Fishbone ANALISIS
Diagram PERMASALAHAN INACBG
KODER DOKTER
Belum ada pedoman
Koding yang Lengkap
Kurang Pemahaman ttg INACBG
Kurang udate Aturan Koding
IT/EHR MANAJEMEN
3
4
SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Dalam Penyelenggaraan
JKN
SLA BPJS
Kesehatan
Proses DISPUTE/Pending
DISPUTE Klaim
BPJS
Dokumen Pending
Klaim
UNIT KLAIM
UNIT KLAIM
BPJS
KAJIAN
Pending Klaim
Admin
Dokter Resume ruangan
tidak Tidak
lengkap Biling melampirkan
Belum tidak berkas klaim
Tulisan
memahami sesuai yang dalam
kurang
koding sesuai
terbaca Tagihan
pending
Salah Alasan Penghapusan diagnosis
Prosedur
koding pending yang tidak dilakukan
tidak
kurang jelas prosedur
dikoding
Down code
Kombinasi Kurang pemahaman mengenai
diagnosis yang diagnosis dan pengobatan
Koder
tidak sesuai
Verifikator Perlu dicantumkan
identitas verifikator
SOLUSI
10
Petugas Administrasi Klaim RS
Memastikan berkas klaim lengkap
Verifikator BPJS
26/11/2019 11
Permasalahan
verifikasi internal
No Permasalahan
1 Prosedur tidak diinput
2 Pemeriksaan penunjang tidak diinput
3 Terapi tidak diinput
4 Pemeriksaan fisik tidak diinput
5 Diagnosa Sekunder tidak diinput
6 Diagnosa suspek
7 Diagnosa Utama tidak tepat
8 Diagnosa Utama >1
9 Konsul tidak diinput
10 Diagnosa Utama tidak lengkap
11 Diagnosa Utama tidak ada
12 Anamnesa tidak lengkap
13 Jumlah jam pemasangan ventilator tidak ada
1. Memahami Sistem
INACBG
2. Memahami Koding ICD-
10 & ICD-9CM
3. Lebih baik berlatar
belakang Medis
(Perawat & Dokter)
Perekam Medis
4. Menguasai Regulasi
terkait Implementasi
JKN
26/11/2019 13
TUGAS POKOK VERIFIKATOR
INTERNAL RS
15
Memverifika
si kesesuaian
data tagihan
(Billing)
dengan
penyakit dan
tindakan 16
Melakukan
penyesuaian
atau koreksi
klaim yang
tidak sesuai
pelayanan yang
didapatkan
pasien dengan
bukti pelayanan
yang di
klaimkan ke
BPJS.
26/11/2019 17
26/11/2019 18
SE : HK.02.01/MENKES/125/2017
Tentang Tenaga Verifikator Internal di FKRTL
26/11/2019 19
ALUR KLAIM JKN di RS
Koding dan grouping
dilkerjakan di unit
pelayanan (Rawat Jalan &
# KMKB Inap)
# Kualitas Pengisian
Resume Medis Online (emr)
Pelayanan Penyiapan berkas Koding Penyakit & Data entry & Grouping
Prosedur oleh INA-CBG online EHR oleh
RI dan RJ pendukung klaim oleh
Koder Unit RM Petugas RM
Pengadministrasian Umum
1 2 3
UNIT ADMISI UNIT RAWAT INAP BPJS
Verifikator
Admission DPJP PU Internal Koder Akuntansi KC BPJS
# SEP # Kelengkapan # Kelengkapan # Verifikasi # Koding & # Verifikasi & # Verifikasi BPJS
Resume Medis dokumen klaim dokumen Klaim Gruping Rekapitulasi
# Laporan Tindakan # Check list # Kirim Klaim
# Entry Diagnosis ke BPJS
Prosedur
# Entry R/
# Entry Lab
# Entry Radiologi
Slide 21
1 2 3 4
UNIT ADMISI UNIT RAWAT JALAN KEUANGAN BPJS
Adm
Admission DPJP Koder Keuangan KC BPJS
RJ
# SEP # Entry Diagnosis # Kelengkapan # Koding & # Verifikasi & # Verifikasi BPJS
Prosedur dokumen klaim Gruping Rekaitulasi
# Entry R/ # Kirim Klaim
# Entry Lab ke BPJS
# Entry Radiologi
Slide 22
Orang
• Gedung KE. Lt. 2-3 1
Orang
• Gedung KE. Lt. 4-5 1
Orang
Klaim INA-CBG
Koding & Grouping RJTL di Unit Rawat Jalan
PU Accounting Koding & BPJS
Grouping RM
1 2 3 4
Pengadaan
RJ IGD RI
IT
Direksi
Fasilitas
Radiologi Lab
SDM R.Operasi ICU
Profesi
Rekam Medis
3-4-3
Outline
Prosedure :
OCT (Optical
Cohence
tomography)
Diagnosis Koding Perhatian Khusus
Prosedure :
Papsmear
Diagnosis Koding Perhatian Khusus
Diagnosa 75.69 Repair Repair of :
utama : Perineum Pelvic floor
Episioperineorrhap Perineum
Diagnosa hy Vagina
sekunder : Vulva
Secondary repair of
Prosedure : episiotomy
Repair Exclude : repair of routine
perineum episiotomy (73.6)
Repair pada rutin episiotomy
saat persalinan normal
dikoding dengan 73.6 (bukan
kode 75.69)
Diagnosis Koding Perhatian Khusus
Prosedure :
Endovaskular
radiofrekquency
ablation pada
vena
Diagnosis Koding Perhatian Khusus
1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak / purulen
3. Suhu tubuh > 38°C (aksila) / riwayat
demam
4. Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-
tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan
ronki
5. Leukosit > 10.000 atau < 4500
Respiratory Arrest (R09.2)
Diagnosa utama Kejang demam dapat Kejang dari jenisnya bisa dibagi
: Kejang demam menjadi diagnosis utama kejang umum dan kejang parsial.
pada anak bila : Kejang parsial pasien sadar.
1. Tidak ada diagnosis lain Secondary generalized. Ketika
Diagnosa yang menjadi penyebab terjadi kejang obatnya diazepam.
sekunder : kejang dan/atau Berdasarkan penyebab kejang
2. Diperlukan obat anti simptomatik ada yang idiopatik
kejang intravena contoh kejang simptomatik.
Kejang pada tumor otak, kejang
pada pasien sroke, kejang pada
infeksi, kejang idiopatik
contohnya epilepsi. Untuk
pasien epilepsi kejang berulang
minimal dua kali dengan pola
yang sama dan dibuktikan
dengan hasil EEG yang
abnormal.
Pada penegakan kasus epilepsi
CONTOH KASUS DALAM BERITA ACARA
KESEPAKATAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN
KLAIM JKN
TAHUN 2018
ADMINISTRASI :