Purworejo, 25 November 2022

Lamp. : Kepada :
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepala Dinas Penanaman
a.n. Ica Oktavia Cintya Devi Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Purworejo

di -
Purworejo

Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan pencabutan

Surat Izin Praktik (SIP):
Nama Lengkap : Ica Oktavia Cintya Devi
Tempat/tgl lahir : Demak, 20 Oktober 1998
Alamat : Ngenthak 01/03 Tunggalroso Prembun Kebumen
Kompetensi : Perawat
No. Register STR : 1501521193114730
SIP yang dicabut : 562.78/01/SIPP/217/VIII/2021
Alasan Pencabutan SIP : Sudah tidak bekerja di RSUD R.A.A. Tjokronegoro

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas terpenuhinya permohonan ini

diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Direktur RSUD R.A.A. Tjokronegoro Hormat saya,

dr. Tolkha Amaruddin, Sp.THT-KL., M.Kes Ica Oktavia Cintya Devi

Pembina
NIP. 197503072009021002

Tembusan :
1. Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Purworejo;
2. Kepala/Direktur Sarana Kesehatan Setempat.