PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOKOREJO
Jl. Ir. Sutami Kel. Kalibaros Telp. (0285) 4460285 Pekalongan 51128
email : pusk.sokorejo@gmail.com web : pkm-sokorejo.pekalongankota.go.id

SURAT KUASA
Nomor : 800 / 165 / VI / 2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

No Nama NIP / NRPB Unit Kerja Tanda Tangan

1 dr. Hanifatur Rohmah 19940725 202012 2 018 UPT Puskesmas Sokorejo

2 Diniaji Atmafuri, AMK 19850928 201101 2 008 UPT Puskesmas Sokorejo

3 Naufal Sholi Putra, A.Md. 19971111 202002 15 001 UPT Puskesmas Sokorejo

4 Iwan Susanto 19820220 201406 16 008 UPT Puskesmas Sokorejo

5 Imam Kamaludin 19890623 202004 16 024 UPT Puskesmas Sokorejo

6 Rochmatika 19910706 201406 13 006 UPT Puskesmas Sokorejo

7 Wargiono 19850720 200801 1 003 UPT Puskesmas Sokorejo

Dengan ini Memberi Kuasa Kepada :

Nama : Bayu Aji Nugroho,AMK
NRPB : 19920109 201407 05 026
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sokorejo

Untuk mengurus pengambilan uang transport PPPK Pos Terpadu THR / Monumen pada tanggal, 28 April s.d
11 Mei 2022, beserta menandatangani bukti serah terima.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pekalongan, 02 Juni 2022

Yang Diberi Kuasa
Yang Memberi Kuasa

Bayu Aji Nugroho,AMK

dr. Hanifatur Rohmah

Saksi

Ruli Moh Kholishon

 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOKOREJO
Jl. Ir. Sutami Kel. Kalibaros Telp. (0285) 4460285 Pekalongan 51128
email : pusk.sokorejo@gmail.com web : pkm-sokorejo.pekalongankota.go.id

SURAT KUASA
Nomor : 800 / / VI / 2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. ARI KURNIASIH
Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 13 Februari 1976
Alamat : Jl. Husni Tamrin No.43 Pekalongan
No.KTP : 3375015302760002
No.HP : 08882647224
Yang mana selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 25 Februari 1994
Alamat : Jl.Hos Cokroaminoto GG.18 No.41 B RT.001 RW.013 Noyontaansari Pekalongan
No.KTP : 3375022502940007
No.HP : 085226402164
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada saudara Muhammad Arda Nugraha
(Penerima Kusaa) agar dapat melakukan pengambilan uang secara tunai maupun transaksi lainya pada
rekening Bank milik UPT Puskesmas Sokorejo, dengan data-data sebagai berikut :
1. Nomor Rekening : 3007252276
Atas Nama : UPT PUSKESMAS SOKOREJO
Nama Bank : Bank Jateng

2. Nomor Rekening : 3007254597

Atas Nama : UPT PUSKESMAS SOKOREJO (BOK)
Nama Bank : Bank Jateng
Hal-hal serta resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasa ini akan menjadi tanggung jawab dari Pemberi
Kuasa sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 24 Agustus 2021

Yang Memberi Kuasa
Yang Diberi Kuasa

Naufal Sholi Putra drg. Ari Kurniasih

NIP. 19760213 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOKOREJO
Jl. Ir. Sutami Kel. Kalibaros Telp. (0285) 4460285 Pekalongan 51128
email : pusk.sokorejo@gmail.com web : pkm-sokorejo.pekalongankota.go.id

SURAT KUASA
Nomor : 800 / / VI / 2022

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. ARI KURNIASIH
Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 13 Februari 1976
Alamat : Jl. Husni Tamrin No.43 Pekalongan
No.KTP : 3375015302760002
No.HP : 08882647224
Yang mana selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Muhammad Arda Nugraha
Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 25 Februari 1994
Alamat : Jl.Hos Cokroaminoto GG.18 No.41 B RT.001 RW.013 Noyontaansari Pekalongan
No.KTP : 3375022502940007
No.HP : 085226402164
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada saudara Muhammad Arda Nugraha
(Penerima Kuasa) agar dapat melakukan permohonan pemutusan aliran listrik Rumah Dinas UPT Puskemas
Sokorejodengan no ID Pelanggan 524510855616.
Hal-hal serta resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasa ini akan menjadi tanggung jawab dari Pemberi
Kuasa sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 8 Juni 2022

Yang Memberi Kuasa
Yang Diberi Kuasa

Muhammad Arda Nugraha

drg. Ari Kurniasih
NIP.19940225 202203 1 006
NIP. 19760213 200501 2 006