PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBING TINGGI
Jalan Tebing Benteng Kel. KupangKecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Empat
Lawang
Telp (0702) 21722 Email : pkmtebingtinggi@gmail.com

Kode Pos 31453

INFORMED CONSENT
Nama :, NO. RM :,
Tgl lahir :, Alamat :,

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF *)
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan tindakan
3 Tata cara tindakan
4 Alternatif tindakan lain dan
masing-masing resikonya
5 Resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
6 Prognosis terhadap
tindakan
7 Perkiraan biaya tindakan
8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar TTD Pemberi Informasi
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD Pasien/keluarga*)
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama :Umur :tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat : ,
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :
terhadap saya/ saya bernama :
umur : tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut
akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

__________,Pukul :WIB

Yang Menyatakan, Saksi Saksi

_________________________ _____________________ ________________________

(Nama jelas) (Nama jelas) (Nama jelas)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya nama:_____________________________Umur:_____tahun.
Laki-laki/perempuan *), Alamat :__________________________________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan__________________________________
Terhadap saya /_________________saya, bernama_______________________umur_________tahun,
laki-laki/perempuan, Alamat_____________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul atas tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.
__________, tgl______________ Pukul_____________
Yang menyatakan Saksi,

_______________ _________________ _______________

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama jelas)