No : 001/VII/KPRJ-TSC/2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Indah Dwi Mentari

Nomor Rekomendari OP :
NO. STR :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : KPRJ Tugu Sawangan Cinangka

Alamat :

Dikarekanakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat yang tertera diatas, dan bersama
ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan dicabut

2. Surat keterangan dari KPRJ Tugu Sawangan Cinangka

Depok, Juli 2019

Hormat Saya

(dr. Indah Dwi Mentari)