RSIAMPM/F.GIZ.

004/REV 00

FORM PENGKAJIAN ASUHAN GIZI

Nama : ……………………………………

No RM : ……………………………………

Ruang : ……………………………………

Tgl. Masuk : ........................................................

RIWAYAT
KLIEN Umur : ........th Jenis Kelamin : L / P Etnik/Agama : ................. Kemampuan baca : Bisa / Tidak

Pekerjaan : ................................ Pendidikan : TS / SD / SLP / SLA / PT Peran dalam keluarga : ................

Keterbatasan fisik : ........................ Mobilitas : ............................ Perokok : Ya / Tidak / Pasif

Riwayat medis/kesehatan pasien/keluarga : Riwayat Sosial Ekonomi

Diagnosa dokter :
Alergi makanan : ....................................................
Pantangan makanan : ..............................................
Ketidak sukaan makanan : ......................................
RIWAYAT DIET
Pengalaman diet/konseling sebelumnya : ada / tidak
Bila ada, ..................................................................

BB saat ini : ........ kg PB/TB : .......... cm IMT : ......... Status Gizi :

ANTROPOMETRI Riwayat penurunan BB :
BB biasanya : ............... kg Penurunan BB : .......... % dalam .............. mg/bln
Pengukuran lainnya
BIOKIMIA
TERKAIT GIZI
FISIK/KLINIS
Atropi otot lengan : ada / tidak Hilang lemak subkutan : ada / tidak Edema : ada / tidak
GIZI
Nafsu makan : baik / tidak Mual : ada / tidak Muntah : ada / tidak Kembung : ada / tidak Konstipasi : ada / tidak

Diare : ada / tidak Kulit : Kepala dan mata : Gigi geligi :

Gangguan menelan : ada / tidak Gangguan mengunyah : ada / tidak Gangguan mengisap : ada / tidak

Tanda-tanda vital
Data lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI

Tanggal : ____________ Jam: ____________ Tanda tangan & nama ahli gizi : ____________