KLINIK PRATAMA

PRIMASARI
Sukorejo RT 001/ RW 005, Kel. Jatiroto, Kec. Jatiroto, Kab. Wonogiri
Telp. 082144834153
Email: klinikpratamaprimasari@gmail.com

INFORMED CONSENT

Nama : NO. RM :

Tgl Lahir / Umur : Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat.

NO JENIS ISI PARAF

INFORMASI INFORMASI (di isi pasien/kel)

1 Diagnosa dan
keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan
masingmasing
resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis
terhadap tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara TTD Pemberi
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Informasi
(Dokter / petugas yang memberikan informasi/tindakan)**)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD
yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. (Pasien/Keluarga*)