PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALANGANYAR
JL.Raya Leuwidamar KM 03 Desa Sukamekarsari Kec.Kalanganyar Kode Pos 42319
Email: puskesmaskalanganyar@yahoo.co.id

INFORMED CONSENT TINDAKAN

Nama : No. RM : ____________________________

_____________________________ Alamat : ____________________________
Tgl Lahir / Umur :
_____________________________
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
INFORMASI
1 Diagnosa dan
keadaan
kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif
tindakan lain dan
masing-masing
resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis
terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar TTD Dokter
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter yang
memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD Pasien/Keluarga
*)
yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur :
______tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat :
___________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
_____________________________________________terhadap saya / ______________ saya bernama :
______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
__________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

KALANGANYAR, ______________________ Pukul : _________WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

(________________________) (_____________________) (__________________)