PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya
Email. rsudredabolo@gmail.com

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Dokter
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(…………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Pasien/keluarga
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………….)
PENOLAKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, tanggal lahir _________________,
laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, No. ID (KTP)
________________
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan ____________________________________
terhadap saya/ ________________ saya* bernama ___________________________, tanggal lahir
______________, laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________________. No.ID (KTP):
____________________________
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnyas tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang mungkin timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
…………………………………………………………………………………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan
dokter
_____________, tanggal _________________ pukul ______
Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2
Keluarga Pasien Pihak Rumah Sakit

(_________________) (__________________) (_______________)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat