantu sebagian 3
sekarang e. Dibantu penuh 4
DEFISIT SENSORIS KOGNISI POLA BAB/BAK
a. Kacamata bukan bifokal 0 a. Orientasi baik 0 a. Teratur 0
b. Kacamata bifokal 1 b. Kesulitan mengerti perintah 2 b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Gangguan pendengaran 1 c. Gangguan memori 2 c. Nokturia 2
d. Kacamata multifokal 2 d. Kebingungan 3 d. Urgensi/frekuensi 3
e. Katarak/glaukoma 2 e. Disorientasi 3
f. Hampir tidak melihat/ buta 3

AKTIVITAS PENGOBATAN KOMORBIDITAS

a. Mandiri 0 a. > 4 jenis
b. ADL dibantu sebagian 2 b. Antihipertensi/
c. ADL dibantu penuh 3 hipoglikemik /Antidepresan
c. Sedatif/Psikotropika/
Narkotika
d. Infus epidural/spinal
TOTAL KESELURUHAN SKOR
1 a. Diabetes/Penyakit 2
2 Jantung/Stroke/ISK 2
b. Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 3
2 c. Pasca Bedah 0 – 24 jam
2
KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH:_________________________________
( ) rendah 0-7 ( ) tinggi 8-13 ( ) SangatTinggi ≥ 14

2
RS BHAYANGKARA AMBON RM.15/ASS.RJ /2021
Nama :
PENILAIAN AWAL
MEDIS & KEPERAWATAN Tgl.Lahir : L/P
ILMU KESEHATAN MATA RAWAT JALAN
No RM :
I. PENAPISAN KULIT
( SKALA NORTON )
Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Ggn perkemihan
Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4
Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan batuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3
Jelek 2 Bingung 2 Menggunkan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekwensi urin 2
sangatjelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1
Nilai( )Resiko sangat tinggi < 10 ( ) Resiko Tinggi (10 -14 ) ( ) Resiko sedang (15 – 18) ( ) Resiko rendah (> 18)
II. DATA MEDIS (Diisi oleh dokter)
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3.Riwayat Pengobatan:
Nama Obat Dosis Lamanya
1. ................................................................. ....................... ...............................
2. ................................................................. ....................... ...............................
3. ................................................................. ....................... ...............................
4. ................................................................. ....................... ...............................
Riwayat penyakit
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Dialysis Asma Kejang Liver
Cancer TBC Glaukoma STD Perdarahan Lainnya…………………………….
Riwayat operasi : Tidak Ya, jenis &kapan ……………………
Riwayat Tranfusi : Tidak Ya Reaksi Transfusi : Tidak Ya, reaksi yang timbul…………

Riwayat penyakit dalam keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: .........................................................
Kesadaran:  Compos Mentis  Apatis  Soporo Coma  Coma  Sulit dinilai
GCS: E.........M.......V....... Tindakan Resusitasi :  Ya  Tidak
2. Pemeriksaan Umum:
Mata: ..........................................................................................................................................
THT : .....................................................................................................................................................................................
Leher:.............................................................................................................
Thoraks:
- Cor:  S1,S2..............................reguler/Ireguler  Mur-mur.....................  Besar:.......................................
- Pulmo:  Suara nafas..................................................  Ronchi.............................  Wheezing..............................
Abdomen:  Hepar...........................................................  Lien................................................................
Extremitas:  Hangat/Dingin............................................  Odema.............................................................

3
RS BHAYANGKARA AMBON RM.14/ASS.RJ /2021
3. Pemeriksaan Neurologik :
Kranium (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Transiluminasi, dll)

Korpus Vertebra (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Mobilitas, dll)

Tanda-tanda perangsangan selaput otak:

□ Kaku kuduk............................. □ Tanda Kernig.......................... □ Tanda leher Brudzinski.......................
□ Tanda kaki Brudzinski............ □ Lain-lain :.............................................................

Saraf Otak (I – XII)

Nervus I Kanan Kiri Nervus II Kanan Kiri
Subjektif Visus :
Objektif Kampus :
Fundus :
Lainnya :
Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Nervus V Kanan Kiri
Kedudukan bola mata : Motorik :
Pergerakan bola mata : Sensibilitas :
Nistagmus : Refleks kornea :
Celah mata : Refleks maseter :
Ptosis : Trismus :
Pupil : Nyeri tekan :
Refleks cahaya langsung :
Refleks cahaya konsensuil :
Refleks cahaya konvergensi : Nervus VIII Kanan Kiri
Refleks pupil Marcus-Gunn : Mendengan suara
Tes Wartenberg : bisik/gesekan jari:
Tesgarputala :
Rinne :
Weber :
Schwabach :
Bing :
Tinitus :
Nervus VII Kanan Kiri Keseimbangan :
Otot wajahsaat istirahat :
Mengerutkan dahi:
Menutup mata:
Meringis :
Mencucur :
Gerakan involunter :
Indera pengecap :
Sekresi air mata:
Hiperakusis:
Tanda Chvostek:
Nervus IX, X, XI, XII Kanan Kiri
Langit-langitlunak :
Menelan :
Disartri :
Disfoni :
Reflex muntah :
Motorik (tenaga, tonus, koordinasi, gerakan involunter, langkah dan gaya jalan):
Kanan Kiri Kanan Kiri
Tenaga : Koordinasi :
Past pointing :
Dismetri :
Tonus : Fenomena lajak :
Gerak involunter:
Tropik : Langkah dan gaya jalan:
Refleks (fisiologik, patologik):
Kanan Kiri Kanan Kiri
R. Fisiologis: R. Statokinetik:
Biseps : Leri :
Triseps: Grewel :
Radius : Mayer :

4
 Ulna :
RS BHAYANGKARA AMBON RM.14/ASS.RJ /2021
Nama :
PENILAIAN AWAL
MEDIS & KEPERAWATAN Tgl.Lahir: L/P
PENYAKIT SARAF RAWAT JALAN
No RM :
R. Lutut : R. Patologis :
R. Achiles : Hoffmann-Tromner :
Plantar : Babinski dan varian :
Dinding perut :Lainnya : Rossolimo/ Mendel-Bechtrew :

Sensorik (permukaan, dalam):

Kanan Kiri Kanan Kiri
Sensorik primer: Sensorik sekunder:
Nyeri : Barognosis :
Raba : Stereognosis :
Suhu : Grafestesia :
Propioseptik : Topognosis:
Vibrasi : Diskriminasi 2 titik :
Parestesia :
Fungsi luhur (kesadaran, reaksi emosi, fungsi intelek, proses berpikir, fungsi psikomotorik, fungsi psikosensorik, fungsi bicara dan bahasa):

Tanda-tanda kemunduran mental (refleks memegang, refleks menetek, refleks snout, refleks glabela, refleks palmomental, refleks
korneomandibuler, dll.)

Nyeri tekan saraf:

Tanda lasegue:

Lain-lain:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS (ICD X)

RENCANA KERJA DOKTER ( CARE OF PLAN)

NO DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET (kondisi yang diharapkan dan waktu)

5
RS BHAYANGKARA AMBON RM.14/ASS.RJ /2021
INSTRUKSI

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
¨ Hambatan Mobilitas Fisik 1. Latih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan
berhubungan Gangguan dan daya tahan otot
neuromuscular 2. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang
¨ Nyeri akut b/d kondisi fisik ditoleransi oleh pasien
¨ Hipertermia b/dk kekurangan 3. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, lamanya nyeri
cairan, proses infeksi, gangguan berlangsung, faktor yang dapat memperburuk atau meredakan
termoregulasi nyeri
¨ Kurang pengetahuan tentang 4. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan
penyakit, rencana tindakan, dan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien
pengobatan b/d kurang 5. Observasi tanda-tanda vital
terpajannya informasi 6. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :Relaksasi napas dalam/
¨ Ansietas b/d krisis situasi, otot progresif, Distraksi, Kompres hangat/ dingin, Terapi music,
kebutuhan yang tidak terpenuhi Massage punggung
¨ Kesiapan meningkatkan status 7. Anjurkan untuk memberi kompres dengan air biasa, coldpact
kesehatan jangan gunakan alkohol
¨ Risiko/Gangguan integritas kulit 8. Anjurkan untuk memberi pasien pakaian yang tipis dan menyerap
¨ Ketidakefektifan pemeliharaan keringat
kesehatan b/d hambatan kognitif 9. Anjurkan pasien minum air putih (jangan air es)
¨ Konstipasi b/d kelemahan otot -+2000cc/24 jam
abdomen, psikologis 10. Identifikasi level cemas pada pasien
¨ Risiko Ketidakstabilan kadar 11. Berikan pengetahuan yang adekuat tentang penyakit yang diderita
Glukosa Darah b/d Kurang untuk mengurangi cemas
pengetahuan tentang menejemen 9. Jelaskan semua posedur, termasuk beberapa pengalaman
diabetes, Asupan diet, sebelum prosedur
Pemantauan glukosa darah tidak 10. Dekati pasien untuk memberikan rasa aman dan mengurangi rasa
adekuat takut
¨ ........................................................ 11. Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
...................................... 12. Kaji integritas kulit klien
¨ ........................................................ 13. Kurangi perdarahan luka
...................................... 14. Monitor kelembaban kulit, sirkulasi
15. Monitor kadar elektrolit tubuh
16. Berikan latihan ambulasi, keseimbangan, mobilisasi sendi, kontrol
otot, peregangan dan stimulasi kutaneus
17. Edukasi pasien tentang Identifikasi tanda hipoglikemiadan hiper
glikemia
18. Kolaborasi pemberian insulin
19. Kaji dan dokumentasikan warna dan konsistensi feces, frekuensi,
warna dan konsistensi feces setiap kali BAB, keluarnya flatus,
adanya impaksi, tidak adanya bising usus dan distensi abdomen
pada keempat kuadran
20. Identifikasi faktor (misalnya tirah baring, dan diet) yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi
21. Anjurkan pasien tentang diet, latihan, dan kebutuhan cairan yang
berhubungan dengan konstipasi.
22. .........................................................................................................
DISPOSISI:
¨ Boleh pulang, Jam Keluar: ................ Wit Tanggal : .................................
¨ Kontrol Poliklinik ¨ Ya, ................................. Tanggal : ................................. ¨Tidak
¨ Dirawat di ruang: ¨ Intensif ¨ MS/Ratna ¨ Ruang lain : .............................. Kelas ..................
¨ Di rujuk ke ............... Transportasi yang di sarankan : ......................................... Pendamping: ¨Tidak ¨Ya: sebutkan:......................................
KONDISI SAAT DIPULANGKAN INSTRUKSI PULANG

6
Tanda Tangan dan Nama Perawat Pengkaji Tanda Tangan dan Nama Dokter Pengkaji Tanda Tangan dan Nama DPJP