RUMAH SAKIT SANTA FAMILIA No.

RM :
RM
Jln. Awl Senopati, RT.XIV Busur Barong Tongkok Nama : L/P
Kutai Barat - Kalimantan Timur Tgl. Lahir :
Email : admsantafamilia@yahoo.com (Tempel stiker identitas pasien bila ada)

INFORMASI & PENOLAKAN TINDAKAN OPERASI

Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi Persetujuan*
Waktu Pemberian Informasi Tanggal : Jam : Wita
PARAF
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
PASIEN/KELUARGA
Diagnosa dan keadaan
1
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan tindakan
Alternatif tindakan lain dan
3
masing-masing risikonya
Risiko jika dilakukan
tindakan kedokteran dan
4
komplikasi yang mungkin
terjadi
Risiko jika tidak dilakukan
tindakan kedokteran dan
5
komplikasi yang mungkin
terjadi
Prognosis terhadap
6
tindakan
7 Perkiraan biaya tindakan
8 Catatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter :……………………………………………...……… telah Tanda tangan
Menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien :………………………………………….. telah Tanda tangan
Menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanan nya serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.
PERNYATAAN PENOLAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : L / P** No.Telpon/Hp :
Tgl. Lahir : No. KTP/SIM :
Alamat :

dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan:

terhadap diri saya atau saya*

Nama : L / P**
Tgl. Lahir : No. Rekam Medis :
Alamat :

Pernyataan saya buat setelah mendapatkan informasi dari dokter yang melakukan tindakan kedokteran. Saya menyadari segala resiko
jika menolak tindakan kedokteran yang telah disarankan, saya bertanggung jawab atas segala resiko dan tidak akan melakukan tuntutan
apapun.

Barong Tongkok, Tanggal : Jam : Wita

Yang menyatakan* Saksi I Saksi II

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat (Suami, Isteri,
Ayah/Ibu Kandung, Anak Kandung).
**) Coret yang tidak sesuai