Nama : (L/P)*

PUSKESMAS MOJOWARNO
Tanggal Lahir :
No. RM :

FORMULIR PERSETUJUAN RUJUKAN Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberian
Persetujuan
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI BERI TANDA (Ѵ)
BILA SUDAH
DIINFORMASIKAN

1 DIAGNOSIS
2 TERAPI/TINDAKAN
3 ALASAN RUJUKAN
4 TUJUAN RUJUKAN
5 RISIKO YANG DAPAT
TIMBUL APABILA RUJUKAN
TIDAK
DILAKUKAN
6 TRANSPORTASI
RUJUKAN
7 RISIKO ATAU PENYULIT
YANG DAPAT TIMBUL
SELAMA PERJALANAN
8 ALTERNATIF PEMILIHAN RS □ RSUD JOMBANG
RUJUKAN □ RSK MOJOWARNO
□ RS UNIPDU MEDIKA
□ RS NAHDATUL ULAMA JOMBANG
□ RS PELENGKAP MEDIKAL CENTER
□ KLINIK MATA MOJOAGUNG
□ Lain-lain ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya Pemberi Informasi Tanda tangan
telah menerangkan hal[hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / Penerima Informasi Tanda Tangan
keluarga pasien telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya Rujukan ke RS ………………………………………………
Terhadap pasien
Nama :
Tangga Lahir :
No RM :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangan bergantung kepada izin Tuhan YME
Jombang, …………………………………

Saksi
Bidan / Keluarga Pasien Dokter Pasien / Wali

( ) ( ) ( )