KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

TUGU SAWANGAN CINANGKA

SIO : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004 / 008
Cinangka Sawangan – Depok 16511
Telp. 0217449017
E-mail: kliniktugusawangancinangka18@gmail.com

INFORM CONSENT
Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

Nama :

Alamat :

( Menyetujui/Menolak ) dilakukan tindakan medis terhadap :

Nama :

Umur :

Diagnosa :

Status/Hubungan Keluarga : ( anak / ayah / ibu / suami / istri / saudara )

Tindakan Medis Berupa : ………………………………………………………………………………

Dimana saya telah mendapatkan infomasi mengenai diagnosa, serta kemungkinan resiko yang
terjadi atas tindakan medis yang akan dilakukan. Selaga resiko yang akan terjadi tanggung jawab saya
dan tidak akan melakukan penuntutan apapun terhadap petugas dan klinik di kemudian hari.

Depok, …… / …… / 20…..

Yang bersangkutan, Saksi, Petugas/dokter,

………………………… …………………….. ………………………

 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
TUGU SAWANGAN CINANGKA
SIO : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004 / 008
Cinangka Sawangan – Depok 16511
Telp. 0217449017
E-mail: kliniktugusawangancinangka18@gmail.com

INFORM CONSENT
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :

Alamat :

( Menyetujui/Menolak ) Dilakukan Tindakan medis terhadap :

Nama :

Umur :

Diagnos :

Status/Hubungan keluarga : ( Anak / Ayah / Ibu / Suami / Istri / Saudara )

Tindakan Medis Berupa :

Dimana saya telah mendapatkan informasi mengenai diagnosa, serta kemungkinan resiko yang
terjadi atas tindakan medis yang akan dilakukan. Selaga resiko yang akan terjadi tanggung jawab saya
dan tidak akan melakukan penuntutan apapun terhadap petugas dan klinik di kemudian hari.

Depok,….../……./20……

Yang Bersangkutan, Saksi, Petugas/Dokter

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
TUGU SAWANGAN CINANGKA
SIO : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004 / 008
Cinangka Sawangan – Depok 16511
Telp. 0217449017
E-mail: kliniktugusawangancinangka18@gmail.com
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
TUGU SAWANGAN CINANGKA
SIO : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004 / 008
Cinangka Sawangan – Depok 16511
Telp. 0217449017
E-mail: kliniktugusawangancinangka18@gmail.com
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
TUGU SAWANGAN CINANGKA
SIO : 445.5/066/SIKPRJDPMPTSP/VII/2018
Jl. Abdul Wahab Rt.004 / 008
Cinangka Sawangan – Depok 16511
Telp. 0217449017
E-mail: kliniktugusawangancinangka18@gmail.com