DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULUNG SELAPAN
Jalan Mess Marga No 26 Desa Tulung Selapan Ilir, Kec. Tulung Selapan 30655
Telp. 082233344419 E-mail : puskesmastulungselapan@yahoo.co.id
INFORMED CONSENT
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar TTD Dokter
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter yang
memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD Pasien/Keluarga
*)
yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur :
______tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat :
___________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
_____________________________________________terhadap saya / ______________ saya bernama :
______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :
__________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Anamnese :
Diagnosa :
Tindakan / Terapi :
………………………......................