PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan RawaLele desa kalapanunggal Kec Cikadu Kab Cianjur 43267
Email:Pkmkalapanunggal2020@gmail.com

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Santi Kartika, A. Md. Keb
Nomor KTP : 3203266001730006
Nomor Pegawai / NIP : 197301202006042011
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Pangkat / Jabatan : Penata / III A
Status Pegawai : ASN
Instansi / Perusahaan : Puskesmas Kalapanunggal
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi KUASA kepada :
Nama Lengkap : Rina Kristina, A. Md. Kep
Nomor KTP : 3203264101700021
Nomor Pegawai / NIP : 1970001011994032011
Unit Kerja : Dinas Kesehatan kabupaten Cianjur
Pangkat / Jabatan : Pengatur TK I /II C
Status Pegawai : ASN
Instansi / Perusahaan : Puskesmas Kalapanunggal

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa, bertindak sebagai bendahara (nama instansi) untuk menerima
kuasa sehubungan dengan fasilitas kredit yang diterima oleh (nama Pemberi Kuasa) dari PT Fidac Teknologi
sesuai Perjanjian Kredit No......................., tanggal ......................., maupun terhadap segala sesuatu yang
berhubungan dengan hal itu.

Pemberian Kuasa ini, sepanjang dianggap perlu oleh Penerima Kuasa, meliputi :
1. memotong dan menyetorkan penghasilan dan/atau tunjangan lainnya ke rekening Tabungan atas nama
Pemberi Kuasa dengan Nomor Rekening ......................., sesuai dengan jumlah dan tanggal pembayaran
angsuran yang akan disampaikan oleh PT Fidac Inovasi Teknologi.
2. menyerahkan pembayaran pesangon dan/atau Tunjangan Hari Tua atas nama Pemberi Kuasa kepada
PT Fidac Inovasi Teknologi sejumlah yang terutang, apabila Pemberi Kuasa tidak dapat melunasi
kewajibanya.
3. melimpahkan pemberian kuasa kepada Bendahara Instansi yang baru untuk melakukan pemotongan gaji
sesuai dengan nilai angsuran selama sisa masa kredit sampai dengan kewajiban kepada PT Fidac
Inovasi Teknologi selesai apabila terjadi mutasi lintas instansi atau daerah kepada Pemberi Kuasa.
4. melaksanakan segala tindakan yang oleh Penerima Kuasa dianggap perlu demi kepentingan diri Pemberi
Kuasa maupun yang berkaitan dengan kewajiban di atas berdasarkan itikad baiknya tanpa ada
kecualinya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun dan dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut dengan alasan
apapun sampai dengan Kredit dinyatakan lunas oleh PT Fidac Inovasi Teknologi.
Cianjur, 04/01/2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai Rp 10.000,00 dan Stempel

(Santi Kartika, A. Md. Keb) Bendahara (Rina Kristina, A. Md. Kep)