CLINICAL PATHWAY

Indikasi
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Ya
Tidak
Umur
Diagnosa Awal

:
:
:

2. Radiologi

Konsultasi

Edukasi

Persetujuan
tindakan medis

Admin dan
Keuangan

Laki-laki

Pengirim
: Endometriosis

KEGIATAN
Diagnosis
Penunjang
diagnosis
1. Laboratoriu
m

No. Rekam Medis :

Tanggal Masuk
:
Perempuan
Rujukan

URAIAN KEGIATAN
Pemeriksaan dokter
-

Darah Rutin
Urine Lengkap
Gol. Darah, LFT,
Albumin
- Masa pembekuan /
perdarahan, HST
- Gol. Darah, LFT,
Albumin
- GD, RFT, Elektrolit,
Lipid Profile
- EKG
- USG
- Foto Thorax
- PA
- Dokter Kandungan
& kebidanan
- Dokter Lainya
- Penjelasan
Diagnosis
o Rencana
tindakan
o Tata cara
o Tujuan
o Resiko
o Komplikasi
o Prognosis, dll
- Rencana
Pengobatan
Inform consent

Surat Pengantar
dokter tentang
jadwal tindakan,
hari jam, tanggal,
jenis dan biaya
Pembayaran

:
DPJP

HARI KE
3 4 5

:
KETERANGAN

Atas indikasi

DPJP

Diisi di lembar
edukasi dan
ditanda-tangani
pasien/keluaga,
dokter, saksi

Dijelaskan dan
ditanda-tangani
pasien/keluaga,
dokter, saksi

Ke bagian Admin

Kasir

Therapi

Diet

MONITORING
1. Perawat

2. Dokter Umum

3. DPJP

STANDING
ORDER
Pemasangan IVFD
Oksigen
Pasang kateter
Transfusi
Laparotomi
Dressing kecil
Dressing besar
Cefotaxime
1gr/8jam
Metronidazole
500mg/8jam
Meloxicam supp/8
jam
As. Mefenamat 3 X
500 mg
Amoxicilin 3 X 500
mg
Hematinik 2 X 1
Puasa
MB
ML
Pemeriksaan
tanda-tanda vital
TD/N/RR/S/kesadar
an/warna kulit
Memantau tandatanda
kegawatdaruratan
Pemeriksaan dan
Pemantauan
tanda-tanda vital
TD/N/RR/S/Kesadar
an/warna kulit
Memeriksa dan
merekomendasika
n pemberian obat
bila: sakit
Pendarahan
Lainnya
Memantau tandatanda kegawatan
Memantau tandatanda komplikasi
Penjelasan
Diagnosis dan
Terapi
Memantau dan
memeriksa semua

Sesuai SOAP
Disesuaikan dengan
yang tersedia

Diet sesuai keadaan

pasien

Konsultasi dengan
Dokter Umum dan
DPJP

Kordinasi dengan
DPJP

PERSIAPAN
PULANG

Outcome Klinis

kondisi pasien
Monitoring
komplikasi
Edukasi
Gaya hidup
Pemberian dan
cara minum obat
Hari kontrol
Admin dan
Keuangan
Tidak terjadi
komplikasi yang
membahayakan
nyawa
Pasien pulang
dalam kondisi
tanpa komplikasi
Pasien pulang
dengan keadaan
umum baik

Jakarta, ......................................... 2016

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(Dr. ......................................................)