Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L/P

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :

Tgl / Jam Kunjungan : ................................................................................................

POLI
Usia Saat Kunjungan : ................................................................................................

 Umum TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL

 Anak Tekanan Darah : ...................mmHg Berat Badan :...............................g/Kg Alat Bantu :

 Obgyn Frekuensi Nadi :.....................x/Mnt Tinggi Badan:..............................Cm Prothesa :

 Bedah Frekuensi Nafas:.....................x/mnt IMT :............................Kg/M² Cacat Tubuh :

ADL : Mandiri
 Suhu :.................... ºC Lingkar Kep :.............................Cm
Dibantu
 SKOR NYERI





 Riwayat jatuh dalam 3 Bulan Ya : 25 Tidak : 0

 Ada Diagnosis Sekunder Ya : 15 Tidak : 0

 Menggunakan Alat Bantu Kruk / Kursi Roda : 15 Berpegangan : 30

 Gaya Berjalan Lemah : 10 Ada Gangguan : 30

 Status Mental Orientasi Normal : 0 Disorientasi : 20

 Jumlah Skor : Nama & TTD Perawat

 Bila Jumlah Skor 0-50 : Tidak Resiko Jatuh / Rendah

 Bila Jumlah Skor > 51 : Resiko Jatuh Tinggi

 PENGKAJIAN DOKTER
Keluhan Utama :


Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Allergi :

Riwayat Obat Yang Diminum :

Status Gizi  Gizi Kurang / Buruk  Gizi Cukup

Anamnesis (S)

Pemeriksaan Fisik (O)

Stempel Gambar

Diagnosis (A)

Rencana Terapi (P) :

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Dirujuk / Konsul Gizi Klinik Rehab Medik Tim Nyeri Edukasi

Lain-lain : .....................................................................................................

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan