KLINIK PERMATA BUNDA II

Jl. Provinsi Sebamban II RT.08 RW.01, Desa Mekar Jaya

Kec. Angsana Kab. Tanah Bumbu
Telp. 0853-5084-4873

INFORMED CONSENT

Nama : NO. RM :
Tgl Lahir / Umur : Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
1 Diagnosa dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas TTD Pemberi Informasi

dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya TTD Pasien/Keluarga *)

beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur : tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
terhadap saya / saya bernama : Umur : tahun,
Laki-laki/Perempuan, alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan
hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

……………, Pukul :

WITA

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II