PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Jl. Pemuda Nomor 313 Klaten, Telp (0272) 321056 Fax (0272) 321572

DOKUMEN PENGADAAN
- Penunjukan Langsung –
Dalam Keadaan Darurat Tertentu
[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Kegiatan :
BELANJA TIDAK TERDUGA
UNTUK TANGGAP DARURAT BENCANA NON ALAM CORONA
VIRUS DISEASE (COVID-19) TAHUN 2020

Pekerjaan:
Belanja Ekstra Fooding Petugas Kesehatan
Di Puskesmas…………………

Penyedia:
NAMA CATERING

Nilai kontrak :
Rp. 0000,-

OPD

Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

TAHUN ANGGARAN 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
Alamat. Jl. Pemuda 313 Telp.321053 Klaten 57412

Klaten, 13 April 2020

Nomor :
Lampiran :- Kepada
Perihal : Penunjukan Penyedia Yth. Nama Catering
Barang/Jasa dalam penanganan Alamat
Keadaan Darurat
Di -
KLATEN

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa dalam penanganan darurat:

Pekerjaan : Belanja ekstra fooding petugas kesehatan di Puskesmas……
Jenis pengadaan : Barang
Ruang lingkup : Penyediaan ekstra fooding untuk petugas kesehatan di Pusk…
Lokasi : Puskesmas….
Waktu Pelaksanaan : 30 hari kerja ( tanggal 14 April s/d 20 Mei 2020)
Dengan ini disampaikan bahwa Saudara ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan pengadaan
barang/jasa dalam penanganan darurat dimaksud. Hal lebih lanjut yang perlu saudara perhatikan adalah
ketentuan yang dipergunakan :
Jenis kontrak : Harga satuan
Cara Pembayaran : sekaligus
Pelaksanaan :
1. Surat Pesanan
2. Pelaksanaan Pekerjaan
3. Perhitungan bersama hasil pekerjaan
4. Serah terima hasil pekerjaan
5. Penandatanganan kontrak
6. Pembayaran
Demikian disampaikan, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Klaten Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku Pengguna Anggaran (PPK)

dr.Cahyono Widodo, M.Kes Nurcholis Arif Budiman, SKM, M.Kes

Pembina Pembina
NIP.19670210 199603 1 006 NIP. 19711101 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
Alamat. Jl. Pemuda 313 Telp.321053 Klaten 57412

SURAT PESANAN
Nomor : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes
NIP : 19711101 199403 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Berkedudukan di : Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan untuk penanganan darurat di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten, bersama ini disampaikan permintaan kepada :
Nama : Nama pemilik catering
Jabatan : Pemilik catering X
Berkedudukan di : alamat catering
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk menyediakan pengadaan barang/ jasa penanganan darurat dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:

1. Paket pengadaan : Belanja ekstra fooding petugas kesehatan di Puskesmas………..

No. Nama Uraian Spesifikasi Volume Harga Jumlah

Barang/ (paket/ orang (Rp) Harga (Rp)
jasa per hari)
Ekstra Sajian makanan dan atau
30 x juml
1 fooding minuman bergizi tinggi 10.000
karyawan
dan atau buah
TOTAL
JUMLAH SEBELUM PPN
PPN
Terbilang:
2. Tata cara pelaksanaan pekerjaan:
a. Penyedia menyediakan ekstra fooding sesuai dengan menu harian yang sudah disepakati
dengan Puskesmas
b. Penyedia mengirimkan ekstra fooding ke Puskesmas setiap hari kerja sebelum jam 09.00
WIB untuk seluruh karyawan Puskesmas
c. Khusus untuk petugas shift malam dan selama bulan Puasa Ramadhan, Penyedia
menyiapkan menu ekstra fooding yang tahan lebih dari 24 jam
3. Tata cara pembayaran : pembayaran dilakukan sekaligus setelah pekerjaan selesai atau masa
pelaksanaan pekerjaan selesai, sebesar nilai pekerjaan yang telah dilaksanakan
4. Tanggal pelaksanaan pekerjaan mulai 14 April 2020 hingga 20 Mei 2020
5. Waktu penyelesaian: selama tiga puluh (30) hari kerja
6. Alamat pengiriman : Alamat Puskesmas

Menerima dan menyetujui: Klaten, 13 April 2020

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Catering X Dinas Kesehatan Kab.Klaten
Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

Meterai 6000

Nama pemilik Nurcholis Arif Budiman, SKM, M.Kes

NIP. 19711101 199403 1 005
 PAKTA INTEGRITAS
 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………....
NIK/NIP : ………………………....
Jabatan : ………………………....

Dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa untuk mengantisipasi dan menangani dampak penularan COVID-19 di
Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Tahun Anggaran Anggaran 2020 menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada Inspektorat Daerah Kabupaten Klaten dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. akan menyampaikan bukti-bukti kewajaran harga yang dapat dipertanggungjawabkan;
5. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif dan digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
 

Klaten, ..... ................... 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

...................................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Nama Catering :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa harga barang/ jasa yang kami berlakukan pada pengadaan barang/ jasa
di lingkungan Dinas kesehatan Kabupaten Klaten selama keadaan darurat wabah Covid-19 ini adalah sesuai
dengan kewajaran harga di pasaran pada saat ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Klaten,
Catering………………

Materai 6000

Nama
Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
Alamat. Jl. Pemuda 313 Telp.321053 Klaten 57412

BERITA ACARA PERHITUNGAN BERSAMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : .........................................................

Pada hari ini ……………….Tanggal ……………..Bulan ……………..Tahun Dua ribu dua puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes – selaku – Pejabat Pembuat Komitmen
2. Nama kepala Puskesmas – selaku – Kepala Puskesmas Y
3. Nama pemilik catering – selaku – Pemilik Catering X

Telah melakukan perhitungan bersama pelaksanaan pengadaan barang/jasa dalam penanganan

darurat :
Pekerjaan : Belanja ekstra fooding petugas kesehatan di Puskesmas….
Jenis pengadaan : Jasa lainnya
Lokasi : Puskesmas…..
Waktu Pelaksanaan : 30 hari kerja

Berdasarkan perhitungan tersebut, diperoleh hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Uraian Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1 Jenis barang ...................................
2 Lingkup Pekerjaan ……………………….
3 Spesifikasi teknis …………………………
4 Jumlah/volume …………………………
5 Nilai pekerjaan …………………………
6 Waktu penyelesaian pekerjaan ………………………….
7 Surat pernyataan kewajaran harga ...................................

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, ………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen :

1. Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes (………………………………………)

Kepala Puskesmas

2. Nama Kapus (………………………………………)

Penyedia :

3. Nama Pemilik catering (…………………………………………)

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Klaten
Selaku Pengguna Anggaran

Dr.Cahyono Widodo, M.Kes

NIP.19670210 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
Alamat. Jl. Pemuda 313 Telp.321053 Klaten 57412

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: ................................................

Berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor …………………….. tanggal 13 April 2020
2. Berita Acara Perhitungan Bersama Nomor ……………………………… tanggal ………………………
kami yang bertanda-tangan di bawah ini masing-masing:
1. Nama : Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes
NIP : 19711101 199403 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan Kab.Klaten
Alamat : Jl. Pemuda No.313 Klaten
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : Nama pemilik catering

Jabatan : Pemilik Catering X
Alamat : Alamat catering
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada Pihak Pertama untuk pekerjaan
sebagai berikut:
Nama Paket Pekerjaan : Belanja ekstra fooding petugas kesehatan di Puskesmas…………
Nilai Pekerjaan : Rp.,-
(terbilang)
#ket: nilai sesuai dengan berita acara hasil perhitungan bersama
Nama PPK : Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes
Penyedia : Catering X

Pihak Pertama dan Kedua telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan paket tersebut diatas.
Berdasarkan pemeriksaan tersebut menunjukan bahwa:
1. Prestasi pekerjaan telah mencapai 100 % (seratus persen) sesuai dengan Surat Pesanan
2. Hasil pekerjaan lengkap dan baik.
Dengan demikian Pihak Pertama telah menerima Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh Pihak
Kedua. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Catering X

Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes Nama pemilik

NIP. 19711101 199403 1 005

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Klaten
Selaku Pengguna Anggaran

Dr.Cahyono Widodo, M.Kes

NIP.19670210 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
Alamat. Jl. Pemuda 313 Telp.321053 Klaten 57412

KONTRAK
Nomor : ........................

Paket Pekerjaan Belanja Ekstra Fooding Petugas Kesehatan di Puskesmas………..

Untuk penanganan keadaan darurat wabah Covid-19

KONTRAK ini berikut semua lampirannya adalah Kontrak Kerja, yang selanjutnya disebut
“Kontrak” dibuat dan ditandatangani di Klaten pada hari Rabu tanggal Dua puluh bulan Mei
tahun Dua ribu dua puluh, berdasarkan :
1. Berita Acara Perhitungan Bersama Nomor …………….. tanggal ………………..
2. Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Nomor………………..tanggal ……………………..
antara:
Nama : Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes
NIP : 19711101 199403 1 005
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Berkedudukan di : Dinas Kesehatan Kab.Klaten

yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Klaten c.q. Dinas Kesehatan
Kab.Klaten berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Klaten Nomor
027/4192/02.3/14 tanggal 7 April 2020 tentang Perubahan Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Klaten selanjutnya disebut “PPK”,
dengan:

Nama : Nama Pemilik Catering

Jabatan : Pemilik Catering X
Berkedudukan di : Alamat catering

yang bertindak untuk dan atas nama Catering X selanjutnya disebut “Penyedia”.

Dengan memperhatikan:
1. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Buku III tentang Perikatan);
2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 13
Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Dalam Penanganan Keadaan
Darurat

PARA PIHAK MENERANGKAN TERLEBIH DAHULU BAHWA:

(a) PPK telah menunjuk Penyedia menjadi pihak dalam Kontrak ini melalui Surat
 Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa (SPPBJ) untuk melaksanakan Pekerjaan
Belanja ekstra fooding petugas kesehatan di Puskesmas ………………dalam
penanganan darurat sebagaimana diterangkan dalam dokumen Kontrak ini;
(b) Penyedia telah menyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, tenaga
kerja, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk melaksanakan
Pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani
Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak :
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta
dan kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui untuk
membuat perjanjian pelaksanaan paket Pekerjaan Belanja ekstra fooding petugas
kesehatan di Puskesmas…………dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup utama pekerjaan adalah belanja ekstra fooding untuk petugas kesehatan di
Puskesmas……………….

Pasal 2
HARGA KONTRAK, SUMBER PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN
(1) Jenis kontrak : Harga Satuan
(2) Harga Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh
berdasarkan perhitungan bersama dan serah terima adalah sebesar Rp. 000
(Terbilang :……………..) dengan kode akun kegiatan1.02.1.02.01.01.23.14.5.2.2.11.02;
#ket: harga kontrak sama dengan nilai pekerjaan dalam berita acara serah terima
(3) Kontrak ini dibiayai dari kegiatan Belanja Tak Terduga untuk Tanggap Darurat Bencana
Non Alam Corona Virus Disease (Covid-19) sumber anggaran APBD tahun 2020;
(4) Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke Bank…………… rekening nomor : ………………. atas
nama Penyedia : ……………………………..

Pasal 3
DOKUMEN KONTRAK
(1) Kelengkapan dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini terdiri dari adendum Kontrak (apabila
ada), Kontrak, Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, Berita Acara
Perhitungan Bersama, Surat Pesanan dan Surat Penunjukan Penyediaan
Barang/Jasa (SPPBJ);
(2) Jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan
ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam
 dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki sebagai berikut:
a. Adendum Kontrak (apabila ada);
b. Kontrak;
c. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan;
d. Berita Acara Perhitungan Bersama;
e. Surat Pesanan ; dan
f. Surat Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa (SPPBJ)

Pasal 4
MASA KONTRAK
(1) Masa Kontrak untuk pekerjaan permanen adalah jangka waktu berlakunya
Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan
Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan;
(2) Masa Pelaksanaan dihitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam Surat
Pesanan sampai dengan Tanggal Penyerahan Pekerjaan selama 30 (tiga puluh)
hari kerja;

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia dinyatakan
dalam Kontrak yang meliputi khususnya:
1. Pejabat Pembuat Komitmen mempunyai hak dan kewajiban untuk:
a. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Penyedia;
b. meminta laporan-laporan yang dibutuhkan mengenai pelaksanaan pekerjaan
yang telah dilakukan oleh Penyedia;
c. memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dikuasai oleh Pejabat
Pembuat Komitmen, untuk kebutuhan Penyedia penyelesaian pekerjaan;
d. melakukan proses pembayaran pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum
dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia, dengan tata cara
pembayaran mengacu kepada peraturan-perundang-undangan tentang
keuangan negara/daerah;

2. Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk:

a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga
yang telah ditentukan dalam Kontrak, dengan tata cara pembayaran mengacu
kepada peraturan- perundang-undangan tentang keuangan negara/daerah;
b. bertanggungjawab sepenuhnya atas pemenuhan kuantitas dan kualitas
pekerjaan, serta pemenuhan kecukupan waktu dan kesesuaian tempat,
sebagaimana yang ditentukan di dalam kontrak;
c. meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari Pejabat
Pembuat Komitmen untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan;
d. melaporkan pelaksanaan pekerjaan sesuai permintaan Pejabat Pembuat
Komitmen, dan bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data dan
informasi laporan yang disampaikan;
e. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pekerjaan yang dilakukan Pejabat Pembuat Komitmen atau pihak lain sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
f. bertanggungjawab sepenuhnya atas perhitungan keuangan yang telah
dibayarkan jika di kemudian waktu berdasarkan perhitungan oleh pihak yang
 berwenang terdapat kekurangan volume atau kelebihan pembayaran;

Dengan demikian, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak
ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua)
rangkap, masing- masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan tanpa dibubuhi meterai.
 Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Dinas Kesehatan Kab.Klaten Catering X
Pejabat Pembuat Komitmen

Nurcholis Arif Budiman, SKM., M.Kes Nama pemilik

NIP.19711101 199403 1 005

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Klaten
Selaku Pengguna Anggaran

dr.Cahyono Widodo, M.Kes

NIP.19670210 199603 1 006
ALUR PENGADAAN DALAM KEADAAN DARURAT
1. Perencanaan oleh PPKom
2. Penunjukan Penyedia
3. Surat Pesanan
4. Pelaksanaan
5. Perhitungan Bersama Hasil Pekerjaan
6. Serah terima hasil pekerjaan
7. Kontrak
8. SPJ pembayaran
9. Review oleh APIP

Berkas SPJ Pembayaran:

1. Penjagaan CMS
2. A2
3. E-billing PPh23
4. Surat setoran PAD (tidak dibayar, hanya minta surat setoran PAD saja)
5. Nota, ditandatangani pemilik catering, penerima/Pusk, PPKom Dinkes dan
Bendahara pengurus barang Dinkes
6. Rincian menu harian ttd pemilik catering
7. Daftar hadir karyawan
8. Daftar penerimaan ekstra fooding karyawan
9. Ba PPHP
10.BAST