PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM IBUNDA

DENGAN PUSKESMAS PADARINCANG

TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. dr. H. Ammar Siradjuddin, Sp OG, Direktur Rumah Sakit Umum IBUNDA yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Ki Uju No. 1 Serang, dalam hal ini bertindak selaku
Direktur Rumah Sakit Umum IBUNDA dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “
2. Ulpah, Amd. Keb, Kepala Puskesmas Padarincang yang berkedudukan di jalan Palka
Padarincang Km. 33 Kp.Cacaban Ds.Citasuk Kec.Padarincang dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PASAL I
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA bahwa untuk menjamin perbaikan mutu,
peningkatan kinerja dan penerapan manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di
puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu
melalui akreditasi puskesmas Padarincang tahun 2016, maka dipandang perlu penunjukan
puskesmas pelaksana akreditasi.
Menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang Nomor :
870/0066/DINKES/2016 tentang penunjukan Puskesmas akreditasi dan PIHAK KEDUA
menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN AKREDITASI PUSKESMAS
1. Pelayanan kesehatan ibu dan anak serta penyakit lain/umum
2. Pelayanan program puskesmas luar gedung yang bersifat preventif dan promotif
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Memberi pelayanan rujukan.
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang berlaku.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menerima rujukan dari puskesmas.
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis puskesmas.
c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.
d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja mutu dalam upaya peningkatan mutu.
e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk peningkatan
mutu.
f. Sebagai penghubung antar tim, tim kerja dengan manajemen, antar unit kerja, antara tim
akreditasi puskesmas dengan tim mutu Kabupaten dan tim mutu Provinsi.
g. Mengidentifikasikan prodak/jasa dan proses pelayanan yang perlu ditingkatkan.
h. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan produk/proses
yang akan ditingkatkan.
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala sampai pada unit pelayanan
kesehatan terkecil ( pustu, PKD )
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama peraturan undang-undang
menteri kesehatan masih berlaku.
 PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan ), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan
ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain yang secara
tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh )hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ULPAH, Amd.Keb dr. H. Ammar Siradjuddin, Sp OG

NIP 19720201 199203 2007 Direktur
Korespondensi
1. PKM PADARINCANG
Dr. Raja Fatwa
No. Hp : 08170748910

2. Rumah Sakit IBUNDA

Jl. Ki Uju No. 1 Kaujon Kel. Serang Kec. Serang

Up : Dr. H. Ammar Siradjuddin, SpOG
Telephon/Fax : (0254) 201234
E-mail : rs_ibundaserang@yahoo.com
Contact Person : a. H. Zulkifli Z (Humas dan pemasaran)
HP : 0859 6052 9413
b. Ibu Melinda Nurlistina (Administrasi Keuangan)
Telp. (0254) 201234 0877-73978793
c. Ibu Dea Irnanda Dewi (Administrasi)
Telp. (0254) 201234
d. Perawatan /IGD
Telp. (0254) 201234 0877-73978793