Foi RS

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
DENGAN
RUMAH SAKIT RATU AJI PUTRI BOTUNG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DAN OBAT BAGI PESERTA
ASURANSI KESEHATAN PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
Nomor : ...........................
Nomor : ...........................
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Tanah Grogot pada hari Senin tanggal
Dua Puluh Lima bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas (25/03/2019) oleh dan antara :
1. PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Ani Sri Winarti,
selaku Kepala Kantor Operasional PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia di Balikpapan
yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Ruhui Rahayu nomor 124-125,Balikpapan,
Propinsi Kalimantan Timur, 76122, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Nomor
220/I/CORSEC/KEP/1015 tanggal 27 Oktober 2015 tentang Penandatanganan Perjanjian
Kerjasama Provider Oleh Kepala Kantor Operasional, dengan demikian berwenang untuk
menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”,
2. Rumah Sakit Ratu Aji Putri Botung, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Propinsi Kelurahan Nipah - Nipah Kabupaten Penajam Paser Utara, Propinsi Kalimantan
Timur didirikan berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana dimuat keputusan
Bupati Nomor : 503/001/DPMPTSP/I/2019 tentang pemberian izin operasional Rumah
Sakit Umum Daerah kepada Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung, dalam
hal ini diwakili oleh dr. Jansje Grace Makisurat, selaku Direktur Rumah bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan keputusan Bupati Penajam Paser Utara
nomor : 821/309/SK-BUP/XII/2016 tanggal 29 Desember 2016 tentang pengangkatan
pegawai negeri sipil dalam jabatan struktural dengan demikian berwenang untuk
menandatangani Perjanjian ini, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “Para
Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang asuransi jiwa yang
menyelenggarakan asuransi kesehatan untuk kepentingan Peserta;
b. PIHAK KEDUA adalah Provider penyedia layanan kesehatan untuk kepentingan Peserta;
c. Bahwa untuk menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Peserta, PIHAK PERTAMA
bermaksud menjalin kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam penyediaan kesehatan
untuk Peserta berdasarkan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan
yang berlaku pada PIHAK PERTAMA;
PKS RS & IF RS MC COB Halaman 1
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
d. Bahwa untuk menindaklanjuti hal tersebut, Para Pihak sepakat agar kerjasama
penyediaan Pelayanan kesehatan tetap mengingat dan tunduk serta patuh pada syarat
dan ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta
(selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Definisi dan Pengertian sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini ditentukan sebagai
berikut :
a. Alat kesehatan adalah suplemen yang diberikan kepada Peserta seperti kacamata,
alat bantu dengar, gigi tiruan, alat gerak tiruan, implant (IOL, plat, pen, screw, K-
Wire dan implant lain);
b. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi

yang digunakan untuk manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga
tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth;
c. Aplikasi RS Online (Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Rumah Sakit) adalah

sistem informasi yang digunakan untuk manajemen pelayanan Rumah Sakit mulai
dari tahap awal pelayanan hingga tahap Penagihan Klaim Pelayanan di Provider
Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
d. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat

BPJS Kesehatan adalah Badan hukum publik yang dibentuk berdasarkan Undang-
Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN);
e. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP) adalah bahan dan alat kesehatan
yang digunakan oleh PIHAK KEDUA dalam rangka melakukan diagnosa,
pengobatan, dan perawatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA;
f. Bulan Pelayanan adalah bulan di mana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan

kesehatan kepada Peserta;
g. Coordination of Benefit/Koordinasi Manfaat (COB) adalah suatu metode

dimana dua atau lebih penanggung yang menanggung orang yang sama untuk
manfaat asuransi kesehatan yang sama, membatasi total manfaat dalam jumlah
tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan;
h. Embalage adalah biaya proses pelayanan dari setiap obat yang diresepkan terdiri
dari obat jadi maupun obat racikan yang biayanya diatur didalam Formularium Obat
Inhealth yang berlaku;
i. Faktor Pelayanan adalah faktor pengali harga obat yang diberikan terhadap harga
obat yang diresepkan, yang mana faktor pelayanan diatur dalam ketentuan
Formularium Obat Inhealth yang berlaku;
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
j. Formularium Nasional (Fornas) adalah daftar obat terpilih yang didasarkan pada
bukti ilmiah terkini, berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau, yang
digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
k. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh
PIHAK PERTAMA, yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan
kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat
bagi Peserta dengan prinsip Evidence Based Medicine, Patient Safety dan indikasi
yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
l. Formularium Rumah Sakit adalah obat yang pengadaannya dilakukan oleh Rumah
Sakit untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat oleh Rumah Sakit dan diresepkan
oleh dokter di Rumah Sakit tersebut.
m. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir standar yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai
salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
n. Hari Kalender adalah setiap hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan kalender
gregorius tanpa kecuali termasuk hari sabtu, minggu dan hari libur nasional yang
ditetapkan sewaktu – waktu oleh pemerintah dan hari kerja biasa yang karena suatu
keadaan tertentu ditetapkan oleh pemerintah sebagai bukan hari kerja;
o. Hari Kerja adalah suatu hari di mana PIHAK PERTAMA beroperasi pada jam kerja
waktu setempat yaitu pukul 08.00 – 17.00 yang bukan merupakan hari sabtu,
minggu, atau hari libur nasional;
p. Hari Rawat adalah lamanya Peserta dirawat inap. Perhitungan jumlah lama hari
rawat adalah sebagai berikut dimulai dari tanggal masuk sampai dengan tanggal
keluar
Khusus untuk perhitungan hari rawat apabila tanggal keluar sama dengan tanggal
masuk, maka dihitung sebagai 1 (satu) hari rawat inap;
q. Hospital Liaison Officer (HLO) adalah pegawai PIHAK KEDUA yang ditunjuk
sebagai penghubung antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK PERTAMA dan memiliki
tugas termasuk tetapi tidak terbatas pada pemberian informasi tentang jadwal
praktik, hak dan kewajiban Peserta serta menangani keluhan Peserta.
r. Instalasi Farmasi (IFRS) adalah unit kerja di lingkungan Rumah Sakit yang
menyelenggarakan fasilitas kefarmasian;
s. INA CBG’s (Indonesian Case Based Group) adalah suatu sistem

pengklasifikasian penyakit yang mengkombinasikan antara sekelompok penyakit
dengan karakteristik klinis serupa dengan biaya perawatan di suatu Rumah Sakit.
t. Kartu Mandiri Inhealth adalah bukti keikutsertaan Peserta dalam asuransi

kesehatan yang sah dan menunjukkan hak Peserta atas manfaat pelayanan
kesehatan, terdiri dari :
1) Kartu Peserta Mandiri Inhealth ; identitas yang diterbitkan oleh PIHAK

PERTAMA yang menyatakan Peserta sebagai Peserta Mandiri Inhealth , ditandai
dengan logo Mandiri Inhealth di sudut kanan atas dan nomor yang tercantum
pada kartu tanpa nomor BPJS Kesehatan.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2) Kartu Peserta Koordinasi Manfaat : identitas yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA yang menyatakan Peserta terdaftar sebagai Peserta Koordinasi
Manfaat, terdiri dari :
a) Kartu identitas satu logo (logo Mandiri Inhealth) di sudut kanan atas
dan nomor yang tercantum pada kartu meliputi nomor Mandiri Inhealth
dan nomor BPJS Kesehatan.
b) Kartu Identitas Bersama (Co-Branding) ditandai dengan logo BPJS

Kesehatan di sudut kiri atas dan logo Mandiri Inhealth di sudut kanan atas
dan nomor yang tercantum pada kartu meliputi nomor Mandiri Inhealth
dan BPJS Kesehatan.
u. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta sesuai
dengan yang tercantum pada Kartu Mandiri Inhealth;
v. Kasus Gawat Darurat (emergency) adalah adalah suatu kasus/gangguan

mendadak yang harus mendapatkan pelayanan kesehatan secepatnya untuk
mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
w. Klaim adalah uang penggantian yang dibayar PIHAK PERTAMA apabila Peserta
Mandiri Inhealth/ Pemegang Polis mengalami perawatan di PIHAK KEDUA;
x. Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan yang diperjanjikan dalam

Perjanjian ini atau ketentuan lain yang berlaku pada PIHAK PERTAMA;
y. Manfaat COB adalah Manfaat Pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan
PIHAK PERTAMA melalui mekanisme Coordination of Benefit /Koordinasi Manfaat
(COB);
z. Manfaat Top Up adalah Manfaat Pelayanan yang hanya dijamin dan dibayarkan
oleh PIHAK PERTAMA
aa. PRO (Provider Relation Officer) adalah Representatif dari Mandiri Inhealth yang
secara langsung berhubungan dengan PIHAK KEDUA, dan bertugas untuk
mengendalikan kualitas dan mutu pelayanan;
bb. PCare BPJS Kesehatan adalah aplikasi sistem informasi pelayanan pasien berbasis
web base yang disediakan oleh BPJS Kesehatan diperuntukkan bagi para fasilitas
kesehatan primier untuk memberikan kemudahan akses data ke server BPJS baik itu
pendaftaran, penegakan diagnosa, terapi, hingga pelayanan laboratorium.
cc. Pelayanan Obat adalah pemberian semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan
kebutuhan medis, dapat diberikan dengan cara diminum/ disuntik/ dioles/ dihirup
atau diteteskan yang berpedoman kepada Formularium Obat Inhealth dan
Formularium Rumah Sakit yang telah disepakati Para Pihak dalam rangka
penyembuhan, tidak termasuk obat-obatan yang masih merupakan percobaan/
hipotesa /riset;
dd. Pelayanan Satu Hari (One Day Care/ODC) adalah pelayanan atau tindakan
pembedahan atau perawatan darurat yang dilakukan di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit terhadap kondisi penyakit tertentu yang dilaksanakan oleh tenaga ahli
dengan atau tanpa anestesi paling sedikit enam jam yang mana Peserta dapat
langsung pulang tanpa harus rawat inap;
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
ee. Pemegang Polis adalah institusi pemerintah atau badan usaha yang membentuk
badan hukum atau yang bukan berbadan hukum yang mengikatkan diri dengan
PIHAK PERTAMA berdasarkan perjanjian dengan Penanggung untuk mendapatkan
perlindungan asuransi kesehatan.
ff. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan

untuk membantu menegakkan diagnosa sesuai indikasi medis;
gg. Persalinan adalah proses lahirnya bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan baik
secara spontan maupun lahir dengan memerlukan tindakan medis baik operatif dan
non operatif;
hh. Pedagang Besar Farmasi (PBF) adalah Perusahaan yang mendistribusikan atau
menyalurkan obat-obatan produksi perusahaan obat/perusahaan farmasi;
ii. Peserta adalah karyawan tetap, karyawan kontrak dan/atau pensiunan yang
didaftarkan oleh Pemegang Polis yang membayar premi kepada PIHAK PERTAMA
dan terdaftar sebagai Peserta asuransi, yang terdiri dari:
1) Peserta Mandiri Inhealth adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

terdaftar sebagai Peserta asuransi hanya dengan PIHAK PERTAMA , Atau;
2) Peserta Koordinasi Manfaat adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

terdaftar sebagai Peserta BPJS Kesehatan sekaligus sebagai Peserta PIHAK
PERTAMA.
jj. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan

kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang
perawatan khusus.
kk. Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif adalah pemberian pelayanan kesehatan rawat
jalan nonreguler di rumah sakit yang diselenggarakan melalui pelayanan dokter
spesialis-subspesialis dalam satu fasilitas ruangan terpadu secara khusus tanpa
menginap di Rumah Sakit dengan sarana dan prasarana di atas standar;
ll. Produk Mandiri Inhealth adalah produk Managed Care yang dibedakan menurut
plan yang terdiri dari: Mandiri Inhealth Diamond, Mandiri Inhealth Platinum, Mandiri
Inhealth Gold, Mandiri Inhealth Silver, Mandiri Inhealth Blue atau dengan nama lain
yang dapat diubah dari waktu ke waktu sepanjang memenuhi ketentuan peraturan-
perundang-undangan.
mm.Produk COB Mandiri Inhealth adalah produk COB Managed Care terdiri dari
produk Smart, I-Flexy Smart dan Smart Plus baik dengan kartu satu logo maupun
duia logo yang masing-masing memiliki plan Mandiri Inhealth Diamond, Mandiri
Inhealth Platinum, Mandiri Inhealth Gold, Mandiri Inhealth Silver, Mandiri Inhealth
Blue;
nn. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PIHAK
PERTAMA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama
dan Provider Tingkat Lanjutan;
oo. Provider Irisan adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA sekaligus bekerjasama dan terdaftar sebagai sarana pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan;
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
pp. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan PIHAK PERTAMA yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis,
dan atau pelayanan medis lainnya baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap;
qq. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan umum yang menyeluruh, dan mengutamakan pelayanan
promotif dan preventif terdiri dari :
1) Provider Tingkat Pertama yang hanya bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA,

atau
2) Provider Tingkat Pertama yang hanya bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
selanjutnya disebut FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) , atau
3) Provider Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA dan
sekaligus BPJS Kesehatan;
rr. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien;
ss. Rawat Inap Lanjutan (RIL) adalah pelayanan yang bersifat spesialistik/
subspesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada
Provider Tingkat Lanjutan yang mana Peserta dirawat inap di ruang
perawatan/perawatan khusus paling sedikit 1 (satu) hari;
tt. Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat spesialistik
atau sub spesialistik tanpa menginap di ruangan perawatan dan dilaksanakan pada
Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama;
uu. Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medis
dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, dan bimbingan sosial
medik;
vv. Rumah Sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan secara komprehensif serta dapat dimanfaatkan untuk
pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian;
ww. Rumah Sakit kelas C adalah rumah sakit yang harus mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) pelayanan medik spesialis
dasar dan 4 (empat) pelayanan spesialis penunjang medik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
xx. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) adalah surat keabsahan Peserta yang diterbitkan
oleh petugas PIHAK KEDUA sebagai syarat untuk memperoleh pelayanan kesehatan
di rumah sakit tersebut;
yy. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat keabsaahan Peserta yang diterbitkan
oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagai syarat
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan bagi Peserta program Jaminan Kesehatan
Nasional;
zz. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
aaa.Verifikasi klaim adalah upaya pemeriksaan kelengkapan/kebenaran berkas
kelayakan klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA/Peserta;
2. Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini bahwa:

a. Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja dan tidak
dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya;
c. Kata yang menyatakan kata ganti orang dapat mencakup kata ganti benda,
termasuk perseorangan, perusahaan, kemitraan, asosiasi, bentuk kerjasama lainnya,
pemerintahan dan badan-badan pemerintah;
d. Apabila hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan pelaksanaan
suatu hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, jatuh pada hari
Sabtu, Minggu atau hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau kewajiban
tersebut dianggap jatuh pada hari kerja berikutnya, kecuali apabila ditetapkan lain
secara tegas oleh Para Pihak dalam Perjanjian ini;
e. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Para Pihak sepakat untuk saling bekerja sama dalam penyediaan pelayanan kesehatan
kepada Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
2. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini menjadi dasar dan acuan dalam pelaksanaan
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
1. Ruang lingkup Perjanjian ini adalah mengatur mekanisme dan hal-hal lainnya terkait
prosedur pelayanan kesehatan untuk Peserta Mandiri Inhealth dan/atau Peserta
Koordinasi Manfaat.
2. Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan kesehatan yang dimaksud Perjanjian ini akan
diatur lebih rinci sebagaimana diatur dalam:
a. Lampiran I untuk ruang lingkup dan prosedur pelayanan untuk Peserta Mandiri
Inhealth.
b. Lampiran II untuk ruang lingkup dan prosedur pelayanan untuk Peserta Koordinasi
Manfaat.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal

lain dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk:
a. Melihat dan mengakses Kartu Status dan/atau resume Rekam Medis dan bukti
pelayanan Peserta baik secara pertukaran data elektronik, soft copy atau hard copy
apabila diperlukan;
b. Melakukan peninjauan atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
kepada Peserta dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada, mendapatkan
data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA dan kunjungan Peserta Mandiri
Inhealth dan/atau Peserta Koordinasi Manfaat;
c. Melakukan pemantauan atas ketersediaan dan mekanisme pemesanan obat yang
tercantum dalam Formularium Obat Inhealth pada PIHAK KEDUA;
d. Melakukan audit atau pemeriksaan terhadap PIHAK KEDUA apabila ada dugaan
penyalahgunaan surat pesanan obat yang tidak ditujukan bagi Peserta;
e. Memberikan teguran atau peringatan lisan dan/atau tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA berdasarkan Perjanjian ini;
f. Memberikan teguran lisan dan/atau tertulis kepada PIHAK KEDUA, jika PIHAK
KEDUA terlambat membayar kepada Pedagang Besar Farmasi (PBF) yang
mengakibatkan pelayanan obat terhadap Peserta terganggu;
g. Memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK PERTAMA
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK
KEDUA berdasarkan pasal 14 dalam Perjanjian ini;
h. Mengakhiri Perjanjian ini sesuai dengan ketentuan pasal 15 dalam Perjanjian ini;
i. Mengakhiri Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap peninjauan atas
kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
ketentuan dalam pasal 12.
2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasal-

pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Membayar biaya atas Pelayanan Kesehatan dan obat yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta, baik terhadap pembayaran sepanjang memenuhi ketentuan
dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Pasal 10
Perjanjian ini;
b. Menyediakan dan memberikan kepada PIHAK KEDUA, Formularium Obat Inhealth
(FOI) serta buku panduan/ leaflet/ petunjuk tata cara bagi Peserta untuk
memperoleh hak atas Pelayanan Kesehatan dari Provider PIHAK PERTAMA, format
sistem pencatatan pelaporan.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal lain
dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk:
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
a. Menerima informasi tentang ruang lingkup dan prosedur Pelayanan Kesehatan yang
disediakan bagi Peserta;
b. Memperoleh pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA atas
Pelayanan Kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA, sesuai dengan
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur
dalam Pasal 10 Perjanjian ini;
c. Memperoleh Formularium Obat Inhealth (FOI) dan ketentuan lain yang berlaku,
buku/panduan /leaflet /petunjuk tata cara bagi Peserta untuk memperoleh hak atas
Pelayanan Kesehatan dari Provider PIHAK PERTAMA, format sistem pencatatan dan
pelaporan.
2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-

pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. Menerbitkan Surat jaminan Pelayanan (SJP) sebagai syarat memperoleh pelayanan;

b. Memberikan Manfaat Pelayanan dengan baik dan benar sesuai yang diatur dalam
Perjanjian ini;
c. Melayani Peserta dengan baik sesuai indikasi medis dan standar serta prosedur
pelayanan kesehatan yang berlaku atau dengan mengutamakan prinsip kendali mutu
dan kendali biaya;
d. Menjamin dan mengutamakan penulisan resep obat bagi Peserta yang berpedoman
pada Formularium Obat Inhealth yang berlaku;
e. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat-obatan yang tercakup dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI), kecuali dalam keadaan kosong yang dinyatakan
secara tertulis oleh Pedagang Besar Farmasi /Distributor Obat/Produsen Farmasi
setempat;
f. PIHAK KEDUA wajib menyediakan dokter untuk kebutuhan Peserta sesuai dengan
jam kerja dokter pada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA wajib menyediakan
penggantinya dalam hal dokter yang disediakan berhalangan dan/atau tidak lagi
bekerja atau berpraktik di PIHAK KEDUA;
g. Sehubungan dengan ketentuan huruf f diatas ayat ini, PIHAK KEDUA wajib
memastikan bahwa dokter yang bekerja atau berpraktek di PIHAK KEDUA
memenuhi syarat perundang-undangan yang berlaku sebagai dokter dan mematuhi
ruang lingkup dan prosedur pelayanan yang ditetapkan dalam Perjanjian ini;
h. Mengajukan tagihan elektronik luaran aplikasi online yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA atas biaya pelayanan kesehatan dan obat bagi Peserta secara teratur
setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA;
i. Dalam hal PIHAK KEDUA juga sebagai Provider Irisan maka PIHAK KEDUA wajib
memberikan pelayanan sesuai mekanisme Koordinasi Manfaat yang diatur dalam
perjanjian ini, menerbitkan SEP dan juga mengajukan tagihan elektronik atas
Peserta Koordinasi Manfaat melalui aplikasi Ina CBG’s kepada PIHAK PERTAMA;
j. Menyediakan dokumen penagihan sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA yang diatur
pada lampiran Perjanjian ini secara lengkap, benar dan sah;
k. Menyediakan data dan informasi yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA secara benar,
sah dan akurat baik melalui pertukaran data elektronik dan/atau dokumen fisik,
apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA;
l. Mengijinkan sepenuhnya PIHAK PERTAMA untuk melihat dan mengakses Kartu
Status dan/atau resume Rekam Medis dan bukti pelayanan Peserta baik secara
pertukaran data elektronik, soft copy atau hard copy apabila diperlukan;
m.Membuat dan menyampaikan laporan bulanan yang mencakup persediaan obat
Formularium Obat Inhealth, pencatatan atas resep-resep obat yang masuk dan bukti
penerimaan obat Peserta;
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
n. Mengikuti peninjauan sebagai Provider Penyedia Pelayanan Obat bagi Peserta yang
dilakukan secara berkala oleh PIHAK PERTAMA;
o. Menggunakan aplikasi online PIHAK PERTAMA terdiri dari aplikasi RS Online dan
aplikasi SIMO;
p. Bersama-sama PIHAK PERTAMA atau secara sendiri melaksanakan program
Promotif dan Preventif kepada Peserta .
PASAL 6
KELAS/KAMAR PERAWATAN
Dalam hal Peserta harus menjalani Rawat Inap di PIHAK KEDUA, maka hak atas
kelas/kamar perawatan ditentukan sebagai berikut:
1. Hak Peserta Mandiri Inhealth dan Peserta Koordinasi Manfaat dengan Kartu Dua Logo
atas kelas/kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar perawatan yang menjadi
haknya sebagaimana tercantum pada Kartu Mandiri Inhealth dari Peserta yang
bersangkutan;
2. Khusus untuk Peserta Koordinasi Manfaat dengan Kartu satu logo berhak menempati
kelas/kamar perawatan satu tingkat di atas hak kelas/kamar perawatan yang tercantum
dalam kartu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
3. Dalam hal Peserta atas kehendak sendiri dengan alasan apapun mengambil kelas/kamar
perawatan di atas kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya, maka selisih biaya yang
timbul sehubungan dengan hal tersebut bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
PERTAMA, tetapi akan menjadi tanggung jawab Peserta, sehingga tidak dapat
diuangkan dan tidak dapat diklaim ke PIHAK PERTAMA, baik oleh Peserta maupun
PIHAK KEDUA;
4. Dalam hal kelas/kamar perawatan yang menjadi hak Peserta penuh, maka berlaku
ketentuan sebagai berikut :
a. Peserta dirawat di kelas/kamar perawatan yang 1 (satu) tingkat lebih tinggi, untuk
maksimal 3 (tiga) hari perawatan, kecuali untuk Peserta yang telah memiliki hak
kelas perawatan kelas 1;
b. Peserta yang memiliki hak kelas perawatan kelas 1 dianjurkan untuk memilih Rumah
Sakit Provider lainnya;
c. Apabila hari rawat maksimal sebagaimana dimaksud huruf a diatas terlewati maka
selisih biaya yang timbul atas kondisi tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
5. Dalam hal Peserta mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya sebagaimana

dimaksud dalam ayat 3 dan 4.c) Pasal ini, maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan
kepada Peserta mengenai konsekuensi yang timbul dari hal tersebut dan meminta
kepada Peserta untuk menandatangani surat pernyataan sanggup membayar selisih
biaya yang timbul.
PASAL 7
PAJAK
Pajak-pajak yang timbul akibat dari Perjanjian ini dibebankan kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
PASAL 8
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta adalah tarif yang disepakati oleh Para Pihak
sebagaimana tersebut dalam Lampiran III Perjanjian ini.
2. Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
berlaku tetap untuk jangka waktu minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggalberlakunya Perjanjian ini.
3. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, hanya dapat
diubah berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak.
4. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang
Pelayanan Kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta
memenuhi prosedur Pelayanan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
PASAL 9
BIAYA PELAYANAN OBAT
Biaya Pelayanan Obat sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini diatur dalam Lampiran
IV Perjanjian ini dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 10
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN
Tata cara Pengajuan Tagihan dan pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini
diatur dalam Lampiran V Perjanjian ini dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
PASAL 11
PEMESANAN DAN PENGADAAN OBAT
1. Pemesanan dan pengadaan obat Formularium Obat Inhealth oleh PIHAK KEDUA kepada
Pedagang Besar Farmasi/Distributor dilakukan dengan menggunakan aplikasi SIMO atau
berdasarkan mekanisme yang disepakati lain yang telah disepakati dan telah disetujui
oleh PIHAK PERTAMA.
2. Pemesanan dan pengadaan obat oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud dalam ayat
1 pasal ini wajib memperhatikan pemakaian obat yang telah diberikan kepada Peserta
pada bulan sebelumnya dan sisa stok akhir.
3. Obat FOI yang dipesan oleh PIHAK KEDUA hanya diperuntukan bagi Peserta dari
PIHAK PERTAMA
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
PASAL 12
TAHAP PENINJAUAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN
1. PIHAK KEDUA wajib mengikuti tahap Peninjauan dan Penilaian kesiapan sebagai
Provider Rumah Sakit yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil Peninjauan dan

Penilaian yang dilakukan beserta rekomendasi yang diperlukan kepada PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK KEDUA dinyatakan tidak lulus tahap Peninjauan dan penilaian
sebagaimana dimaksud ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan
peninjauan ulang atas Perjanjian ini dan memutuskan untuk mengakhiri atau
melanjutkan dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan ketentuan yang berlaku
dalam Perjanjian ini.
PASAL 13
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu
Sembilan Belas dan berlaku untuk jangka waktu Dua tahun atau berakhir pada
tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (“Jangka
Waktu Perjanjian”).
2. Jangka Waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para
Pihak dan kehendak untuk memperpanjang jangka waktu Perjanjian tersebut wajib
disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka

Waktu Perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu Pihak kepada Pihak yang
lainnya untuk memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini secara
otomatis berakhir sesuai tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
4. Dalam hal berakhirnya Perjanjian ini karena tidak diperpanjang lagi, mengharuskan
masing-masing Pihak menyelesaikan kewajibannya masing-masing yang masih ada
dan/atau tertunda terhadap Pihak lainnya sebelum berakhir masa berlaku Perjanjian ini.
PASAL 14
SANKSI
1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani Peserta dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewajibannya sebagai
Provider;
b. Tidak memberikan fasilitas dan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan haknya berdasarkan Plan yang dipilihnya; dan/atau
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
c. Memungut biaya tambahan kepada Peserta dari PIHAK PERTAMA diluar
kesepakatan yang diatur dalam Perjanjian.
d. Apabila hal-hal sebagaimana ayat 1 pasal ini dapat dibuktikan oleh PIHAK
PERTAMA maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas
tagihan/ invoice yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai adanya
penyelesaian yang dapat diterima oleh Para Pihak.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktik yang
menimbulkan kerugian bagi Peserta sehingga mengakibatkan Peserta menuntut PIHAK
KEDUA dan/atau PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA wajib mengganti kerugian
dan menghadapi tuntutan yang diajukan oleh Peserta atau Pihak lain terkait, serta
melepaskan tuntutan hukum terhadap PIHAK PERTAMA.
3. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

sebagaimana diatur dalam Pasal 10 Perjanjian ini padahal PIHAK PERTAMA telah
menyetujui tagihan/invoice PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak mengajukan
surat teguran sebanyak 3 (tiga) kali. Apabila surat teguran ketiga tidak mendapatkan
tanggapan dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan Perjanjian
ini sebagaimana diatur dalam Pasal 15 ayat 1 huruf c.
PASAL 15
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah praktik ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
b. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak lulus dalam tahap Peninjauan sesuai ketentuan pada
Pasal 12 Perjanjian ini;
c. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan sebanyak 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/ peringatan minimal
14 (empat belas) hari kerja. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
d. Izin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau izin praktik PIHAK KEDUA
dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan izin usaha, operasional atau ijin praktik yang bersangkutan oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi;
e. PIHAK PERTAMA dinyatakan bubar oleh hukum atau bangkrut atau pailit oleh
pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya putusan pailit
oleh Pengadilan ;
f. PIHAK PERTAMA mengadakan/ berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi
secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktik yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2. Kecuali berdasarkan ketentuan Pasal 15 ayat 1 huruf c Perjanjian ini atau sebagai
akibat Force Majeure, maka dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri
Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelumnya.
3. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu
Perjanjian.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
PASAL 16
PENGALIHAN PERJANJIAN
Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai Provider yang timbul berdasarkan Perjanjian ini
tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali apabila
pengalihan tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini atau
berdasarkan persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA.
PASAL 17
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab secara penuh
terhadap segala kerugian yang timbul dan/ atau tuntutan yang diajukan oleh Peserta
dalam hal terjadi tindakan atau kesalahan atau malpraktik pada Peserta yang
ditimbulkan oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan akan membebaskan PIHAK PERTAMA dari
segala tuntutan yang diajukan oleh Peserta atau Pihak lain terkait dalam hal terjadi
Malpraktik yang menyebabkan kerugian bagi Peserta.
3. PIHAK KEDUA dengan ini menjamin akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta sesuai dengan Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
PASAL 18
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Force Majeure tersebut meliputi: banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila Force Majeure tersebut berlangsung terus melebihi atau diduga oleh Pihak yang
mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 19
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan sepanjang memungkinkan diselesaikan secara musyawarah
dan mufakat oleh Para Pihak.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
PASAL 20
PEMBERITAHUAN
1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, faksimili atau email dialamatkan
kepada:
PIHAK PERTAMA : PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Gedung Menara Palma Lantai 20, Jln HR Rasuna Said Blok X2,
Kavling 6 Kelurahan Kuningan Timur, Kecamatan Setiabudi.
Jakarta Selatan 12950
Up. : Managed Care Services Division
Telp. : 021-5250900
Faks. : 021-5250708
Kantor Operasional Balikpapan

Jl. Ruhui Rahayu Nomor 124-125 Balikpapan,
Propinsi Kalimantan Timur, 76122
Telp. : (0542) 8707601 – 02
Faks. : (0542) 8707603
Email : pelayanan.balikpapan@inhealth.co.id
Kantor Layanan Tanah Grogot

Jl. R. Suprapto Tanah Grogot Kabupaten Paser ,76211
Up. : Kly Tanah Grogot
Telp/Fax : (0543) 22553
Email :pasir@inhealth.co.id
PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Ratu Aji Putri Botung

Jalan Propinsi Kelurahan Nipah - Nipah
Kabupaten Penajam Paser Utara
Up. : dr. Jansje Grace Makisurat
Telp. : 0542 – 7211361
Faks. : 0542 - 7211419
Email : rsudppu@gmail.com
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak, satu
kepada yang lain secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui teleks atau faksimili dianggap
telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada
pengiriman teleks, konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili dan sent pada
pengiriman email.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
PASAL 21
LAIN-LAIN
1. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.
2. Penugasan
Perjanjian ini mengikat dan menjamin hak-hak dan kewajiban bagi Para Pihak,
penerus dan wakilnya.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh Para
Pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Keseluruhan Perjanjian
Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian dan pemahaman di antara Para Pihak
yang berkaitan dengan pokok Perjanjian ini dan menggantikan perjanjian atau
pemahaman sebelumnya, baik lisan maupun tertulis, yang berkaitan dengan pokok
masalah Perjanjian. Para Pihak masing-masing menyatakan memiliki kapasitas hukum
untuk melaksanakan Perjanjian ini dan melakukan kewajibannya dan telah memperoleh
semua pendaftaran yang diperlukan dari pihak yang berwenang untuk melaksanakan
kegiatan yang dimaksud di dalam Perjanjian ini.
5. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan Pelayanan
Kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta yang dilakukan secara tidak sah atau
melanggar syarat ketentuan pada Perjanjian ini dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi
medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
6. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Ani Sri Winarti Dr. Jansje Grace Makisurat

Kepala Kantor Operasional Direktur
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN I
Nomor : ..........................
Nomor : ..........................
PETUNJUK TEKNIS
PELAYANAN KESEHATAN LANJUTAN
BAGI PESERTA MANDIRI INHEALTH
DI RUMAH SAKIT RATU AJI PUTRI BOTUNG
Petunjuk tekhnis ini berlaku untuk pelayanan kesehatan bagi Peserta Mandiri
Inhealth dan Peserta Koordinasi Manfaat yang mengambil produk yang dapat
dilayani di bukan Provider Irisan.
I. Kepesertaan
A. Peserta yang dapat dilayani di PIHAK KEDUA adalah Peserta Mandiri Inhealth dan
Peserta Koordinasi Manfaat dengan produk yang dapat dilayani di bukan Provider
Irisan yang mempunyai dan membawa Kartu Peserta Mandiri Inhealth atau Kartu
Peserta Koordinasi Manfaat yang masih berlaku,
B. Plan Peserta yang dapat dilayani di PIHAK KEDUA adalah Plan Peserta sesuai
kesepakatan Para Pihak yaitu
a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa
X Manfaat Pilihan;
b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
c. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
Inhealth Diamond d. Berlaku Nasional dan Internasional;
e. Dapat dirujuk ke RS eksklusif, RS sekelas lainnya atau
RS diluar negeri (Singapore);
f. Kelas rawat inap VVIP.
a. Manfaat Utama, Pelayanan Khusus dan atau tanpa
X Manfaat Pilihan;
b. Dapat memanfaatkan ke poli umum RS;
Inhealth Platinum c. Pelayanan di poli spesialis RS tanpa rujukan;
d. Berlaku Nasional;
e. Dapat dirujuk ke RS eksklusif;
f. Kelas rawat inap VIP dan Kelas I sesuai tercantum di
Kartu Mandiri Inhealth Peserta.
a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan,
X pelayanan khusus;
b. Pelayanan spesialistik kandungan, THT, Mata dan Anak
berlaku tanpa rujukan;
Inhealth Gold c. Berlaku Nasional;
d. Pelayanan pada seluruh jaringan Provider yang
ditunjuk, kecuali RS eksklusif;
e. Kelas rawat inap VIP, Kelas I dan Kelas II sesuai
tercantum di Kartu Mandiri Inhealth Peserta.
a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;
X b. Berlaku Nasional.Tanpa pelayanan khusus;
c. Dapat dirujuk pelayanan pada seluruh jaringan
Inhealth Silver Provider yang ditunjuk , kecuali ke RS eksklusif;
d. Kelas rawat inap VIP, Kelas I dan Kelas II sesuai
tercantum di Kartu Mandiri Inhealth Peserta
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
a. Manfaat utama dan atau tanpa manfaat pilihan;
X Inhealth Blue b. Berlaku Regional/Provinsi.Tanpa pelayanan khusus;
c. Kelas rawat inap Kelas I dan Kelas II sesuai tercantum
di Kartu Mandiri Inhealth Peserta.
II. Pelayanan kesehatan
A. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang Lingkup Pelayanan di RS terdiri atas :

1. Rawat Jalan Lanjutan (RJL);
2. Rawat Inap (RI);
3. Pelayanan Obat-obatan;
4. Pelayanan Khusus dan Canggih (untuk Produk Diamond, Platinum, dan Gold);
5. Pelayanan Gawat Darurat;
6. Transfusi Darah.
B. Penjelasan Ruang Lingkup Pelayanan
1. Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan (RJL) :

a. Konsultasi medis, penyuluhan kesehatan, pemeriksaan dan pengobatan oleh
dokter spesialis/sub spesialis;
b. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih;
c. Tindakan medis;
d. Rehabilitasi medis;
e. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
f. Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Obat Inhealth yang
berlaku;
g. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP);
h. Pelayanan gawat darurat dengan kriteria emergency;
i. Pemberian rujukan ke Provider lebih tinggi;
j. Pemberian rujukan balik ke tingkat pertama.
k. Pelayanan One Day Care
2. Pelayanan Rawat Inap Lanjutan (RIL) :

a. Pemeriksaan dan konsultasi oleh Dokter Spesialis/ sub-spesialis;
b. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan sesuai hak Peserta;
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih;
d. Tindakan medis yang bersifat diagnostik, terapeutik dan operatif;
e. Rehabilitasi medis;
f. Keadaan darurat akibat kecelakaan, baik akibat kecelakaan lalu lintas
maupun kecelakaan kerja;
g. Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
Formularium Rumah Sakit yang telah disepakati;
h. Bahan dan alat kesehatan habis pakai (BAHP);
i. Pelayanan transfusi darah;
j. Pemberian surat rujukan.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3. Pelayanan Obat-obatan
Meliputi pemberian obat sebagai tindak lanjut dari pelayanan yang diberikan
pada berbagai jenjang pelayanan kesehatan:
a. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL)
Pemberian obat berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh Dokter yang
terdaftar sebagai Dokter Spesialis/Sub spesialis di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA yang mengacu pada Formularium Obat Inhealth (FOI) serta
ketentuan lainnya yang berlaku yang kemudian dapat diambil pada Instalasi
Farmasi RS atau Apotek yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
b. Obat Rawat Inap Lanjutan
Obat Rawat Inap diberikan langsung oleh Dokter yang terdaftar sebagai
Dokter Spesialis/Sub spesialis di Rumah Sakit PIHAK KEDUA yang
mengacu kepada ketentuan dan daftar Formularium Obat Inhealth (FOI)
berlaku dan atau Formularium Rumah Sakit yang telah disepakati yang
selanjutnya Obat dapat diambil pada Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA .
Pelayanan Obat Rawat Inap sedapat mungkin dilakukan dengan sistem
OUDD (One Unit Dispensing Dose) atau ODDD (One Day Dispensing Dose).
c. Untuk obat yang bersifat khusus seperti Albumin, Sitostatika, dan lain-lain
pengambilan dan mekanisme pelayanan mengacu kepada ketentuan pada
buku FOI yang berlaku atau ketentuan lain atas persetujuan PIHAK
PERTAMA.
4. Pelayanan Khusus dan Canggih
Pelayanan Khusus hanya diberikan pada Peserta pemegang Inhealth Gold,

Inhealth Platinum & Inhealth Diamond sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Untuk Plan lain dapat dilakukan dengan persetujuan PIHAK PERTAMA
sepanjang ditentukan dalam Polis Badan Usaha Peserta Mandiri Inhealth.
Pelayanan Khusus yang dilakukan bagi Peserta pemegang Plan Alba, Blue dan
Silver atas persetujuan Peserta Mandiri Inhealth maka PIHAK PERTAMA hanya
menjamin akomodasi , pelayanan, obat pra dan post tindakan/operasi .
Pelayanan Khusus meliputi namun tidak terbatas pada :
a. Tindakan kasus Jantung dan Paru:

1) Operasi jantung dan paru, ketentuan jumlah pemasangan stent/ring dan
jenisnya mengacu pada indikasi dan kesepakatan Para Pihak
2) Kateterisasi dan dilatasi pembuluh darah perifer jantung
a) Pacu jantung
b) Thallium scanning
b. Pelayanan kasus ginjal seperti:
1) ESWL
2) Ureterorenoscopy (URS), dj stent menggunakan benefit implant sistem
reimbursement
3) Percutaneus Nephrolithotripsy (PCNL)
c. Transplantasi Organ (Jantung, ginjal, mata, hati, paru, sumsum tulang)
d. Tindakan Bedah Thorax (Pembedahan dengan membuka Thorax)
e. Pelayanan kedokteran:
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
1) Tindakan Kedokteran Intervensi,
2) Endoskopi therapeutic,
3) Operasi dengan menggunakan C-Arm,
4) Tindakan therapeutik minimal invasif,
5) Positron Emmision Tomography (PET) Scan,
6) Penunjang diagnostik kedokteran Nuklir, seperti :
a) Bone Scanning dengan TC 99 + Kit
b) Brain scan dengan TC 99 + Kit
c) Brain Spect
d) Cardio Scintigraphy
e) Cysternogram dengan TC 99 + Kit
f) Hepatobiliary scan
g) Hepatogram
h) Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid
i) Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid
j) Perfusion Lung Scan
k) Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent
l) Renal Scan / dan Renogram TC 99M
m)Renal Scan dengan Hipuran 1-131
n) Renogram / ERPF TC 99M
o) Renogram dengan Hipuran 1-131
p) Terapi Ablasi / Ablasidengan 5-15 mCiNa I-131Oral
q) Terapi/ Ablasi / Ablasidenganlebihdari 50 mCiNa I-131Oral
r) Thyroid Scan dengan TC 99
s) Thyroid Uptake & Scan
t) Ventilasi Lung Scan TC 99
u) Whole Body Scan dengan Na 1-131
f. Tindakan medis radiotherapi seperti:
1) Tindakan radiotherapi eksterna
2) Tindakan radiotherapi brachitherapi
3) Tindakan radiotherapi interna
g. Lasik, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Jika terdapat anisometropia, dimana terjadi perbedaan visus/refraksi
antara mata kanan dan kiri yang mencapai -/+7 dan
2) Jika terdapat kelainan diatas -/+ 7
h. Pacu Jantung
i. Craniotomi, cranioplasti, fusi corpus vertebrae (bawaan), koreksi impresi
fraktur, rekonstruksi meningo myelokel (kelainan bawaan), trepanasi sub
ektipal (penyakit non kongenital), rekonstruksi meningo ensefalokel (kelainan
bawaan), transplantasi/rekonstruksi saraf perifer (kecelakaan), koreksi liquor
(kecelakaan dan penyakit non kongenital).
j. Tindakan craniotomy/bedah saraf non invasif dijamin dengan ketentuan:
1) Karena cacat bawaan tidak dijamin untuk semua plan
2) Karena penyakit hanya dijamin untuk plan Gold sampai dengan Diamond
3) Karena kecelakaan dijamin untuk semua plan.
k. Operasi dengan menggunakan Stappler/HAL-RAR.
l. Arthroscopi
m. Tindakan Total Anterior Circulation Infark (TACI) / Trans Arterial
Chemoembolization (TACE), (chemo langsung ke organ target)
5. Pelayanan Gawat Darurat, terdiri dari :

a. Konsultasi medis, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter UGD;
b. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana sampai canggih;
c. Tindakan medis;
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
d. Pemberian obat-obatan sesuai dengan Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
Formularium RS yang telah disepakati;
e. Bahan dan alat kesehatan habis pakai;
f. Pemberian rujukan ke spesialis/subspesialis dan rawat inap.
6. Pelayanan Transfusi Darah

a. Diberikan atas indikasi medis untuk pelayanan rawat inap, persalinan;
b. Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah (UTD) Palang Merah Indonesia
(PMI) setempat atau UTD di rumah sakit, dengan menyerahkan surat
permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat;
c. Ketentuan pelayanan darah diatur berdasarkan perjanjian kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dengan Unit Transfusi Darah Palang Merah Indonesia
(PMI) setempat atau dengan Rumah Sakit.
7. Pelayanan kesehatan lain yang tidak diatur dalam Manfaat pelayanan standar
Perjanjian ini namun mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA.
C. Persyaratan administratif dan prosedur mendapatkan Manfaat Pelayanan
1. Persyaratan Administratif
Syarat-syarat untuk mendapatkan pelayanan di Provider Tingkat lanjutan adalah:
a. Membawa dan menunjukkan Kartu/ Identitas Mandiri Inhealth lain yang
masih berlaku
b. Menyerahkan surat rujukan dari Provider Tingkat Pertama kecuali pada Kasus
emergency atau pemegang kartu dengan Plan Inhealth Diamond, Inhealth
Platinum dan Inhealth Gold untuk empat poli spesialis yaitu poli anak, poli
mata, poli THT dan poli obgyn.
c. Menyerahkan surat perintah rawat inap baik dari dokter yang merawat di
Provider Tingkat Pertama atau poli atau unit gawat darurat Provider Rumah
Sakit.
2. Prosedur Pelayanan di Provider Rumah Sakit.
a. Peserta Mandiri Inhealth ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan RJL
dengan memperlihatkan Kartu/ Identitas Mandiri Inhealth lain yang berlaku
beserta surat rujukan dari Provider Tingkat Pertama
b. Petugas rumah sakit meneliti kelengkapan dan keabsahan surat rujukan dan
masa berlaku Kartu/ Identitas Mandiri Inhealth lain.
 Surat rujukan pada kasus akut berlaku satu bulan untuk satu diagnosa dari
tanggal surat rujukan, sedang pada kasus kronis berlaku tiga bulan dari
tanggal surat rujukan.
 Rujukan internal berlaku selama-lamanya satu bulan dari tanggal surat
rujukan awal dari Provider Tingkat Pertama.
 Apabila berkas tidak lengkap, langsung dikembalikan ke Peserta untuk
melengkapinya, khusus untuk pelayanan Rawat Inap Lanjutan dapat diberi
kesempatan 3x24 jam bagi Peserta untuk melengkapi.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
c. Petugas rumah sakit selanjutnya meng-entry dan menerbitkan Surat Jaminan
Pelayanan (SJP) tiga rangkap dan diberikan ke Peserta sebagai syarat
memperoleh pelayanan dan obat.
d. Setelah mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP), Peserta Mandiri
Inhealth menuju poli spesialis/subspesialis/laboratorium/radiologi dan obat
bila memperoleh resep Dokter.
e. Bila Peserta hanya mendapatkan pelayanan di satu poli spesialis/subspesialis,
maka Surat Jaminan Pelayanan (SJP) diserahkan di poli spesialis/subspesialis
tersebut.
f. Bila Peserta juga mendapatkan pemeriksaan penunjang diagnostik atau
tindakan, maka Peserta ke unit pelayanan penunjang diagnostik/tindakan
dengan membawa:
1) surat permintaan dari dokter
2) Surat Jaminan Pelayanan (SJP) lembar pertama dan bila pelayanan tak
berlanjut maka Surat Jaminan Pelayanan (SJP) lembar pertama
diserahkan pada poli spesialis/subspesialis.
g. Bila Peserta mendapat pelayanan di poli spesialis lain (rujukan intern), poli
spesialis pertama memberikan “surat rujukan/konsul intern”. Di poli spesialis
tempat penerima surat rujukan intern, Peserta menyerahkan surat rujukan
intern dan Surat Jaminan Pelayanan (SJP).
h. Bila Peserta mendapatkan pelayanan khusus (ESWL, MRI, dll), maka Peserta
membawa surat perintah memperoleh Pelayanan Khusus, petugas RS
meminta legalisasi Petugas Mandiri Inhealth. Setelah Peserta mendapatkan
pelayanan khusus, Peserta menyerahkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) di
tempat tersebut
i. Bila Peserta mendapat resep, selanjutnya resep tersebut dibawa ke
IFRS/Apotek yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA, diserahkan
bersama dengan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) .
j. Bila Peserta Mandiri Inhealth diberikan surat perintah rawat inap dari dokter
yang merawat maka petugas Rumah Sakit menerbitkan Surat Jaminan
Pelayanan (SJP) Rawat inap dan menyimpan kartu Mandiri Inhealth. Setelah
pulang Peserta diarahkan untuk melapor ke admission Rawat Inap untuk
mengambil kartu Mandiri Inhealth dan petugas RS menginput tanggal pulang
dan tanggal kontrol bila ada pada aplikasi RS Online.
k. Peserta yang membawa surat perintah kontrol kembali, maka petugas Rumah
Sakit menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) yang baru.
D. Tindak Lanjut
1. Setelah mendapatkan pelayanan RJL, beberapa kemungkinan sebagai tindak lanjut
bagi Peserta Mandiri Inhealth, adalah:
a. Pelayanan RJL selesai diberikan rujukan balik;
b. Peserta pulang, tetapi disuruh kontrol kembali;
c. Peserta Mandiri Inhealth dirawat;
d. Peserta Mandiri Inhealth dirujuk.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2. Rujukan Intern
Bila diperlukan konsul kebagian/Poliklinik spesialis lain, maka Peserta diberikan surat
rujukan/konsul intern di dalam lingkungan RS tersebut. Selanjutnya perhatikan alur
pelayanan diatas.
3. Rujukan Ekstern bila Peserta dirujuk keluar dari lingkungan RS tersebut, maka
Peserta diberikan surat rujukan/konsul ekstern dari RS pengirim. Surat
rujukan/konsul ekstern harus dilegalisasi oleh Petugas Mandiri Inhealth atau
Petugas PRO di RS.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN II
Nomor : ..........................
Nomor : ..........................
PETUNJUK TEKNIS
TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA KOORDINASI MANFAAT
DI RUMAH SAKIT RATU AJI PUTRI BOTUNG
Petunjuk teknis tata laksana pelayanan kesehatan bagi Peserta Koordinasi Manfaat hanya
dilaksanakan/ dijalankan bila PIHAK KEDUA sebagai Provider Irisan.
I. Kepesertaan
A. Peserta yang dapat dilayani di PIHAK KEDUA adalah Peserta Koordinasi Manfaat
yang mempunyai dan membawa Kartu/ Identitas Mandiri Inhealth lain yang masih
berlaku.
B. Jenis Kartu Peserta Koordinasi Manfaat terdiri dari :
 Kartu Satu Logo (logo Mandiri Inhealth di sudut kanan atas) ; terdapat produk
Smart dan I-Flexy Smart, masing-masing produk memiliki plan Inhealth
Diamond, Platinum, Gold, Silver, Blue, Alba. Ketentuan plan mengacu pada
lampiran I Perjanjian ini.
 Kartu Co-Branding / dua logo (logo BPJS Kesehtan di sudut kiri atas dan logo
Mandiri Inhealth di sudut kanan atas) ; terdapat produk Smart, I-Flexy Smart
Plus dan Smart Plus, masing-masing produk memiliki plan Inhealth Diamond,
Platinum, Gold, Silver, Blue, Alba. Ketentuan plan mengacu pada lampiran I
Perjanjian ini.
II. Pelayanan Kesehatan Peserta Koordinasi Manfaat
A. Ruang Lingkup Pelayanan
Uraian Smart I-Flexy Smart Smart Plus

Fasilitas Provider RS Irisan Provider RS Irisan
Provider RS Irisan dan
Pelayanan Provider RS bukan
Irisan
Manfaat dijamin Rawat Jalan dan Rawat Inap Rawat Jalan dan
Rawat Inap Rawat Inap
Ruang lingkup 1. Pelayanan 1. Rawat Inap 1. Pelayanan Rawat
Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan (RIL) Jalan lanjutan
lanjutan (RJL) 2. Pelayanan Obat (RJL)
2. Rawat Inap 3. Pelayanan 2. Rawat Inap
Lanjutan (RIL) Khusus Lanjutan (RIL)
3. Pelayanan Obat 4. Pelayanan 3. Pelayanan Obat
4. Pelayanan Gawat darurat 4. Pelayanan Khusus
Khusus 5. Pelayanan 5. Pelayanan Gawat
5. Pelayanan transfusi darah darurat
Gawat darurat 6. Pelayanan lain 6. Pelayanan transfusi
6. Pelayanan dengan darah
transfusi darah persetujuan 7. Pelayanan lain
7. Pelayanan lain PIHAK dengan
dengan PERTAMA. persetujuan
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
persetujuan PIHAK PERTAMA.
PIHAK
PERTAMA.
Manfaat COB :
a. Kartu Satu -
Logo Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat
Inap di kelas rawat Inap di kelas
satu tingkat lebih rawat satu tingkat
tinggi dari hak lebih tinggi dari
kelas di kartu BPJS hak kelas di kartu
b. Kartu Dua Kesehatan. BPJS Kesehatan.
Logo
Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat di kelas rawat inap
Inap di kelas rawat Inap di kelas sesuai tercantum di
inap sesuai rawat inap sesuai kartu Mandiri Inhealth
tercantum di kartu tercantum di kartu
Mandiri Inhealth Mandiri Inhealth
Manfaat Top Up 1. Obat-obatan 1. Obat-obatan 1. Obat-obatan
mengacu pada mengacu pada mengacu pada
Formularium Formularium Formularium Obat
Obat Inhealth Obat Inhealth Inhealth (FOI)
(FOI) pada (FOI) pada pada Rawat jalan,
Rawat jalan, Rawat jalan, ditambah
ditambah ditambah Formularium RS
Formularium RS Formularium pada Rawat Inap.
pada Rawat RS pada Rawat 2. Pelayanan tanpa
Inap. Inap. rujukan bagi Plan
2. Pelayanan tanpa Diamond,
rujukan bagi Platinum, Gold
Plan Diamond, empat spesialis
Platinum, Gold (Mata, THT, Anak
empat spesialis dan Obgyn).
(Mata, THT, 3. Persalinan normal
Anak dan di RS
Obgyn). 4. Imunisasi dasar sd
3. Persalinan anak 2 tahun di RS
normal di RS termasuk
4. Imunisasi dasar Imunisasi Combo.
sd anak 2 tahun 5. Pelayanan rujukan
di RS termasuk bebas
Imunisasi rayonisasi/regionali
Combo. sasi
B. Penjelasan Ruang Lingkup Pelayanan

Penjelasan ruang lingkup pelayanan sesuai yang tercantum dalam lampiran I
Perjanjian ini.
C. Prosedur Pelayanan atas Manfaat COB (Koordinasi Manfaat)

Secara umum, prosedur pelayanan atas Manfaat COB dibedakan menurut
mekanisme COB yang berlaku.
Terdapat dua mekanisme COB dengan ketentuan dan syarat umum sebagai berikut :
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
COB 1 : COB 2 :
PERPRES 19/2016 PER BPJS 4/2016
Adapun prosedur pelayanan Peserta Koordinasi Manfaat adalah sebagai berikut :
1. Mekanisme pelayanan BPJS First Payer ; mekanisme pelayanan sesuai ketentuan

dan prosedur BPJS Kesehatan sebagai penjamin dan pembayar pertama.
Berlaku bagi Peserta Koordinasi Manfaat dengan Kartu Mandiri Inhealth Satu
Logo;
a. Prosedur Pelayanan Rawat Jalan (tidak berlaku bagi produk I-Flexy Smart):
1) Petugas Rumah Sakit menerbitkan Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP) Rawat
jalan atas Peserta Koordinasi Manfaat yang datang ke Rumah Sakit dengan
membawa kartu Mandiri Inhealth dan Kartu BPJS Kesehatan serta rujukan
Pcare.
2) Khusus untuk Manfaat Top Up maka petugas Rumah Sakit juga
menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai syarat memperoleh
pelayanan sesuai ketentuan.
3) SEP dan atau SJP selanjutnya dibawa Peserta ke Poli atau penunjang
diagnostik atau ke apotek/ IFRS untuk memperoleh pelayanan.
b. Prosedur pelayanan Rawat Inap Lanjutan (RIL)
1) Karena indikasi medis Peserta perlu mendapatkan pelayanan Rawat Inap
Lanjutan maka dokter menenerbitkan Surat Perintah Rawat Inap.
2) Peserta ke petugas admission RS dengan membawa Surat Perintah Rawat
Inap, Kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Peserta Koordinasi Manfaat, surat
rujukan pCare.
3) Petugas Rumah Sakit menerbitkan Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP) Rawat
Inap sesuai hak kelas Peserta yang tercantum dalam Kartu BPJS Kesehatan
Peserta sebagai syarat penagihan klaim Rawat Inap ke BPJS Kesehatan.
4) Petugas Rumah Sakit juga menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)
Rawat Inap sesuai yang tercantum di Kartu Peserta Koordinasi Manfaat
sebagai syarat Peserta memperoleh pelayanan Rawat Inap sesuai hak kelas
di Mandiri Inhealth dan penagihan selisih hak kelas ke PIHAK PERTAMA.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2. Mekanisme Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) First Payer ; mekanisme
pelayanan sesuai ketentuan dan prosedur PIHAK PERTAMA sebagai pembayar
pertama. Berlaku bagi Peserta Koordinasi Manfaat dengan Kartu Mandiri Inhealth
Dua Logo;
a. Prosedur Pelayanan Rawat Jalan :
1) Petugas Rumah Sakit menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Rawat
jalan atas setiap Peserta Koordinasi Manfaat yang datang ke Rumah Sakit
dengan membawa kartu Mandiri Inhealth dan surat rujukan dari Provider
Tingkat Pertama PIHAK PERTAMA .
2) Khusus Peserta dengan plan Diamond, Platinum, Gold empat spesialis (THT,
Mata, Anak, Obgyn) dan pada Kasus emergency dapat dilayani tanpa surat
rujukan;
3) SJP selanjutnya dibawa Peserta ke Poli atau penunjang diagnostik atau ke
apotek/ IFRS untuk memperoleh pelayanan.
b. Prosedur pelayanan Rawat Inap Lanjutan (RIL)
1) Karena indikasi medis Peserta perlu mendapatkan pelayanan Rawat Inap
Lanjutan maka dokter menenerbitkan Surat Perintah Rawat Inap.
2) Peserta ke petugas admission RS dengan membawa Surat Perintah Rawat
Inap dan Kartu Peserta Koordinasi Manfaat dua logo serta surat rujukan dari
Provider Tingkat Pertama.
3) Petugas Rumah Sakit menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Rawat
Inap sesuai yang tercantum di Kartu Peserta Koordinasi Manfaat.
4) Bila dalam Surat Jaminan Pelayanan (SJP) tercantum nomor BPJS maka
Petugas Rumah Sakit menerbitkan Surat Eligibilitas Pelayanan (SEP) Rawat
Inap sesuai kelas perawatan yang ditempati oleh Peserta maksimum sesuai
hak kelas Peserta yang tercantum pada Kartu BPJS Kesehatan Peserta
sebagai syarat dokumen penagihan klaim Rawat Inap ke PIHAK
PERTAMA.
5) Selanjutnya Peserta memperoleh pelayanan Rawat Inap
D. Tindak Lanjut
1. Setelah mendapatkan pelayanan RJL, beberapa kemungkinan sebagai tindak
lanjut bagi Peserta Koordinasi Manfaat , adalah:
a. Pelayanan RJL selesai diberikan rujukan balik;
b. Peserta pulang, tetapi disuruh kontrol kembali;
c. Peserta Koordinasi Manfaat dirawat;
d. Peserta Koordinasi Manfaat dirujuk.
2. Rujukan intern
Bila diperlukan konsul kebagian/Poliklinik spesialis lain, maka Peserta diberikan
surat rujukan/konsul intern di dalam lingkungan RS tersebut. Selanjutnya
perhatikan alur pelayanan diatas.
3. Rujukan ekstern bila Peserta dirujuk keluar dari lingkungan RS tersebut, maka
Peserta diberikan surat rujukan/konsul ekstern dari RS pengirim. Surat
rujukan/konsul ekstern harus dilegalisasi oleh Petugas Mandiri Inhealth atau
Petugas PRO di RS. Rujukan ekstern untuk Peserta Koordinasi Manfaat
diutamakan ke Provider Irisan lainnya kecuali produk Smart Plus dapat dirujuk ke
bukan Provider Irisan yang masih kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
III. Pelayanan yang tidak Ditanggung PIHAK PERTAMA (disesuaikan dengan
ketentuan dalam polis Peserta)
A. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis.

B. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental dan perilaku
(schizophrenia, schizotypal, delusional disorders) dalam kategori F20 – F29
ICD-10.
C. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, Olah
Raga Berbahaya, Penyalah gunaan Narkoba/Zat adiktif lain)
D. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik, termasuk perawatan keloid yang
tidak menggangu fungsi.
E. Imunisasi diluar imunisasi dasar.
F. Khitanan tanpa indikasi medis.
G. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementrian Kesehatan RI
(masih dalam uji coba).
H. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan.
I. Alat bantu kesehatan antara lain dan tidak terbatas pada: kursi roda, tongkat
penyangga, korset, kantong es batu/air hangat, pispot, kasur decubitus,
decker, underpad.
J. Biaya transportasi/ambulance, fotocopy, telepon.
K. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan (misalnya.
administrasi pengurusan surat-surat keterangan kelahiran, resume medis,
visum dll)
L. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare, Sanatorium dan
sejenisnya).
M. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive, termasuk dan tidak
terbatas pada pemeriksaan HIV dalam darah.
N. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya: hernia pada usia
sampai dengan 8 tahun, VSD, ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism,
thallasemia, haemophilli, autism, dan lain-lain.
O. Kelainan Tumbuh Kembang.
P. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan yang tidak
berhubungan dengan pengobatan.
Q. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung tanpa didahului pemeriksaan HbsAg.
R. Screening ulang darah oleh Rumah Sakit
S. Pembersihan karang gigi (scalling), upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi
(orthodontie), pemutihan gigi (bleaching), mahkota selubung dan mahkota
jembatan.
T. Dialisa (Peritoneal dialisa dan Haemodialisa)
U. Pembuatan Visum et repertum.
V. Vitamin, multivitamin, obat-obatan herbal dan suplemen diluar FOI.
W.Penyakit Menular Seksual dalam kategori A50 – A64 ICD-10.
X. Pengobatan akibat tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan
penahanan yang sah, peserta Mandiri Inhealth diserang akibat tindakan
provokasi yang dilakukannya.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN III
Nomor : ...........................
Nomor : ...........................
TARIF PELAYANAN
KESEHATAN
I. Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta Mandiri Inhealth dan Peserta Koordinasi
Manfaat adalah sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor 2 tahun 2016.
II. Khusus tarif pelayanan Peserta Koordinasi Manfaat dengan Kartu Satu logo berlaku
ketentuan :
A. Tarif pelayanan pada angka I pasal ini hanya berlaku untuk Manfaat Top Up Rawat
Jalan Lanjutan dan-
B. Pada pelayanan Rawat Inap bila Peserta menempati kelas rawat satu tingkat dari
hak BPJS Kesehatan (tidak termasuk bila karena kelas sesuai hak penuh) maka
tarif yang ditagihkan adalah tarif sesuai point I pada lampiran ini dikurangi tarif Ina
CBG’s kelas sesuai hak BPJS Kesehatan.
PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA

NOMOR 2 TAHUN 2017
TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DEARAH
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
I. RAWAT JALAN
A. Pemeriksaan Rawat Jalan
Jasa
Jasa
No Pelayan Tarif
Jenis pelayanan Frekuensi Sarana
. an
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
a. Poliklinik Umum Per Pasien 5,200 15,100 20,300
1
b. Poliklinik Spesialis Per Pasien 5,900 29,000 34,900
Emergency (IGD)
2 a. Dokter umum/gigi Per Pasien 17,700 15,100 32,800
II. Dokter spesialis Per Pasien
37,300 29,000 66,300
(Visite/konsultasi)
a. Perawatan One Day
Per Pasien 154.000 121.000 275.000
3 Care/ Intermediate Care
b. Asuhan Keperawatan Per Pasien 12,500 60,000 72,500
Keterangan : Biaya asuhan keperawatan hanya untuk Perawatan One Day Care
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
B. Tindakan Medis Non Operatif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
Jasa Jasa
Tarif
No. Jenis pelayanan Frekuensi Sarana Pelayanan
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Per
1 Kecil 12,500 20,900 33,400
Tindakan
Per
2 Sedang 23,600 39,300 62,900
Tindakan
Per
3 Besar 50,800 84,700 135,500
Tindakan
Per
4 Khusus 67,300 112,100 179,400
Tindakan
C. Tindakan Medis Non Operatif IGD
Jasa Jasa
Tarif
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Per
1 Kecil 6,800 20,900 27,700
Tindakan
Per
2 Sedang 45,100 39,300 84,400
Tindakan
Per
3 Besar 246,400 84,700 331,100
Tindakan
Per
4 Khusus 475,200 112,100 587,300
Tindakan
D. Tindakan Gigi Dan Mulut
Jasa Jasa
Tarif
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Per
1 Kecil 15,000 55,000 70,000
Tindakan
Per
2 Sedang 35,000 80,000 115,000
Tindakan
Per
3 Besar 166,300 532,000 698,300
Tindakan
Per
4 Khusus 332,500 1,064,000 1,396,500
Tindakan
E. Pemeriksaan/Tindakan Psikiatri Rawat Jalan (tidak dijamin)
Jasa Jasa
Tarif
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Surat keterangan sehat jiwa
1 Per Pasien 59,900 99,800 159,700
(per kasus per lembar)
2 MMPI -2 (Analisa) Per Pasien 98,000 163,400 261,400
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3 Tes Minat Intelegensia Per Pasien 58,100 96,800 154,900
Tes Conners
4 Per Pasien 58,100 96,800 154,900
(Autisme/ADHD)
II. RAWAT INAP

a. Rawat Inap
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Visite dokter spesialis
Per
Rawat Inap kelas III 18,200 32,200 50,400
kunjungan
Per
Rawat Inap kelas II 22.700 32,200 54,900
kunjungan
Per
Rawat Inap kelas I 27.200 32,200 59,400
kunjungan
Per
Rawat Inap kelas Utama 31.800 32,200 64,000
kunjungan
Per
Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU 36,300 140,700 177,000
kunjungan
2 Visite dokter umum
Per
kunjungan
Per
kunjungan
Per
kunjungan
Per
kunjungan
Per
kunjungan
3 Konsultasi dokter spesialis
Per
kunjungan
Per
kunjungan
Per
kunjungan
Per
kunjungan
Per
kunjungan
4 Jasa Asuhan Keperawatan
Rawat Inap kelas III Per hari 10,000 50,000 60,000
Rawat Inap kelas II Per hari 12,500 50,000 62,500
Rawat Inap kelas I Per hari 15,000 50,000 65,000
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Rawat Inap kelas Utama Per hari 17,500 50,000 67,500
Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Per hari 50,000 186,000 236,000
5 Pelayanan Gizi
Rawat Inap kelas III Per hari 10,000 13,200 23,200
Rawat Inap kelas II Per hari 12,500 13,200 25,700
Rawat Inap kelas I Per hari 15,000 13,200 28,200
Rawat Inap kelas Utama Per hari 17,500 13,200 30,700
Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Per hari 22,000 25,000 47,000
Tindakan Medis non
6
operatif Ruang rawat inap
a. Kecil Perpaket
Rawat Inap kelas II 19,800 26,400 46,200
Rawat Inap kelas I 23,800 26,400 50,200
Rawat Inap kelas Utama 27,700 26,400 54,100
Ruang
31,700 52,800 84,500
ICU/ICCU/NICU/PICU
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
b. Sedang Perpaket
Ruang
62,400 104,000 166,400
ICU/ICCU/NICU/PICU
c. Besar Perpaket
Ruang
116,700 194,500 311,200
ICU/ICCU/NICU/PICU
d. Khusus Perpaket
Ruang
271,500 452,500 724,000
ICU/ICCU/NICU/PICU
7 Tarif kamar
Rawat Inap kelas III Per hari 47,000 47,000
Rawat Inap kelas II Per hari 73,000 73,000
Rawat Inap kelas I Per hari 115,000 115,000
Rawat Inap kelas Utama Per hari 210,000 210,000
Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU Per hari 320,400 320,400
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
b. Kebidanan Dan Perinatologi
Jasa
Jasa
No Pelayan Tarif
Jenis pelayanan Frekuensi Sarana
. an (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan normal Per Tindakan 493,700 822,800 1,316,500
Persalinan dengan tindakan 1,161,60
2 Per Tindakan 697,000 1,858,600
pervaginam 0
3 Manual Plasenta Per Tindakan 326,100 543,600 869,700
4 Pelayanan bayi baru lahir Per Tindakan 246,800 411,400 658,200
III. PELAYANAN BEDAH SENTRAL

Tindakan Medis Operatif
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Per
1 Kecil 617,100 337,900 955,000
Tindakan
Per
2 Sedang 1,388,500 1,453,200 2,841,700
Tindakan
Per
3 Besar 2,560,500 3,049,500 5,610,000
Tindakan
Per
4 Khusus 5,441,000 3,270,600 8,711,600
Tindakan
IV. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

A. Pelayanan Rehabilitasi Medis
Tindakan Fisioterapi
Jasa Jasa
Tarif
No. Jenis Pelayanan Frekuensi Sarana Pelayanan
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Kecil Per Tindakan 13,000 22,500 35,500
2 Sedang Per Tindakan 24,000 39,000 63,000
3 Besar Per Tindakan 51,000 85,500 136,500
4 Khusus Per Tindakan 120,000 230,000 350,000
B. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Per
1 Kecil 5,500 9,000 24,000
Pemeriksaan
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Per
2 Sedang 18,000 11,000 41,000
Pemeriksaan
Per
3 Besar 25,000 17,000 53,000
Pemeriksaan
Per
4 Khusus 36,000 55,000 116,000
Pemeriksaan
C. Pelayanan Radiodiagnostik
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan non
1
kontras
Per
Pemeriksaan kecil 10.000 40,000 50,000
Pemeriksaan
Per
Pemeriksaan sedang 20,000 70,000 90,000
Pemeriksaan
Per
Pemeriksaan besar 130,000 180,000 310,000
Pemeriksaan
Per
Pemeriksaan khusus 220,000 600,000 820,000
Pemeriksaan
Pemeriksaan dengan
2
kontras
Per
Pemeriksaan kecil 57,000 120,000 177,000
Pemeriksaan
Per
Pemeriksaan sedang 288,000 450,000 738,000
Pemeriksaan
Per
Pemeriksaan besar 356,000 550,000 906,000
Pemeriksaan
Per
Pemeriksaan khusus 385,000 800,000 1,185,000
Pemeriksaan
A. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik
Jasa
Jasa
Pelayan Tarif
No. Jenis Pelayanan Frekuensi Sarana
an (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Kecil Per Tindakan 34,848 58,080 92,928
2 Sedang Per Tindakan 48,000 80,000 128,000
3 Besar Per Tindakan 100.000 200,000 300,000
4 Khusus Per Tindakan 258,944 203,456 461,600
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
B. Pelayanan Endoscopy dan Colonoscopy
1. Endoscopy dan Colonoscopy Diagnostik (Perlu konfirmasi)
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Endoscopy Per pemeriksaan 1.000.000 2,000,000 3,000,000
2 Colonoscopy Per pemeriksaan 1.000.000 3,000,000 4,000,000
2. Endoscopy dan Colonoscopy Therapeutik (Perlu konfirmasi)
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Endoscopy dengan
1 Per Tindakan 1.000.000 3,000,000 4,000,000
ligasi dan sclerotherapy
Endoscopy dengan
2 biopsi dan injeksi Per Tindakan 1.000.000 2,600,000 3,600,000
hemostatik
Colonoscopy dengan
3 polipectomy dan injeksi Per Tindakan 1.000.000 4,500,000 5,500,000
sclerotherapy
Colonoscopy dengan
4 injeksi hemostatik dan Per Tindakan 1.000.000 3,900,000 4,900,000
biopsi
C. Pelayanan Hemodialisa (Perlu konfirmasi)
Jasa
Jasa
Pelayan Tarif
No. Jenis Pelayanan Frekuensi Sarana
an (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
2 Hemodialisa Per Tindakan 210.000 490,000 700,000
D. Pelayanan Kemoterapi (Perlu Konfirmasi)
Jasa
Jasa Pelayan
Jenis Jenis Tarif
No. Frekuensi Sarana an
Pelayanan Instalasi (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
Rawat Per Tindakan
Kemoterapi 350,336 275,264 625,600
1 Jalan
Neoplasma Rawat Inap Per Tindakan 901,992 708,708 1,610,700
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
F. Pemeriksaan Fungsi Kognitif/Fungsi Luhur (Tidak Dijamin)
Jasa
Jasa Pelayan Tarif
No. Jenis Pelayanan Frekuensi Sarana an (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan Fungsi Luhur Per
1 88,480 69,520 158,000
Sederhana Tindakan
Per
2 Pemeriksaan Fungsi Lengkap 176,960 139,040 316,000
Tindakan
G. Konsultasi Gizi
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Ahli gizi Per Pasien 7,500 15,000 22,500
H. Pelayanan Darah (BDRS/UTDRS) (Tidak Dijamin)

Jasa Jasa
Tarif
No. Jenis kunjungan Frekuensi Sarana Pelayanan
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Pelayanan cross match PerPemeriksaan 28.000 22,000 50,000
2 Pelayanan screning Perpemeriksaan 28.000 22,000 50,000
Pelayanan darah
3 Perpemeriksaan 28.000 22,000 50,000
komponen
I. Loundry (Tidak Dijamin)

Jasa
Jasa Tarif
No. Jenis Pelayanan Frekuensi Pelayanan
Sarana (Rp) (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Loundry diluar rawat inap Per Kg 5,000 3,000 8,000
V. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

A. Pelayanan Farmasi
Frekuensi Jasa Jasa
Tarif
No. Jenis Pelayanan Sarana Pelayanan
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Per Lembar
1 Jasa R 2,250 5,250 7,500
Resep
2 Visite rawat inap Per Pasien 2,250 10,000 12,250
3 Konseling obat Per Pasien 1,750 10,000 11,750
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
B. Pelayanan Rekam Medik
Jasa Jasa
Tarif
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Pasien baru rawat jalan Per Pasien 1,500 1,500 3,000
2 Pasien lama rawat jalan Per Pasien 1,000 1,000 2,000
C. CSSD (Cental Sterile Supply Departmen)

1. Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Tidak Dijamin)
Jasa
Jasa
No Pelayan Tarif
Jenis Pelayanan Frekuensi Sarana
. an (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Per Tindakan
1 Kecil 44,800 35,200 80,000
Operatif
PerTindakan
2 Sedang 44,800 35,200 80,000
Operatif
Per Tindakan
3 Besar 44,800 35,200 80,000
Operatif
Per Tindakan
4 Khusus 44,800 35,200 80,000
Operatif
2. Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif (Tidak Dijamin)

Jasa
Jasa
No Pelayan Tarif
Jenis Pelayanan Frekuensi Sarana
. an (Rp)
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Per Tindakan Non
1 Kecil 300 200 500
Operatif per pasien
Per Tindakan Non
2 Sedang 300 200 500
Operatif per pasien
Per Tindakan Non
3 Besar 300 200 500
Operatif per pasien
Per Tindakan Non
4 Khusus 300 200 500
Operatif per pasien
D. Pelayanan Mediko Legal, Transportasi Dan Pemulasaran Jenazah (Tidak

Dijamin)
1. Pelayanan Mediko Legal (Tidak Dijamin poin 3-4)
Jasa Jasa
Jenis Dokumen Medik Kesehatan Tarif
No. Frekuensi Sarana Pelayanan
(DMK) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 DMK Pasien Rawat Jalan ( DMK
Perlembar 15,000 15,000
pelayanan satu kali rawat jalan)
2 DMK pasien rawat inap (DMK
pelayanan satu kali rawat inap s/d lima Per pasien 25,000 25,000
hari)
3 Lembar kontrol 24 jam Perlembar 10,000 10,000
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
ICU/NICU/PICU/ ICCU
4 Surat Keterangan Visum (dihitung satu
Per pasien
kali kasus perlembar)
Per
- Visum hidup KLL 38,115 63,525 101,640
Tindakan
Per
- Visum ER Luar ginekologi 59,895 99,825 159,720
Tindakan
Per
- Visum perkosaan 38,115 63,525 101,640
Tindakan
Per
- Visum mati/mayat 59,895 99,825 159,720
Tindakan
Per
- Visum mati/mayat (di luar RS) 80,768 134,613 215,380
Tindakan
- Visum di lapangan dengan menggali Per
344,850 574,750 919,600
kubur Tindakan
-Visum pengampuhan/ Per
605,000 363,000 968,000
kriminal/pengadilan Tindakan
2. Pelayanan Transportasi (Tidak Dijamin)

Jasa Jasa
No Tarif
Tujuan Sarana Pelayan Keterangan
. (Rp)
(Rp) an (Rp)
1 2 3 4 5 6
11.200/K Tarif ditambah BBM sesuai jarak
1 Ambulance 4.000/KM 7.200/KM
M tempuh ( 5 km = 1 L ) Tarif antar
Ambulance 16.000/K 30.000/K pulau dengan menggunakan
2 14.000/KM
Speed M M ferry, kapal laut disesuaikan
11.200/K dengan biaya transportasi yang
3 Mobil Jenazah 4.000/KM 7.200/KM berlaku
M
3. Pemulasaran Jenazah (Tidak Dijamin)

Jasa Jasa
Tarif
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Penyimpanan Jenazah (1-2
1 Per Hari 32,670 54,450 87,120
hari)
2 Perawatan Jenazah
Per
a. Jenazah baik 45,375 75,625 121,000
Tindakan
Per
b. Jenazah rusak 90,750 151,250 242,000
Tindakan
3 Pengawetan Jenazah
Per
a. Jenazah baik 103,455 172,425 275,880
Tindakan
Per
b. Jenazah rusak 172,425 287,375 459,800
Tindakan
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Pemeriksaan Histologi
4
Forensik
Per
a. Jenazah baik 59,895 99,825 159,720
Tindakan
Per
b. Jenazah rusak 98,010 163,350 261,360
Tindakan
5 Otopsi/ Bedah Mayat
Per
a. Jenazah baik 344,850 574,750 919,600
Tindakan
Per
b. Jenazah rusak 453,750 756,250 1,210,000
Tindakan
VI. PELAYANAN LAIN-LAIN
A. Pengelolaan Limbah (Tidak Dijamin)
Jasa Jasa
Tarif
No. Jenis Pelayanan Sarana Pelayanan Keterangan
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Tarif belum
termasuk BBM
Pembakaran Sampah Medis
yang digunakan.
1 dengan Menggunakan 75.000 50.000 125.000
Penggunaan
Incenerator per M3
BBM 1 Jam = 20
L
B. Biaya Sewa Fasilitas (Tidak Dijamin)
Tarif
No. Jenis pelayanan Frekuensi
(Rp)
1 2 3 6
1 Gedung Serbaguna Paket/Hari 2,000,000
2 Ruang Per m2/bulan 150,000
3 ATM Perunit /tahun 15,000,000
4 Kantin Per bulan 750,000
5 Parkir roda 2 Per unit 2,000
6 Parkir inap/ malam (> 18 jam ) roda 2 Per unit 5,000
7 Parkir roda 4 atau lebih Per unit 3,000
Parkir inap/ malam (> 18 jam ) roda 4 atau
8 Per unit 10,000
lebih
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
C. Biaya Penelitian, Magang, dan Studi Komparatif (Tidak Dijamin)
Jasa Jasa
Tarif
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
A. Penelitian, Magang,
dan Studi
Komparatif
SMA/ Sederajat per
1 Kegiatan/bulan 56.000 44,000 100,000
orang
2 D3 per orang Kegiatan/bulan 84.000 66,000 150,000
3 S1 per orang Kegiatan/bulan 112.000 88,000 200,000
4 S2 per orang Kegiatan/bulan 140.000 110,000 250,000
5 Instansi Kunjungan/orang 100.000 200,000 300,000
Permintaan HardCopy
6 Dokumen 450.000 50,000 500,000
Dokumen
TINDAKAN-TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN
TINDAKAN NON OPERATIF RAWAT JALAN
Tindakan kecil
1. Aff drain / tampon
2. Aff Hecting < 10+ rawat luka
3. Aff NGT/Kateter
4. Debridement
5. Injeksi (iv, im, sc, ic)
6. Pasang verband elastis/ransel/mitela
7. Pemasangan oksigen
8. Perawatan luka bakar dewasa < 25%
9. Perawatan Luka gangren /ulkus gr II - III
10. Perawatan luka post op (jahitan <5)
11. Rectal tussae
12. Vaginal tussae
13. Vaskular Dopler Terbatas
14. Wound toileting
15. Aff gips/lokasi tindakan
Tindakan Sedang
1. Aff heacting >10
2. Ganti balutan + angkat jahitan >10
3. Heating >10
4. Inspekulo
5. Irigasi Mata/hidung/TELINGA
6. Perawatan Luka gangren /ulkus gr IV
7. Pasang arm/U slab
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
8. Pasang cateter
9. Pasang ransel perband
10. Pasang NGT dewasa
11. Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas atas
12. Pasang wing needle/ IV Cath (venflon)
13. Perawatan luka bakar >25% dewasa
14. Perawatan luka bersih/luka post op > 10 jahitan
15. Perawatan luka op dengan infeksi
16. Peurperium
17. Pasang Spalk Kaki
18. Pasang DC bayi/anak
19. Pasang NGT bayi/Anak
20. Perawatan luka dengan kontrol perdarahan
Tindakan Besar
1. ekstraksi korpal + incisi
2. exterpasi kuku
3. Kateterisasi pada retensio urin
4. cystoatomi
5. Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas Bawah
6. Pasang traksi (orthopedic)
7. Perawatan luka bakar>25% pada anak
8. Perawatan Luka kotor dengan fraktur terbuka
9. Pasang gips
10. Corpal mata
11. Supra pubic pungsi
Tindakan Khusus
1. Pasang kateter suprapubic
2. Cystostomi
TINDAKAN RAWAT INAP
Tindakan kecil
2. Aff ngt, aff cateter,aff ogt
3. Gati balutan + angkat jahitan < 5
4. Debridement
5. Irigasi kateter/hari
6. Irigasi Mata/Telinga
7. Pasang drumbuis/rectal tube
8. Pasang infus dewasa
10. Pasang neckollar
11. Pasang Pulse Oksimetri
12. Pemberian suppositoria
13. Pengambilan sampel darah
14. Perawatan luka bakar Anak < 10%
17. Rectal tussae
18. Skin test
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
19. Transfusi/hari
20. Vaginal toilet
21. Vaginal tussae
23. Pasang tampon
24. pemberian obat injeksi/hari
25. perawatan jenazah (Tidak dijamin)
26. Pijat bayi (Tidak dijamin)
27. Lepas gips
28. Perawatan WSD
Tindakan Sedang
1. Bilas lambung DEWASA/BAYI
2. Foto terapi/hari
4. Inspekulo
5. Mengambil darah arteri / AGD
6. Nebulasi
7. Pasang arm / back slab
8. Pasang cateter
9. Pasang gips tanpa narkose
10. Pasang infus bayi/anak
11. Pasang laminaria
12. Pasang ngt
13. Pasang OPA/NFA
15. Pasang spalk/bidai (orthopedic)
16. Perawatn Luka bakar >25 %
17. Perawatan luka Post op dengan infeksi
19. Control istimewa lebih dari 15 menit/hari
20. Suction/hari
21. Tindakan dengan blood warmer
22. Tindakan dengan infant warmer
23. Pemakaian Bedside Monitor dan Pulse oksimetri
24. Pemakaian infus Pump/syringe pump/hari
25. amniotomy
26. episiotomy
27. klisma
28. Resusitasi cairan
29. Perawatan kolostomi
30. Nekrotomi
31. Perawatan luka gangren/ulkus gr IV
32. Resusitasi/CPR
Tindakan Besar
1. Infus umbilikal
2. Inkubator
3. Intubasi
5. Kemoterapi
6. Pasang CPEP
8. Pasang ventilator
9. Pemasangan balon servix
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
10. Bilas lambung pada Intoksikasi
11. Transfusi tukar pada bayi
12. Infus Intraoseous
13. DC Shock
14. Pungsi pleura
15. Perawatan open prostatectomy
Tindakan Khusus
1. Pasang WSD
2. Pasang Belloque tampon
3. Pemeriksaan NST, OCT, CTG
4. Treadmill (Tidak dijamin)
5. Vena sectie
Paket Asuhan Keperawatan (Tidakan sudah dalam paket Rawat Inap)

1. Pengkajian
2. perencanaan dan dokumentasi
3. Informasi pasien (inform consent)
4. Massage punggung
5. Memandikan bayi
6. Memandikan pasien
7. Memberi makan bayi
8. Mengganti cairan infuse/darah (pada transfuse)
9. Menimbang bayi
10. Monitor cairan
11. Monitor vital sign
12. Pasang oksigen
13. Pemberian diit per sonde
14. Pemberian obat per oral
15. Perawatan mulut pasien tak sadar
16. Perawatan payudara
17. Perawatan tali pusat
18. Perbeden
19. Puerperium
20. Seka pasien
21. Bladder training
22. observasi djj
23. Massage punggung/pijat oxitocyn
24. Senam hamil
25. Senam nifas
TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF UGD
Tindakan kecil
2. Aff Hecting < 5 + rawat luka
3. Aff infuse/NGT/Kateter/ETT
4. Ambil darah vena dewasa
5. Bladder training
6. Debridement
7. Heating 1 - 5 jahitan
8. Injeksi (iv, im, sc,ic)
9. Irigasi kateter
10. Klisma letak rendah
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
11. Observasi DJJ
12. Pasang Drumbuis
13. Pasang drumbuis/rectal tube
14. Pasang infus dewasa
15. Pasang mitela / arm sling
16. Pasang Pulse Oksimetri
17. Pasang verband elastis/ransel/mitela
18. Pemasangan oksigen
19. Pemberian obat suposutoria
22. Rectal tussae
23. Skin test
24. Transfusi
25. Vaginal toilet
26. Vaginal tussae
28. Wound toileting
29. Perawatan Luka gangren /ulkus gr I-II
30. Peurperium
Tindakan Sedang
1. Aff gips/lokasi tindakan
2. Aff heacting 5-10
3. Ambil darah arteri
4. Ambil darah vena anak/bayi
5. Bilas lambung DEWASA/BAYI
6. Corpal Hidung/telinga
7. foto terapi
9. Heating 6 - 10
10. Immobilisasi pada fraktur (spalk) tangan/tindakan
11. Inspekulo
12. Irigasi Mata/hidung/TELINGA
13. Lepas gips
14. Mengambil darah arteri / AGD
15. Nebulizer
16. Perawatan Luka kotor dengan fraktur terbuka
17. Pasang arm/U slab
18. Pasang bedside monitor
19. Pasang cateter
20. Pasang gips tanpa narkose
21. Pasang infus bayi/anak
22. Pasang infuse pump
23. Pasang laminaria
24. Pasang NGT dewasa
25. Pasang OPA
27. Pasang skletal traksi
28. Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas atas
30. Perawatan luka bakar 15%-45%
31. Perawatan luka bersih/luka post op >10 jahitan
32. Perawatan luka op dengan infeksi
33. Klisma
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
34. Resusitasi cairan
35. Tindakan dengan blood warmer
36. Tindakan dengan infant warmer
37. Perawatan Luka gangren /dekubitus gr III-IV
38. Resusitasi jantung paru
39. Kontrol istimewa (observasi tiap 15 menit)
40. Suction
41. Pasang Spalk ekstremitas bawah
43. Nekrotomi
44. Pasang DC bayi/anak
45. Pasang NGT bayi/Anak
46. Resusitasi Bayi
47. Pasang infuse bayi/anak
48. Nebulasi
49. Pasang bed site monitor
50. Perawatan bayi diinkubator
51. Pasang ET pasien dewasa
52. injeksi melalui ET
Tindakan Besar
1. ekstraksi korpal + incisi
2. exterpasi kuku
3. Pasang infus umbilical
4. Corpal mata
5. Inkubator
6. Intubasi
7. Pasang Ventilator
8.. Pasang kateter suprapubic
9 Massage punggung/pijat oxitocyn (Tidak dijamin)
10. Pasang CPEP
11. DC shock
13. Pemasangan balon servix
14. Perawatan luka bakar>45%
15. Pungsi pleura /WSD
16. Pasang ET pada bayi
17. Supra pubic pungsi
18. Pasang gips
19. Pasang infuse perostea
Tindakan Khusus
1. Injeksi intracardiac
2. Sirkumsisi
3. Vena seksi
4. Torakosintesis
5. cystosmomi
Paket Asuhan Keperawatan

1. Ambil sample darah
2. memberikan obat makan ke pasien
3. mengantar pasien ke ruangan
4. mengantar pasien rontgen
5. Mengganti cairan infus
6. Pengkajian
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
7. Perawatan tali pusat
8. Perbeden
9. perencanaan dan dokumentasi
Tindakan Medis Penyakit Dalam
Tindakan kecil
1. Spirometri
2. Tes Mantoux
3. Injeksi Adrenalin
Tindakan Sedang
1. Aspirasi linofonodi untuk sistologi

2. Pungsi cairan ascites
3. Pungsi bulu-buli
4. Resusitasi cardio pulmonal
5. Intubasi Endotracheal
6. Cateter umbilical
7 Inhalasi
8. Mono Filamen Test
9. Vibration Test
10. Ankle Brachial Index Test
Tindakan Besar
1. BMP
2. Aspirasi Jarum Halus hati
3. Etanol terapi
4. Pungsi lumbal
5. Pungsi sinovial
6. Pungsi abses hati
7. Skin Test/Patch
TINDAKAN ORTHOPEDI DAN TRUMA
A. TINDAKAN NON OPERATIF
Tindakan kecil
1. Perawatan Luka Post op <5 jahitan
2. Injeksi
3. Pasang Spalk/Bidai
4. Pasang Mitella/arm sling
Tindakan Sedang
1. Pasang Elastis Verban
2. Pasang Gips BOOT CAST
Tindakan Besar
1. Pasang Gips AEC/U Slab
2. Skin Traksi
Tindakan Khusus
1. Reposisi
2. Injeksi Intra articular
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
B. TINDAKAN OPERATIF
Tindakan kecil
1. Debridement dengan local anestesia;
2. Pasang elastis bandage;
3. Pasang arm sling;
4. Pasang neck collar;
5. Buddy taping.
6. Drainage of deep muscle abscess
7. Excision og ganglion, lipoma
8. Plaster application of extremity and spine
9. Skeletl traction
10. Pins and wire removal by local procedure
11. Major desloughung, wound debridement
12. Manipulation and reduction of simple fracture and dislocation (including plaster
application)
13. Simple amputation distal to metacarpal-single digit
14. Decopresision of tendon sheath and synovial (eg. Trigger finger)
15. Synovectomy of small joints.
16. Fasciotomy for vascular insufficiency
17. Repair of single ectensor tendon
18. Simple tenotomy
19. Biopsy
20. Bone grafiting alone
Tindakan Sedang
1. Closed reduction alone;
2. Buka gips;
3. Pigure of eight bandage;
4. Robert jones bandage;
5. Wedging cast;
6. Splint extrimitas atas;
7. Splint extrimitas bawah;
8. Amputation Jari Tangan atau Kaki;
9. Arthodesis sendi kecil;
10. Open biopsy;
11. Bone Grafting;
12. Eksisi arthroplasty sendi kecil;
13. Fasciotomy;
14. Removal K-Wire;
15. Flap pada Finger tip injuries
16. Amputation distal to metacarpal-multiple digits
17. Decompression of nerve entrapment syndromes (carpal tunnel syndrome, cubital)
18. Excision arthoplasty of small joints
19. Removal of implants (plate, nail, screws)
20. Single digital nerve repair
21. Arthrodesis of small joints
22. Open reduction and internal fixation with wire (eg. TBW patella, olectranon) and
screws (eg. Tibial plateu, condyle fracture)
23. Operating on the clavicle, acromion, scapula and acromia claviculas joints (fracture
and dislocation)
24. Repair of multiple extensor tendon.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
25. Wound debridement for major crush injuries
26. Amputation of the arm, for earm, BK, and AK
27. Arthroscopie diagnostic (artroscopi alone)
28. Arthroscopie wash out
29. Synovectomy of large joint
Tindakan Besar
1. Long arm cast;
2. Long leg cast;
3. Short leg cast;
4. Kocher cast;
5. Patellar tendon bearing (PTB) cast;
6. Tumb spica cast;
7. Pasang U-slab;
8. Skin traction;
9. Boot cast;
10. Hanging cast;
11. Removal implant;
12. minimal invasive K-wire Osteosyntesis (MIKO);
13. Debridement dengan general Anestesia;
14. Decompression of nerve entrapment (eg.De’Quervain, trigger finger);
15. Single Nerve repair;
16. Repair Single Tendon;
17. Clesed reduction + immobilization with casting (black slab or Circular Cast);
18. Closed reduction + immobilization With U-Slab;
19. Excision benign tumor;
20. Skin Graft;
21. Arthroplasty of small joints-replacement
22. Open reduction &internal fixation (plate,screw,nail)
23. Open reduction &internal fixation (external fixation)
24. Simple corrective osctotomy, eg. Osteochondroma
25. Operation for halus valgus
26. Ecision of benign (harmartoma) eg. Osteochondroma
27. Resction arthroplasti
28. Interposition arthoplasty
29. Multiple flexor tendon repair
30. Repair of large vessels including grafting
31. Repair of single major nerve eg. Median ulnar or multiple digital nerve
32. Single flexor tendon grafting
33. Single tendon transfer
34. Operation for non union and delayed union
35. Artrhodesis of large joints
36. Multiple tendons transfer
37. Multiple tendons grafting
38. Open reduction and internal fixation with angled blade plate, DHS
39. Arthroscopic surgery (patial menissctomy removal of loose bodies)
Tindakan Khusus
1. Reduksi tertutup dengan lokal anastesi;
2. Revisi gips;
3. Aspirasi sendi/injeksi intraartikuler;
4. Simple implant removal;
5. Reposisi CTEV (Posetti);
6. Pasang body jacket;
7. Minerva jacket;
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
8. Hemispica cast;
9. Shoulder spica cast;
10. Open reduction and internal Fixation;
11. Open reduction and extern Fixation;
12. Corrective surgery of bone and joint deformities ( contracture, malunion, neglected,
high tibial ost.eotomy, low femoral osteotomy);
13. Recontructive surgery of the shoulder ( cg putti platt, Bristow,Brankart);
14. Reconstructive surgery of habitual patella dislocation;
15. Amputation of the arm, forearm, above or below knee;
16. Four quarter amputation;
17. Hind Quarter amputation;
18. Synovectomy sendi besar;
19. Excision benign tumor + bone graf;
20. Excision malignant tumor + bone graft;
21. Disarticulation of large joint;
22. Arthrodesis sendi besar;
23. Triple arthrodesis;
24. multiple tendon repair;
25. Multiple Nerve and tendon repair;
26. Repair Vessel (Including grafting);
27. Repair Achilles tendon;
28. Hemiarthroplasty procedure;
29. Arthroplasty resection;
30. Flap in limb reconstruction;
31. Tendon transfer;
32. Tendon Grafting;
33. Arthroscopic debridement;
34. Cervical laminoplasty;
35. Decompression laminectomy for HNP, tumor or spinal stenosis;
36. Soft tissue, mucle and tendon release of cerebral palsy;
37. Arthtrosopic debridement.
38. Ligament reconstructive surgery
39. Anterior Cruciate Ligament Recontruction by Arthroscopic surgery
40. Posterior Cruciate Ligament Reconstruction by arthroscopic surgery
41. Lateral collateral ligament reconstruction by arthroscopic surgery
42. Total Sholder replacement
43. Total elbow replacement
44. Total hip replacement
45. Total knee replacement
46. Correction of total sholder replacement
47. Correction of total elbow replacement
48. Correction of total knee replacement
49. Correction of total hip replacement
50. Debridement and anterior fusion of spine
51. Debridement and posterior fusion of spine
52. Decompression laminectomy and stabilization of spine
53. Instrument of the spine ( scoliosis,frcture or fracture dislocation)
54. Multiple nerve grafting, (eg. Brachial plexus injury)
55. Nerve grafting, intervascular repair and neuromuscular transfer
56. Reconstructive surgery of the upper or lower limb
57. Replantation surgery of upper or lower limb
58. Spinal osteotomy for ankylosing spondylitis.
59. Hermiarthoplasty eg. Austin moore prosthese, Thompson prothese
60. Triple arthrodesis
61. Open reduction and screw fiation of acctabular lips fracture
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
62. Corrective surgey for bone and joint deformities and contractus (malunion,
neglected, high tibial osteotomy, low femoral osteotomy)
63. Major of tissue, muscel and tendon release in deformities of cerebral palcy.
64. Major exicion of malignant tumor.
65. Revascularization of digits (reimplantation of single digit)
66. Reconstructive procedure of the shoulder, eg: putti plat, bristow, brankart
67. Debridement and interior fusion in TB spine
68. Decompresstion laminectomy for HNP, tumor and spinal stenosis
69. Open reduction and plate screw fixtation of acetabular fracture (collum fracture,
transverse fracture)
70. Reconstructive surgery of patella habitual dislocation/recurrent dislocation
71. Total join replacement, eg: total knee, total hip
72. Fore quarter amputation & nind quarter amputation
73. Replantation surgeryof upper and lower limb
74. Instrumentation of spine (scoliosis, fracture)
75. Nerves grafting, interfasciculaar repair & neuromuscular transverse.
76. Free vascullaried bone grafting
77. Ligament reconstructive surgery
78. Multiplenervers repair, eg: branchial plexus
79. Open door laminoplasty
TINDAKAN MEDIS BEDAH

Tindakan kecil
1. Perawatan Luka Post op < 10 jahitan
2. Injeksi (IC,IV, IM, SC)
3. Debridemet
4. Wound Toilet
5. Aff Hecting < 10 jahitan
Tindakan Sedang
1. Perawatn Luka Post Op > 10 jahitan
2. Aff hecting > 10 jahitan
3. Perawatan Luka Infeksi diameter >10 cm
Tindakan Besar
1. Incisi/Eksisi
2. Kauteterisasi Veruca
Tindakan Khusus
1. Sirkumsisi
2. ekstirpasi
C. TINDAKAN OPERATIF
Tindakan kecil
1. Paracentese
2. incisi
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3. Jahit luka
4. Corpal superficial
5. Negel extraksi
6. Cystotomy closed
7. Eksterpasi tumor jinak (lipoma, ateroma) dengan local anastesi
8. Ekstirpasi kecil(Ateroma, Lipoma, Ganglion, Nevus)
9. Circumsisi
10. Debridement kecil
11. Eksplorasi
12. Biopsi tumor jinak superficial
13. Drainage jaringan terbuka
14. Reposisi terbuka sendi kecil
15. Reheacting dehisense
16. Razor plasty kuku
17. Ekstraksi Ungium
18. Ekstraksi Kuku, Rozer Plasty
19. Incisi drainase abses- curetase
20. Eksisi tumor < 5 cm
21. Biopsi GA
22. Fungsi hematoma GA
23. Vasectomi
24. Bounginasi
25. Pasang cateter dengan maindrain
26. Venasectio
27. Punksi pleura
28. Resposisi fraktur tertutup/dislikasi sederhana
29. Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi
Tindakan Sedang
1. Circumsisi dengan penyulit (phimosis, balanitis, batu uretra)
2. Excise. incise tumor region head and neck
3. Lumpectomy tumor mamae jinak
4. Section alta
5. Appendectomy tanpa penyulit
6. Fistal/ sinus superficial
7. Rekontruksi keloid
8. Corpal profunda dalam terbuka
9. Repair hecthting dehisensi dengan G.A
10. Open cystostomy
11. Incisi biopsy tumor ganas
12. Meatotomy
13. Vasectomy
14. Amputasi sendi- sendi kecil
15. Labio pasty unilateral
16. Repair rekontruksi rupture tendon
17. Necrotomy < 15%
18. Insisi abses GA
19. Eksisi tumor > 5 cm
20. Sirkumsisi GA
21. Sistostomi
22. FAM
23. Aff DJ stent
24. Release tendon
25. Biopsi GA
26. Debridement luas
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
27. Hernia, Hidrocele
28. Batu buli buli
29. Penyakit pembuluh darah perifer
30. Tumor jinak kulit, subkutis, payudara, parotis di leher/muka tanpa komplikasi
31. Bibir sumbing (Tidak dijamin)
32. Kelainan tangan bawaan (Tidak dijamin)
33. Luka bakar >10% tanpa operasi
34. Gigitan binatang
35. Diskolasi sendi, bahu, siku, pergelangan tangan, panggul, tumit, simpisis rahang
36. Ekstraksi korpus aleinum dalam
37. Chest tube + WSD
38. Skin graft
39. Varikokel
40. Hidrokel
41. Tendoplasty simple
42. Repair luka wajah (kosmetik) (Tidak dijamin)
43. Fistulotomi
Tindakan Besar
1. Polypectomy
2. Colostomy
3. IDW atau IMW
4. Aff plating/ implant
5. Spermatocele ligasi
6. Haemoroidectomy
7. Fistula perianal
8. Amputasi sendi besar
9. Batu saluran kencing non buli-buli
10. Biopsy prostate (optu)
11. semua jenis penyakit tumor ganas
12. Sinus
13. Atresi ani tanpa penyulit
14. Repair rekontruksi trauma wajah
15. Labioplasty bilateral
16. Herniotomy tanpa komplikasi
17. Appendectomy dengan penyulit
18. Necrotomy >15%
19. Hernioplasty (MESH)
20. Varicocele.Hodrocele
21. Reposisi Fr.nasal
22. Eksisi luas + rekontruksi
23. Vasikilothomi
24. Hidrokelektomy
25. Kolostomi
26. Ekstirpasi/eksisi dengan kosmetik (Tidak dijamin)
27. Ligasi fungsi pada varicocele
28. Repair aurika/telinga
29. Trakeostomi
30. Eksplorasi testis
31. Skin graft luas
32. Simple mastektomi
33. Skin flap
34. Labiopasty
35. Hyspopadia
36. Kontraktur
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
37. Tendoplasty compleks
38. Orchidoplexi
39. Orchidektomi ligasi tinggi
40. Fistulektomi
41. Kelainan bawaan tulang muka, jaringan lunak muka neorofibroma, dan lain-lain
42. Peritodiktomi
43. Rinoplastik (Tidak dijamin)
44. Rekonstruksi hidung
45. Apendisitis, infiltrate
46. Cymino
47. Insersi Kateter double lumen
Tindakan Khusus
1. Hernia anak dengan komplikasi
2. Batu buli- buli anak
3. Laparatomy anak
4. Prostatectomy open
5. Strumectomy dengan penyulit
6. Ligasi Hydrocele anak
7. Colostomy pada anak
8. Realease kontraktur + skin graff/ plafing
9. Laparoscopy operative
10. Open reduction internal fixasi (implant)
11. Nephrektomi
12. laparatomi cholecystectomy
13. Splenektomi
14. Laparatomi reseksi anastomose usus
15. Radical mastectomy
16. Amputasi sendi besar
17. Rekontruksi atresia ani dengan penyulit
18. Rekontruksi repair vascular tendon muscle pada crush injury
19. Rekontruksi bilateral labioplasty dan palatoplasty
20. Bedah kosmetik
21. RPG, TUR,URS
22. Laparotomi, Eksplorasi
23. Pyololithomi
24. Batu ureter uretralithotomi
25 Batu ureter napolithotomi
26. Palatoplasty
27. Skin graft luas
28. Skirktur uretra
29. Nefrektomy
30. Duhamel
31. Strumektomy/thyroidektomi/Isthmolobektomi
32. Operasi Oesofagus
33 Gastrektomi
34. Kolodokojejunostomi
35. Flap Jnuh
36. Hemorrhoidektomi dengan stapler
37. Labioplasty
38. Prostatektomi
39. Reseksi + anastomosis instestinal
40. Renoraphy
41. Miles operation
42. Operasi hisprung
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
43. Pankreatektomi/Cystojejonostomi
44. Kolesistektomi
45. Eksplorasi CBD
46. Parotidektomi
47. Splenektomi
48. Reseksi hepar/repair rupture hepar
49. Splenoraphy
50. Mandibulektomi
51. Eksisi tumor sclap/cranium
52. Ureterolithotomi
53. Divertikelektomi
54. Pyeloplasti/ureteroplasty
55. Herniotomi/plasty dengan penyulit (inkarserrata)
56. Total cystectomy
57. Radical nephrectomy
58. Transplantasi ginjal
59. Radical mastectomy
60. Radical neckdissectomi
61. Regional perfusion
62. Total HTP
63. Scoliosis correction (Tidak dijamin)
64. Anterior infusion
65. Multiple fraktur dengan komplikasi
66. Operasi vascular
67. Transection
68. Reseksi hepar, rectum
69. Sachse
70. Shunting
71. Operasi jantung terbuka
72. Coronary by pas
73. Kriptorkimus, megakolon, hipospadia CTEV dan kelainan orthopedia lain (Tidak
dijamin)
TINDAKAN MEDIS ANAK

Tindakan kecil
1. Mntoux test;
2. Imunisasi;
3. Tindik Telinga (Tidak dijamin)
4. Rawat Tali Pusat (Tidak dijamin)
5. Rektal Tauce
6. Injeksi
7. Rektal Supp
Tindakan Sedang
1. Pijat Bayi (Tidak dijamin)
2. Nebulizer
Tindakan Besar
1. pasang OGT
TINDAKAN MEDIS SARAF
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan kecil
1. Injeksi syaraf Perifer (Intramuskuler, Subkutan)
2. Pemberian obat injeksi : IV, IM
3. Aff kateter, NGT
Tindakan Sedang
1. Injeksi syaraf Perifer (Intraartikuler
2. Pasang Kateter
3. Pasang NGT
Tindakan Besar
1. Injeksi Epidural
2. Lumbal Punksi
3. Pemeriksaan Kognitif Sederhana (Mini mental state examination/MoCa Ina, Clock
Drawing Test) (Tidak dijamin)
Tindakan Khusus
1. Pemeriksaaan Kognitif Lengkap (Analisa) (Tidak dijamin)
TINDAKAN MEDIS THT
Tindakan kecil
1. Pemeriksaan Garpu tala

2. Test bisik
3. toilet hidung
4. toilet telinga
5. Ganti verband
6. Angkat jahitan
7. Angkat tampon hidung, sinus maxillaries dart inastoid
8. Ear toilet
9. Ekstraksi cerumen
10. Ekstraksi corpus alineum tenggorokan
11. Indirect laryngoscopy
12. Pemasangan NGT
13. Pasang infuse
Tindakan Sedang
1. audiometri
2. ekstraksi corpal Orofaring
3. ekstraksi corpal htelinga
4. ekstraksi corpal hidung
5. Evakuasi cholesteatoma
6. Epitaksis packing posterior
7. Nasopharyngoscopy
8. Rhynoscopy
9. Skin test allergi/ pricks test
10. Tympanometri
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Besar
1. Esopharyngoscopy
2. Direct laryngoscopy
Tindakan Khusus
1. Bronchoscopy terapi
2. Beloq Tampon
3. TEST BERRA
Tindakan kecil
1. Biopsi tumor nasopharynx
2. Biopsi tumor cavum nasi
3. Biopsi tumor palatum
4. Biopsi tumor tonsil
5. Biopsi tumor kecil mulut
6. Biopsi jaringa paranasal
7. Biopsy jaringan tumor telinga
8. Biopsi tumor CAE Paracentese
9. Ekstirpasi atheromacyst
10. Ekstirpasi jaringan granulasi CAR/telinga
11. Ekstripasi retroauricle cyst
12. Ekstraksi Polip Telinga
13. Ekstraksi Corpus allienum Hidung
14. Incisi pericondritis
15. Incisi dan drainage abses peritonsiler
16. Incisi septal abses
17. Incisi abses mastoid
18. Incisi abses brachial
19. Incisi abses pre aurikuli/retroaurikuler
20. Incisi abses CAR
21. Reposisi trauma nasi dengan local anestesi
22. Spooling Sinus
23. Miringotomy Parasintese Telinga
24. Ekstraksi serumen
25. Cuci telinga
26. Tampon telinga
27. Tes vestibulum kobrak
28. Audiometric
29. Speech Audiometri
30. Nasal toilet
31. Beloq Tampon
32. Therapy Epistaksis
33. Apusan tenggorok
34. Test alergi (prick test :tes temple, ekstrak makanan )
Tindakan Sedang
1. Ekstirpasi pre auricle cyst
2. Eksisi tumor kecil pada auricle
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3. Ekstirpasi accessories
4. Ekstripsi branchial cyst
5. Rekontruksi keloid
6. Biopsi kelenjar leher
7. Biopsi tumor sinus maxillaries buconginggival approach
8. Incisi drainage anses angina ludwig, retro pharyngeal
9. Tracheostomi elektif
10. Tracheostomi repai
11. Plastic skin repai simple
12. Closed reduction nasal fracture
13. Intranasal antrostomy
14. Polypectomy satu sisi/ choanal polyp
15. Ekstirpasi cysta naso alveolar, baso palativa
16. Konkhotomy
17. Eksisi tumor jinak pada daerah muka
18. Tonsilektomi
19. Adenoidectomy
20. Eksisi tumor lidah
21. Adenotonsilektomi
22. Antrostomi
23. Antrostomi sinus maksila
24. Biopsi tumor cavum nasi
25. Biopsi tumor nasopharing
26. Biopsi tumor orofaring
27. Biopsi tumor telinga
28. Bleparoplasty Atas/ Bawah
29. Eksplorasi
30. Eksplorasi abses nasopharing
31. Eksplorasi abses parafaring
32. Eksplorasi cloth
33. Eksterpasi
34. Eksterpasi corpal : cavum nasi
35. Eksterpasi kista preurikuler/brankial
36. Eksterpasi ranula
37. Eksterpasi besar
38. Eksterpasi kista brankial
39. Eksterpasi kista diktus tiroglosus
40. Ekstraksi korpal dalam
41. Incisi + Drainase abses Peritonsiler
42. Incisi + Drainase abses Preaurikuler
43. Incisi + Drainase Abses Retroaurikuler
44. Incisi + Drainase Abses septi/hematoma septi
45. Incise + Drainase abses Submandibula
46. Incisi + Drainase Pseudokista Aurikuler
47. Kuretase jaringan granulasi liang telinga
48. Rekonstruksi fraktur os nasal
49. Rekonstruksi hidung
50. Repair telinga
51. Reseksi septum
52. Septoplasty
53. Tonsilektomi
54. Tonsilektomi local
55. Tonsilektomi dan adenoidektomi
56. Trakeostomi
57. Trakeostomi (narkose)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
58. Turbinectomy
59. Biopsi Endoskopintumor cavum nasi/nasopharing
Tindakan Besar
1. Eksisi tumor basal pada auricular
2. Eksisi osteoma ear canal
3. Cup ear
4. Mastoidectomy
5. N.VII decompression
6. Thyroglosal duct cyst excision
7. Thyroidectomy parsial
8. Sub maxillaris gland excision
9. Eksisi tumor submental
10. Insisi drainage abses lateral cervical
11. Insisi drainage abses parous
12. Parotidectomy superficial
13. Tracheostomy theraupetic
14. Rhinoplasty
15. Palatoplasty
16. Caldwell luc satu sisi
17. Ethmoidectomi
18. Orpantrel fustula repair
19. Angiofibroma removal transpalatal
20. Submucu septum resection
21. Septoplasty
22. Repair nares/ maxilla post trauma
23. Tympanoplasty
24. Eksterpasi kista duktus thyroplosus persisten
25. Eksterpasi tumor cavum nasi + Rhinotomi Lateral
26. Eksterpasi kista thyroglosus
27. Kstraksi corpal eosophagus
28. Ekstraksi corpal Orofaring
29. Ekstraksi polip hidung
30. Faringeal Plap
31. Faringektomi
32. Labioplasti Unilateral Besar/Bilateral
33. Polipectomy
34. Polipectomy Cavum nasi
35. Rekonstruksi Fiste Oroantral
36. Rekonstruksi telinga tahap I/II/III
37. Turbinektomi
Tindakan Khusus
1. Temporal bone resection
2. Radical/ modified neck dissection
3. Total parotidectomy
4. Laringectomy
5. Microsurgical removal vocal cord lesion
6. Vocal cord stripping
7. Miryngoplasty
8. Miryngoplasti/tymponoplasty type i
9. Maksilektomi
10. Operasi oesophagus
11. Pharyngoplasty
12. Angiofibroma Nasofaring
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
13. Palate plasty
14. Palate repair
15. Reposisi/suspense maksila
16. Repair/reposisi tulang nasal
17. Revision labio + palatoplasty
18. Revision Lip + palatoplasty
19. Rhinoplasty
20. Antrostomy + Sepoplasty
21. Blepharoplasty
22. Blepharoplasty inferior
23. Blepharoplasty superior
24. CWL
25. CWL + Polipektomy
26. FESS
27. Mastoidectomy + tympanoplasty
28. Rekontruksi Aurikula
29. Stapedectomy
TINDAKAN MEDIS PARU
Tindakan Sedang
1. SPIROMETRI
2. SPIROMETRI + Uji Bronkodilator
3. Aff WSD
Tindakan Besar
1. Biopsi Jarum
2. Pungsi Pleura
Tindakan Khusus
1. Pleurodesisi
2. WSD
3. Biopsi transtorakal
TINDAKAN MEDIS MATA
A. Tindakan Medik Non Operatif

Tindakan kecil
1. Epilasi
2. Massage saccus lacrimalis (Tidak dijamin)
3. ganti kasa steril
4. Angkat jahitan
5. Funduscopy
6. Ekstraksi corpus alineum sederhana
7. Keratometri
8. Test buta warna (Tidak dijamin)
9. Pemeriksaan visus
Tindakan Sedang
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
1. Eksraksi corpus alineum non reaktif/ tanpa komplikasi
2. Retraksi co oksalat
3. Irigasi corpus alineum
4. Opthalmoscopy direct
5. Streak retinanoscopy
6. Irigasi trauma kimia tanpa komplikasi
7. Test regurgitasi
8. Test diagnostik strabismus
9. Anal test (satu) mata
10. Koreksi refraksi
11. Tes fluorescine
12. Tonometri
13. Biometri
Tindakan Besar
1. Ekstraksi corpus alineum reaktif dengan komplikasi
2. Irigasi trauma kimia dengan penyulit
3. Sondasi ( probing saluran lakrimal)
4. Foto fundus
5. Epilasi
6. Genioscopy 1(satu) mata
7. USG Mata
8. Perimetri
9. Streak retinoskopy
10. Injeksiperi/retro bulbar
11. Injeksi konjunctiva
12. Opthalmoscope indirect
Tindakan Khusus
1. Injeksi Intra Okuler
2. Incisi hordeolum
B. Tindakan Medik Operatif

Tindakan kecil
1. Biopsy adneksa
2. Cantororaphi, tarsoraphi, tarsotomi non estetis
3. Chalasiion, hordeolum, pinguicula
4. Eksterpasi kista mata
5. Ekstirpasi granuloma
6. Ekstraksi kalsium oksalat
7. Ekstraksi korpus alienum externa tanpa komplikasi
8. Granuloma
9. Insisi khalazion tunggal tanpa komplikasi
10. Jahitan kecil konjunctiva/ palpebra
11. Nevus
12. Operasi kornea
13. Operasi pada kornea
14. Operasi palpebra (Abses, Tumor, Granuloma)
15. Pengambilan corpal : konjungtiva
16. Pengambilan corpal : Kornea
17. Probing ductus nasilakrimalis
18. Tatoage kornea
19. Wheeler, kista, tumor kecil jinak
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Sedang
1. Aplikasi cryo (perlu konfirmasi)
2. Cyclo
3. Discisio cataracta secundaria
4. Ekstirpasi pterygium/ flap conjunctiva
5. Ekstripasi tumor jinak conjunctiva/ palpebra
6. Eviceratio
7. Flap conjunctiva
8. Hecting kornea
9. Hecting sekunder
10. Indirectomi basal-perifersektoral
11. Insisi dan curretage khalazion multiple dengan penyulit
12. Iridektomi
13. Jahitan multiple conjunctiva/ palpebra dengan ukuran > 1 cm
14. Operasi lain pada orbita dan bola mata (Penyuntikan alcohol Retrobulber)
15. Operasi Tumor di kornea
16. Paracentase
17. Parasentase
18. Pterygeum extirpase
19. Rekanalisasi rupture kanal
20. Repair kanalikulus dan punctie
21. Repair palpebra yang lain
22. Repair pupil
23. Repair satu ekstensor tendon
24. Simblefarektomi
25. Tarsotomi/ trasoraphi
Tindakan Besar
1. Ablatio
2. Cataracta: decitio lentis, ekstarksi katarak, intrakapsultaris, ekstraksi katarak
lainnya
3. ECCE
4. ECCE + IOL
5. Ekstirpasi tumor ganas
6. Ekstirpasi/ eksplorasi benda asing intra orbita. intraokuler
7. Ekstraksi katarak intra/ ekstra kapsuler
8. Ekstraksi korpus sklerotomi, cylidialisasi, poeterior selerolectomi, dan sebagiannya
9. Enuklasi
10. Enukleasi bulbi
11. Eviscerasi
12. Eviserasi
13. Flap konjungtiva + symblepharektomi
14. Fokeomulsifikasi
15. Keratoplastik, ptosis plastic reconstruksi
16. Repair palpebra
17. Semua jenis operasi glaucoma missal, trabeculectomi
18. SICS + IOL
19. Strabismus correction
20. Toilet luka trauma tembus bulbus okuli
21. Trabekulektomi
22. Trabekulektomi/ iridektomi
Tindakan Khusus
1. Ablation retina
2. Aplikasi sinar laser
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3. Daccyro cysto rhinoscopy
4. ECCE + Trabekulektomi
5. Ekstirpasi katarak dengan pemasangan IOL
6. Ekstraksi mata + Rekonstruksi
7. Endolaser
8. Faceomulsifikasi + IOL
9. Faceomulsifikasi + IOL + Trabekulektomi
10. Fakoemulsifikasi
11. Insersi IOL
12. Insersi IOL + Operasi Glaukoma
13. Keratoplasty
14. Koreksi strabismus
15. Operasi Katarak
16. Operasi katarak dengan FACO + IOL
17. Rekontruksi saluran lakrimal
18. Repair Retina
19. Viterectomy
PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
PATOLOGI KLINIK
Tindakan kecil
1. Haemoglobin
2. Leukosit
3. Trombosit
4. LED
5. Eritrosit
6. Hb serial
7. Masa perdarahan/ BT
8. Masa pembekuan/ CT
9. Retraksi bekuan
10. Reticulosit
11. Eusinofil count
12. Sedimen urine
13. benzidin test
14. DDR
15. Golda ABO 2 Rh+
16. Glukosa urine/ reduksi urine
17. Prot Bence Jones
18. Esbach
19. Rivalta
Tindakan Sedang
1. Darah Rutin/Darah Lengkap
2. SGOT
3. SGPT
4. LDH
5. Total protein
6. Albumin
7. Globulin
8. Ureum
9. Creatinin
10. Asam Urat
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
11. TTGO
12. Natrium
13. Kalium
14. Kalsium
15. Chlorida
16. Magnesium / Mg+
17. Widal
18. VDRL / RPR
19. Secret vagina / uretra
20. Filariasis
21. Tes kehamilan
22. Clerens creatinin
23. Narkoba (1 jenis)
24. SI
25. TIBC
26. Glukosa sewaktu
27. Glukosa puasa
28. Glukosa 2 Jam PP
29. Glukosa Stick
30. Urine Lengkap
31. Faeces Lengkap
32. Pewarnaan BTA/Gram/Dipteri/Jamur/Spora
33. Mantoux Test
Tindakan Besar
1. ASTO
2. Rhematoid factor
3. HBS Ag EIA
4. Anti HBS EIA
5. HBS Ag ICT
6. Anti HBS ICT
7. T3
8. T4
9. TSH
10. HIV /ANTI HIV EIA
11. HIV ICT
12. Dengue Blot Ig G/M
13. Anti TB
14. AGD
15. INR
16. PTT
17. APTT
18. CRP
19. CRP titer
20. TPHA
21. Bilirubin total
22. Bilirubin direk
23. Bilirubin Indireck
24. Fosfatase Alkali
25. Gamma GT
26. Kolesterol
27. Kolesterol HDL
28. Kolesterol LDL
29. Trigliserida
30. CK-NaC
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
31. CKMB
32. Darah samar
33. Bilirubin Indireck
34. Troponin T
35. Troponin I
36. HbA1C
37. Total Lipid
38. Amylase
39. Anti HBc IgM EIA
40. Anti HBc Total EIA
41. Anti HCV / HCV EIA
42. Anti HCV ICT
43. TOXOPLASMA IgG
44. TOXOPLAMA IgM
45. Rubella IgG
46. Rubella IgM
47. CMV IgG
48. CMV IgM
49. HSV 1 IgG
50. HSV 1 IgM
51. HSV 2 IgG
52. HSV 2 IgM
53. Anti HAV Total EIA
54. Anti HAV IgM EIA
55. Salmonella (ICT)
56. T.Palidum (ICT)
57. Malaria (ICT)
58. H.Pylori
59. FT4
60. LH
61. FSH
62. Prolactin
63. Progesteron
64. Estradiol
65. Testoteron
66. ß HCG ( serum )
67. AFP
68. CEA
69. PSA
70. IgE Total
71. ANA test
72. D Dimer
73. Cross match/uji cocok serasi/uji silang
Tindakan Khusus
1. Analisa Sperma
2. Morfologi darah tepi
3. BMP
4. analisa spinal/LP
5. Le Cell
6. Analisa cairan pleura
7. Sel LE
8. Analisa Cairan tubuh
9. Klutur (pus / urine / darah)
10. Kultur Aerob
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
11. Kultur Anaerob
12. Uji Sensivitas kuman
TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT
TINDAKAN OPERATIF
Tindakan kecil
1. Removal suture from head and neck
2. Replacement of wound packing or drain
3. Extraction of other tooth
4. Alveoloplasty
5. Overculectomy
6. Apicoectomy
7. Biopsy gum
8. Biopsy of alveolus
9. Other diagnostic of on teeth, gums, and alveolus
10. Gingivoplasty
11. Exicision of lesion or tissue of gum
12. Suture laceration of gum
13. Other orthodontic operation (Removal of arch bars)
14. Suture of laceration of tongues
15. Diagnostic procedures on oral cavity
16. Suture of laceration of lip
17. Suture of laceration of palate
18. Exposure of tooth
19. Lingual frenectomy
20. Labial frenectomy
21. Closure of salivary fistula
22. Exicision of dental jaw
23. Biocortical screw implant
24. Direct osteogenic bone pin/screw
25. Etirpasi kista
26. Endodontic stabilizer
27. Fiksasi rahang reduksi terbuka simple
28. Fiksasi rahang reduksi tertutup
29. Frenectomy
30. Labioplasty (komplit)
31. Odontectomy posisi A
32. Oroantral fistula simple
33. Palatoplasty (tidak komplit)
34. Replantasi/transplantasi/elemen
35. Reseksi akar/buah
36. Sialolitectomy
37. Squrestrektomy sederhana
38. Rekonstruksi preprostetik/estetika sedang-kecil
Tindakan Sedang
1. Alveoloplasty (dengan komplikasi)
2. Overculectomy (dengan komplikasi)
3. Apicoectomy (dengan komplikasi)
4. Gingivoplasty (dengan komplikasi)
5. Extension or deepening of buccolabial or lingual sulcus
6. Open biopsy of tongue
7. Open biopsy of salivary gland or duct
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
8. Lingual frenectomy (dengan komplikasi)
9. Labial frenectomy (dengan komplikasi)
10. Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi ringan)
11. Ecisi tumor complex
12. Fiksasi rahang reduksi terbuka>2 segmen
13. Fiksasi reduksi tertutup
14. Grafting tulang rahang simple
15. Koreksi anomaly dento fasial simple
16. Labioplasty (komplit)
17. Odontectomy posisi B
18. Oroantral fistula complex
19. Osteotomy rahang simple
20. Palatoplasty (simple)
21. Squestrectomy sedang
Tindakan Besar
1. Closed reduction of temporomandibular dislocation
2. Other operations on oral cavity
3. Marsupialization of salivary gland cyst
4. Other excision of salivary gland lesion
5. Other operations on salivary gland or duct
6. Closed reduction of malar and zygomatic fracture
7. Closed reduction of maxillary fracture
8. Closed reduction of mandibular fracture
9. Excision of lesion of salivary gland
10. Excision or destruction of lesion or tissue of tongue
11. Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi sedang)
12. Drainage of face and floor of mouth
13. Endoseous blade double
14. Fiksasi rahang reduksi terbuka komplek
15. Koreksi anomaly dento fasiel middle
16. Grafting tulang rahang middle
17. Labioplasti bilateral
18. Odontectomy posisi C
19. Oroantral fistula CWL
20. Osteotomy rahang total/hemi
21. Palate plasty
22. Rekonstruksi preprostetic/estetica besar (Tidak dijamin)
23. Secuestectomy complex
Tindakan Khusus
1. Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi berat)
2. Implantation of tooth
3. Other manipulation of temporomandibular joint
4. Palatoplasty
5. Plastic repair of mouth
6. Excision of lesion of salivary gland (dengan komplikasi)
7. Excision or destruction of lesion or tissue of tongue (dengan komplikasi)
8. Application of orthodontic appliance
9. Exicision of dental jaw (dengan komplikasi)
10. Local excision or destruction of lesion of facial bone
11. Grafting tuylang rahang complex
12. Koreksi anomaly dento fasial complex
13. Mandibular staple bone late
14. Osteotomy rahang dengan graft
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
15. Rekonstryksi palate vello faringeal
16. Sinus graft+bio oss implant
17. Subperiosteal implant.
TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT
Tindakan kecil
1. Tumpatan sementara biasa
2. Tumpatan Gigi Kecil
3. Exo gigi sulung clorethyl
4. Exo gigi susu dengan suntikan
5. Dental examination
6. Scalling 1 (satu) rahang
7. Cetak 1 (satu) rahang
8. Fissure sealant
9. Occlusal grinding
10. Tumpatan amalgam kecil
11. Pulpa capping
12. Other dental operation (other)
13. Polishing tumpatan
14. Control
Tindakan Sedang
1. Tumpatan GI besar
2. Tumpatan komposit
3. Perawatan saluran akar
4. Pengisian + tumpatan permanent
5. Exo gigi dengan penyulit ringan
6. Scalling 2 (dua) rahang (Tidak Dijamin)
7. Cetak 2 (dua) rahang (Tidak Dijamin)
8. Tumpatan amalgam besar
Tindakan Besar
1. Reseksi akar gigi
2. Exo gigi dengan penyulit
3. Orthodontic remivable per rahang (Tidak dijamin)
Tindakan Khusus
1. Space retainer (Tidak dijamin)
2. Orthodontic fix per rahang (Tidak dijamin)
TINDAKAN MEDIS PROSTODONSI (Tidak dijamin)
Tindakan kecil (Tidak dijamin)

1. Akrilik Lepasan (1 gigi pertama atau rahang)
2. Akrilik Lepasan (gigi selanjutnya)
3. Crown Sementara
4. Cetak RA dan RB
5. Kontrol Protese
Tindakan Sedang (Tidak dijamin)

1. Crown / Bridge Akrilik / Gigi
2. Metal Frame / Rahang
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Besar (Tidak dijamin)
1. Crown / Bridge Porselain / Gigi
2. Bridge Fiber Akrilik / Composite / Gigi
3. Valvas / Gigi / Rahang
4. Obturator
Tindakan Khusus (Tidak dijamin)

1. Gigi palsu full rahang atas / bawah (Akrilik)
TINDAKAN MEDIS KULIT DAN KELAMIN

Tindakan kecil
1. Suntikan keloid, cyste acne (Tidak dijamin)
Tindakan Sedang
1. Ekstraksicomedo (Tidak dijamin)
2. Eksochleasi melia
3. Eksochleasi molluscum contagiosum
4. Tutul posophyllin condyloma (Tidak dijamin)
5. Tutul tcaa granulomapyogenicum (Tidak dijamin)
6. Tutul tcaa xanthelasma (Tidak dijamin)
7. Co2 snow hemangioma (Tidak dijamin)
B.TINDAKAN OPERATIF
Tindakan kecil
1. Incisi
Tindakan Sedang
1. Eksisi
2. Ekstirpasi naevus pigmentosus
3. Ekstirpasi naevus verucosus
4. Ektupasi atherom cyst/ dermoid cyst

5. Bedah listrik veruca vulgaris simple
6. Bedah listrik papilloma cutis/ skin tag/ seboik keratosis simple (Tidak dijamin)
Tindakan Besar
1. Dermabrasi
2. Skin graft
3. Bedah listrik triepithelioma multiple (Tidak dijamin)
4. Bedah listrik verruca multiple (Tidak dijamin)
5. Bedah listrik skin tag multiple (Tidak dijamin)
TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT DAN MAKSOFASIAL
Tindakan kecil
1. Biopsy of mouth
2. Debridement
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3. Extraction of decidous tooth
5. Incision
6. Frenectomy
7. Gingivectomy
8. Alveolectomy
10. Fistulectomy
11. Suture of laceration of gum
12. Suture of laceration of lip
13. Suture of laceration of tongue
14. Suture of laceration of other part of mouth
Tindakan Sedang
1. Drainage of face and floor of mouth
2. Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi ringan)
3. Exposure of tooth
4. Closure nasal sinus fistula
5. Closure of salivary fistula
6. Marzupilization of salivary gland cyst
7. Alveolotomy
8. Close reduction of malar and zygomatic fracture
9. Close reduction of maxillary fracture
10. Close reduction of mandible fracture
11. Other close reduction of facial fracture
12. Exicion of dental lesion of jaw
13. Open reduction of temporomandibular dislocation
14. Open reduction of malar and zygomatic fracture
15. Open reduction of maxilary fracture
16. Open reduction of mandible fracture
17. Other open reduction of facial fracture
18. Repair of cleft lip
19. Correction of cleft palate
20. Revision of cleft palate
Tindakan Besar
1. Wide exicision
2. Exicion of dental lesion of jaw (dengan komplikasi)
3. Exicion of bone for bone graft
4. Sialodenectomy
5. Glossectomy
6. Removal of internal fixation
7. Sequestrectomy
8. Exploration of maxilarry antrum with Caldwll-Luc aproach
9. Labioplasty
10. Palatoplasty
11. Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi sedang)

12. Segmental mandibulectomy
13. Segmental maxillectomy
14. Inter dental wiring (IDW) & Inter maxilarry wiring (IMW)
15. Open reduction of temporomandibular dislocation (dengan komplikasi)
16. Open reduction of malar and zygomatic fracture (dengan komplikasi)
17. Open reduction of maxilary fracture (dengan komplikasi)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
18. Open reduction of mandible fracture (dengan komplikasi)
19. Other open reduction of facial fracture (dengan komplikasi)
Tindakan Khusus
1. Total / Hemimandibulectomy
2. Total / Hemimaxilectomy
3. Other reconstruction of other facial bone
4. Bone Graft to facial bone
5. Genioplasty
6. Temporomandibula arthroplasty joint
7. Other manipulation of temporomandibular joint
8. Endosseuous dental implant
9. Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi berat)
10. Insertion of synthetic implant on facial bone
11. Mandibulectomy with sycronous reconstruction
12. Total ostectomy of other facial bone with synchronous reconstruction
13. Other reconstruction of mandible
14. Other renconstruction of other facial bone
15. Other reconstruction of other facial bone
16. Repair of tongue and plastic operation on tongue
17. Reconstruction palato vello faringeal
18. Other facial bone and orthognatic surgery
19. Other orthognatic surgery on mandible
20. Reconstruction of cleft lip osseus defect and deformities
21. Reconstruction of cleft palate osseus defect and deformities
PELAYANAN REHABILITASI MEDIS/ FISIOTERAPI
Tindakan kecil
1. UV (ultraviolet)
2. IRR (infra red radiation)
3. Icing
4. Exercise sederhana
Tindakan Sedang
1. Pelayanan/tindakan dengan 2 ( dua ) modalitas fisioterapi sederhana
2. Taping/Straping
3. Edukasi, sensory retraining (Tidak dijamin)
4. Latihan Artikulasi, suara, irama, latihan bahasa pada afasia (Tidak dijamin)
Tindakan Besar
1. Paket Senam (Tidak dijamin)
2. Pelayanan/tindakan lebih dari 2 (dua) modalitas fisioterapi sederhana
3. Pelayanan/tindakan dengan modalitas fisoterapi canggih dengan waktu singkat
seperti : SWD ( short wave diaterhermi), MWD (Microwave Diathermi), Traksi
Cervico-lumbal, Nebulizer, Interferential current, SWT (shockwave therapy), S.S.P
(Stainlesteel spike point), ERAW.
4. Exercise therapy dengan menggunakan modalitas fisioterapi di gymnasium
5. oral motor exercise, aoudio visual, deteksi dini
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Khusus (Tidak dijamin)
1. Hydroterapi
2. Pasien dengan kebutuhan khusus seperti : kasus Delay development, Cerebral
palsy,Autisme
3. Tindakan fisioterapi khusus seperti Bobath, PNF, MLDV, MVT, Terapi Manipulasi,
Feldenkrais
4. Play therapy, latihan bicara pada apraxia verbal dan disfagia
PELAYANAN REHABILITASI MEDIS/ FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN NON KONTRAS

Tindakan kecil
1. Os Nasal
2. Mandibula
3. Mastoid
4. Waters
5. Clavicula
6. Sholder Joint
Tindakan Sedang
1. Abdomen
2. Thoraks
3. Kepala
4. Ekstrimitas atas
5. Ekstrimitas bawah
6. Tulang Vertebrae
7. Panoramik
8. Cephalometri
Tindakan Besar
1. Abdomen 3 posisi
2. Tulang Vertebrae 4 posisi
3. Mammografi
Tindakan Khusus
1. Multi Slice Scan
B. PEMERIKSAAN KONTRAS
Tindakan kecil
1. Apendicogram
2. Uretrografi
3. Cystografi
4. Fistulografi
Tindakan Sedang
1. BNO IVP
2. Oeshopagus Maag Duonedum (OMD)
3. Barium Meal
Tindakan Besar
1. Colon inloop
2. Histerosalpingografi (HSG)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Khusus
1. Multi Slice Scan
TINDAKAN MEDIS UROLOGI

Tindakan kecil
1. Perawatan luka / GV/ WT
2. Aspirasi Kista
3. Aff Chateter
4. Injeksi
5. Irigasi
6. Perawatan Kateter
7. Aff Hecting >10
Tindakan Sedang
1. Aff Hecting >10
2. Pasang Kateter
3. Ganti Verban Luka Besar
Tindakan Besar
1. Businasi
Tindakan Khusus
1. PUNKSI Vesika urinaria
Tindakan kecil
1. Meatoplasty
2. Sirkumsisi
3. Businasi
4. Biopsi testis
5. Eksisi Kurunkula
6. Vasektomi
7. Sisitotomi Perkutan
8. Sistotomy
9. Meatotomi
10. Sistoscopy
11. Biopsi Prostat
12. Sirkumsisi dengan pymosis
Tindakan Sedang
1. Nefrostomy Perkutan
2. Varycocelectomy Palomo
3. Sistostomy Open
4. Sectio Alta
5. Sistoscopy
6. RPG
7. Pasang DJ-Sten Sin/Dextra
8. Orchidectomy Subkapsuler
9. Spermatocela
10. Open Renal Biopsi
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
11. Ureterolysis
12. Ureterostomy
13. Varicocele/Palomo
14. Drainage Periureter
15. Tosrio Testis
16. Koreksi Priapismus
17. Vasography
18. Penektomy
19. Eksisi Chodee
20. Vesicolithotomy (Sectio Altha)
Tindakan Besar
1. Pyelolithotomy
2. Nefrolithotomy
3. Pyeloplasty
4. Ureterolithotomy Proximal
5. Nefrostomy Open
6. Varicocelectomy Mikro
7. Open Prostatectomy
8. Pasang DJ-Stent Bilateral
9. Enukleasi Kista Ginjal
10. Uretero Sigmoidoskcopy
11. Uretherocutaneustomy
12. Ureterostomy
13. Orchidopexie
14. Operasi Peyronia
15. Pyeloplasty
16. Ureterolithotomy
17. Ptelilithotomy
18. Reseksi Parsial Vesica
19. Diverculectomy
20. Reseksi Urachus
21. Rekonstruksi Vesika
22. Sitoplasty Reduksi
23. Rekonstruksi Blassemeck
24. Psoas Histch/Boari Flap
25. Reparasi Fistula Vasiko vaginal
26. Fistula Eterovesika
27. ESWL
Tindakan Khusus
1. Uretheroplasty
2. Eksplorasi Testis Mikro
3. Vasovasostomy
4. TUR Prostat
5. TUR Tumor Buli-buli
6. Bladder Neck Incision
7. Limfadenectomy Retroperitonial
8. Limfadenectomy Illeoinguinal
9. Precutaneus Nephro Lithotripsi (PCNL)
10. Rekonstruksi Renovaskuler
11. Ileal Condoit (Bricker)
12. Nephroureterectomy
13. Uretheroplasty
14. Horseshoe Kidney
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
15. Nephrostomy Percuta
16. Divertikulectomy Vesika
17. Ekstended Pyelolithektomy
18. Ureteroneo Sistotomy
19. Eksplorasi Testis Mikro Surgery
20. Diseksi KGB Pelvis
21. URS
22. Radikal Nefrektomy
23. Radikal Prostatectomy
24. Radikal Sistektomy
25. Adrenalektomy Abdominotorakal
26. Epididimovasostomy
27. Repair Vesiko Vaginal Fistel Complex
28. RPLND
29. Longitudinal Nefrolithotomy (Kadet)
30. Mikrosurgery Ligasi Vena Spermatika
31. Nefrektomi Partial
TINDAKAN MEDIS OBSTETRI GYNEKOLOGI

Tindakan kecil
1. Ganti balut;
2. Vagina Swab;
3. Aff heacting < 10
4. Injeksi
5. Imunisasi
6. Suntik ICB
7. Valua hygiene / vagina toilet
8. Aff IUD
9. Ganti verband
10. Lavemen
11. Tindik bayi (Tidak dijamin)
Tindakan Sedang
1. Pap Smear
2. Pasang Pesarium (Tidak dijamin)
3. Pasang IUD
4. Aff IUD dengan penyakit
5. Pasang Implant
6. AF Implant
7. AF Implant dengan penyakit
8. Af Heacting> 10
9. Inspekulo
Tindakan Besar
1. Biopsi
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan kecil
1. Pungsi cavum Douglas
2. Insersi/Ekstraksi IUD,Norplant
3. Pasang/Lepas KB Susuk (Tidak dijamin)
Tindakan Sedang
1. Curettage
2. Laparoscopy Diagnostic
3. Jahit robekan fornix
4. Ekstirpasi Tumor Jinak Vagina
5. D/C Eksterpasi
6. Biopsi serviks
7. Insisi Kista Bartolin
8. Ekstirpasi polip serviks
9. Hysterescopy,Kolposcopy
10. Cauter condiloma
11. Manual Placenta
12. Ekstraksi IUD/Lepas susuk dengan penyulit (perlu konfirmasi)
13. Pasang laminaria/ induksi forniks
14. Pungsi cavum dauglas
15. D/C Kehamilan kurang dari 12 minggu
16. Douglas pungsi
17. Exterpasi polop/polipektomi
18. Kauterisasi/cyro therapy
19. Inseminasi
20. Hidrotubasi
21. Hecting laserasi ddg vagina 1/3 distal
22. Perineorhapi
23. Sterilisasi Mini Laparotomy
24. Laparoskopi cincin falopy
25. Laparoscopy Percobaan
26. Kuretase dengan penyulit (molla Hidatidosa,Missed Abortion,ada penyakit pemberat)
27. Extirpasi mioma, geburt,polip
28. Insisi Hymen
29. Laparaskopi diagnostic
30. Ekstirpasi mioma submukus bertangkai
31. Marsupialisasi kista bartholin
32. Repair hematoma vulva
33. Ekstraksi IUD/lepas susuk dengan penyulit (perlu konfirmasi)
Tindakan Besar
1. Reparasi fistel dan Tuba
2. Sectio Caesaria
3. Miomektomi
4. Salpingorectomi
5. Operasi Kehamilan ektopik terganggu (KET)
6. Tumor Jinak Ovarium
7. Laparatomi translokasi IUD
8. Reclosing/Reheacting Dehisensi
9. Laparaskopi Operatif
10. Histerektomi
11. KET (kehamilan Ektopik Terganggu)
12. Miomektomi
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
13. Sterilisasi
14. Salphingo-oophorektomi
15. Mini laparatomi
16. Repair fistel & tuba
17. Kistektomi
19. Kolpoperincoplasti/kolpoperineorhapi kasus lama (> 3 bulan
20. Hecting laserasi ddg vagina 2/3 proximal/fornix posterior
21. Hysteroscopy, kolposcopy
22. Jahitan obekan fornix
23. Jahitan robekan serviks
24. Ekstirpasi tumor jinak vagina
25. Ekstirpasi polip serviks
26. Cauter condiloma
27. Vacuum curreta molla
28. Kolpoperineorhapi
29. Hecting laserasi ddg vagina 2/3 proximal/fornix posterior
Tindakan Khusus
1. Histerektomi dengan penyulit
2. Operasi tumor ganas ovarium
3. SC dengan penyulit
4. RE SC (SC berulang)
5. Section caesaria + sterilisasi pomeroy
6. Section caesaria dengan penyulit (gagal Vakum Ekstraksi,Perdarahan antepartum
oleh karena placenta previa totalis dari plasenta letak rendah,rupture Uteri Iminen
atau totalis)
8. Reclosing/Reheacting Dehisensi
9. Laparaskopi Operatif
10. Histerektomi
11. KET (kehamilan Ektopik Terganggu)
12. Miomektomi
13. Sterilisasi
14. Salphingo-oophorektomi
15. Mini laparatomi
16. Repair fistel & tuba
17. Kistektomi
19. Kolpoperincoplasti/kolpoperineorhapi kasus lama (> 3 bulan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
Tindakan kecil
1. ECG
2. SPIROMETRI
3. CTG
Tindakan Sedang
1. USG Upper Abdomen
2. USG Lower Abdomen
3. USG Trans Abdomen
4. Ankle – Brachial – Indeks Procedure (ABI)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Besar
1. USG Tyroid
2. Diagnostk Tidur
3. FIBROSCAN
4. Treadmill
5. Skin Test Elektromedis
6. USG Trans Vaginal
Tindakan Khusus
1. USG Doppler
2. USG Testis
3. USG Prostat
4. USG Mammae
5. EEG
6. Pemeriksaan Neurologis Lainnya
7. ECHO CARDIO GRAFI
8. Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM)
9. EKG Holter Monitoring
TINDAKAN MEDIK BEDAH SARAF

Tindakan kecil
1. Perawatan Luka Post op < 10 jahitan
2. Injeksi (IC,IV, IM, SC)
3. Debridemet
4. Wound Toilet
5. Aff Hecting < 10 jahitan
Tindakan Sedang
1. Perawatan Luka Post op >10 jahitan
2. Perawatan Luka Infeksi diameter <5 cm
3. Aff hecting > jahitan
Tindakan Besar
1 Perawatn Luka Post Op > 10 jahitan
Tindakan Sedang
1. Eksterpasi Tumor Kista Jinak Kranium
2. Extirpasi Tumor Exostose tulang
3. Ventriculostomy Contaneus Ventricular Drainage
4. Pemasangan Traksi Cervikal
5. Pungsi Cairan Otak
6. Biopsi saraf Cutaneus/Otot
7. Blok saraf Perifer
Tindakan Besar
1. Koreksi Impressi Fraktur Sederhana
2. Pemutusan dan Eksisi Saraf(Neuroectomy/Neurolise)
3. Pemasangan Fiksasi Interna
4. Dekompressi Saraf Perifer Reseksi Ligan
5. Simple Functional Perfacet Denervasi
6. Precutaneus Retro Gasserian (Rhizotomy/PRGR)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Khusus
1. Kraniotomy Neoplasma Desak
2. Koreksi Likorhoe
3. Penyakit vaskuler
4. Epidural/Subdural haematome
5. Neoplasma Basis Kranium
6. AVM/Aneuryama Operation
7. Transpeonidal Approach
8. Kranioplasty
9. Koreksi Impressi Fraktur
10. Rekonstruksi Spinal/Spina Bipida
11. Kranial Anterior/Posterior
12. Fusi Korpus Vertebra App. Anterior
13. Fusi Korpus Vertebra App.Posterior
14. Laminectomy Kompleks
15. Laminectomy Sederhana
16. Tumor Spinal daerah Kranio Cervikal
17. Tumor Spinal daerah Cervikal
18. Tumor Spinal daerah Toraco Lumbal
19. Neuroplasty Bedah Mikro Plexus Brachial
20. Neuroplasty Bedah Mikro Saraf Perifer
21. Neuroplasty Konvensional
22. Anastomosis Ventriculo Atrium
23. Anastomosis Ventriculo Peritoniun/VP Shunt
24. Complicate Functie Neu Operation Steriotak
25. Complicate Functie Neu Percutaneus Parav
26. Complicate Funtie Neu Precutaneus Kordot
TINDAKAN MEDIK BEDAH ONKOLOGI

Tindakan kecil
1. Perawatan luka Post op <10 jahitan
2. Aff Kateter/NGT
Tindakan Sedang
1. Pasang Kateter/ NGT
2. Kontrol Perdarahan
3. Perawatan Luka Post Op >10 jahitan
Tindakan Besar
1. Perawatan Luka Post Op dengan resiko perdarahan
2. Perawatan luka kotor dengan resiko perdarahan
Tindakan kecil
1. Incisi Abses Mammae
2. Biopsi eksisional tumor kecil
Tindakan Sedang
1. Biopsi eksisional tumor mammae (single)
2. Biopsi eksisional kelenjar getah bening
3. Biopsi eksisional lipoma
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
4. Biopsi incisional massa tumor
5. eksterpasi ranula
6. Eksterpasi /marsupilasi ganglion
Tindakan Besar
1. Biopsi eksisional tumor multiple
2. Isthmolobektomi
3. Simple mastektomi
4. Subkutan mastektomi
5. Eksterpasi mammae aberrant aksila
6. Ekserpasi kista duktus tiroglosus persisten
7. Eksterpasi kelenjar Liur Sub mandibula
8. Eksterpasi kelenjar liur sub lingua
Tindakan Khusus
1. Radikal Mastektomi
2. Breast konserving treatment
3. Total Tiroidektomi
4. Eksterpasi kista branchialis
5. Disseksi leher radikal
6. Disseksi kelenjar getah bening aksila
7. Disseksi kelenjar getah bening Inguinal
8. Disseksi Hygroma colli
9. Superficial parotidektomy
10. Total Parotidektomi
11. Partial Glossektomi
12. Total Golossektomi
13. Hemi mandibulektomi
14. Wide excition soft tissue tumor
15. Eksisi luas kanker kulit + rekonstruksi
TINDAKAN MEDIK KESEHATAN JIWA (Tidak Dijamin)

Tindakan kecil
1. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa
2. Tes Psikometri dengan 1 alat ukur
3. wawancara psikiatri
Tindakan Sedang
1. Pelayanan menggunakan > 1 jenis alat tes < 2 jam
2. Remedial teaching (Psiko terapi)
3. Terapi Bermain (Psikoterapi Anak)
4. Tes Psikometri > 1 alat ukur
5. Pemberian obat injeksi
6. Terapu Kelompok (Psikoterapi dewasa & Lansia)
Tindakan Besar
1. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa untk Kasus perdata
2. Terapi Keluarga (Psikoterapi Dewasa& Lansia)
3. Terapi Kognitif dan Perilaku (Psikoterapi Dewasa & Lansia)
4. Terapi Perilaku (Psikoterapi Anak)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tindakan Khusus
1. Konseling
2. MMPI (Psikologi Khusus) pada dewasa dan anak
3. Psikoterapi
4. Stress analisis
PATOLOGI ANATOMI
Tindakan kecil
1, Cytology Gynecology ( Pap Smear)
Tindakan Sedang
1. Cytology Non Gynecology
Tindakan Besar
1. Histopatology Specimen Kecil
2. Histopatology Specimen Sedang
Tindakan Khusus
1. Biopsi Jarum Halus
2. Histopatology Spesimen Besar
3. Potong Beku
TINDAKAN MEDIK JANTUNG

Tindakan kecil
1. EKG
Tindakan Khusus
1. TREADMILL
2. Echo Cardio Graphy
Tindakan kecil
1. Arteriografi
2. Kardiosintesa
3. Venografi
Tindakan Sedang
1. Kateterisasi Ka/Ki Tanpa Angio
2. Pemasangan Pacu Jantung Sementara
Tindakan Besar
1. Dilatasi katup Mitral
2. Pa Femoralis
3. Pac Radialis
4. Pemasangan Pacu Jantung Menetap
Tindakan Khusus
1. Angioplasty coroner (PTCA + Stent)
2. Angioplasty coroner (PTCA + Stent)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN IV
Nomor : ...........................
Nomor : ...........................
PELAYANAN OBAT
I. Biaya Obat
A. Biaya pelayanan obat Formularium Obat Inhealth (FOI) bagi Peserta Mandiri
Inhealth dan Peserta Koordinasi Manfaat sesuai dengan ketentuan dalam buku
Formularium Obat Inhealth yang berlaku.
B. Harga obat Formularium Nasional sesuai dengan harga yang tercantum dalam
e-catalog, besaran biaya penggantian :
Harga e-catalog x Margin (maksimal 1,2)
C. Harga obat Formularium RS yang disepakati adalah sebesar :
Harga Netto Apotek (HNA)+PPN 10 % x Margin (maksimal 1,2)
D. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan obat bagi Peserta yang diberikan masih masuk dalam
ruang lingkup.
II. PROSEDUR PELAYANAN
A. Alur Pelayanan Obat ke Peserta,
1. Obat yang diresepkan kepada Peserta Mandiri Inhealth dan Peserta Koordinasi
Manfaat adalah sebagai berikut:
a. Rawat Jalan mengacu kepada Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
Formularium Nasional (FORNAS)
b. Rawat Inap mengacu kepada Formularium Obat Inhealth (FOI),
Formularium Nasional (FORNAS) dan Formularium Rumah Sakit.
2. Peresepan mengutamakan Obat Formularium Obat Inhealth (FOI), IFRS

menerima resep dari Peserta yang berasal dari Provider Mandiri Inhealth,
dengan menunjukkan Kartu Mandiri Inhealth asli yang diterbitkan oleh PIHAK
PERTAMA , SJP-RJL dan lembar resep asli dari dokter yang sudah
ditandatangani dokter yang memeriksa/merawat.
3. Bila obat yang diresepkan oleh Dokter Mandiri Inhealth tidak terdapat dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) maka IFRS dapat mengganti obat tersebut
dengan obat yang kelas terapi, isi dan dosisnya sama dengan yang terdapat
dalam Formularium Obat Inhealth dengan terlebih dahulu menyampaikan hal
tersebut kepada Dokter penulis resep baik secara langsung maupun via
telepon;
4. Bila obat Formularium Obat Inhealth (FOI) dan Formularium Nasional

(FORNAS) yang diresepkan oleh Dokter Mandiri Inhealth tidak tersedia di
IFRS, maka IFRS dapat mengganti obat tersebut dengan menggunakan obat
FOI merek dagang lainnya atau Formularium Rumah Sakit dengan harga FOI
atau kesepatan. (pilih salah satu)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
B. Prosedur penyerahan obat oleh IFRS sebagai berikut :
1. IFRS wajib menjelaskan jumlah / jenis dan harga obat yang diberikan
kepada Peserta Mandiri Inhealth.
2. Peserta menandatangani tanda terima obat pada resep tersebut, setelah
obat diserahkan.
C. Jumlah Obat Yang Diberikan :

1. Obat RJL diberikan sesuai kebutuhan medis dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Obat simptomatik diberikan maksimum 3 (tiga) sampai dengan 5 (lima)
hari.
b. Obat kronis dapat diberikan maksimum untuk keperluan 15 - 30 (tiga
puluh) hari pada kasus dan keadaan tertentu.
c. Antibiotika diberikan yang diberikan mengacu pada ketentuan dalam
FOI.
d. Obat Khusus dan Obat Kanker yang diberikan mengacu pada ketentuan
dalam FOI.
III. Penyediaan dan Monitoring Ketersediaan FOI Di IFRS

A. Proses Pemesanan Obat :
IFRS memesan obat ke Distributor/Perusahaan besar Farmasi (PBF) dengan
syarat dan mekanisme sebagai berikut :
1. Setiap pemesanan dan pengadaan obat oleh PIHAK KEDUA kepada
Perusahaan besar Farmasi (PBF) harus menggunakan Aplikasi SIMO, surat
pemesanan obat tersebut diapprove atau disetujui terlebih dahulu oleh
PIHAK PERTAMA melalui Aplikasi SIMO.
2. IFRS melakukan akses aplikasi melalui https://simo.Inhealth.co.id/ dan
login dengan username dan password yang sudah diberikan.
3. Dalam pemesanan obat melalui Aplikasi SIMO IFRS harus memperhatikan
cabang distributor yang dipilih.
4. Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO didasarkan pada:
a) Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
b) Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang
dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan
IFRS)
5. IFRS mengirimkan cetak SPO melalui SIMO kepada distributor
B. Alur pemesanan obat Mandiri Inhealth melalui aplikasi SIMO
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
C. Monitoring ketersediaan obat :
1. IFRS berkewajiban memberikan fotokopi dari setiap faktur penjualan dari

Pedagang Besar Farmasi kepada PIHAK PERTAMA.
2. Berdasarkan faktur tersebut PIHAK PERTAMA dapat mengetahui
ketersediaan obat di IFRS.
D. Ketidaktersediaan FOI di Distributor/ Perusahaan Farmasi
IFRS yang ditunjuk untuk melayani Peserta Mandiri Inhealth berkewajiban untuk
menyediakan obat-obat yang sesuai dengan Formularium Obat Inhealth (FOI)
yang berlaku. Apabila obat Formularium Obat Inhealth (FOI) tidak tersedia atau
stok obat sedang kosong maka dalam melayani kebutuhan obat Peserta Mandiri
Inhealth IFRS dapat melakukan beberapa alternatif berikut :
1. Menggunakan stok obat Provider terlebih dahulu kemudian segera
melakukan pemesanan untuk menggantikan stok obat yang telah terpakai
(pinjam pakai).
2. Menggunakan obat pendamping yang ada didalam Formularium Obat
Inhealth (FOI) yaitu obat dengan zat aktif, dosis dan sediaan yang sama
yang diproduksi oleh Perusahaan Farmasi lain.
3. Jika tidak terdapat obat pendamping, dapat menggunakan stok obat
Provider dengan harga kesepakatan dalam batas waktu 7 (tujuh) hari kerja
dengan pemantauan ketat dari PRO/Petugas Mandiri Inhealth.
4. Menggunakan obat Formularium Nasional (FORNAS) yang sejenis (memiliki
zat aktif yang sama) jika IFRS memiliki persediaan stok obat Formularium
Nasional (FORNAS).
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
5. Apabila terdapat obat kosong pabrikan yang tidak memiliki sandingan dapat
menggunakan stok obat Provider yang dimiliki IFRS dengan harga sesuai
kesepakatan denga Mandiri Inhealth.
6. Mengusahakan ke apotek lain atau apotek penyangga.
FORMULARIUM RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG
Untuk nyeri berat setelah operasi, UGD dan luka bakar Kaltrofe
1. OBAT SUSUNAN SARAF pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan n (Kalbe
No. Nama sediaan oral Farma)
Kls Nama Generik Dagang Dexketoprofen
Terap 6
i Tab salut 25 mg , kotak @ 50 tab Simprofe
n
Analgesik Non Narkotik,Antipiretik, Anti Inflamasi (Simex)
1.1 Non Steroid & Anti Pirai Inj (ampul) 50 mg/ 2 ml, kotak @ 5 ampul
1.1.1 Analgesik Non Narkotik Analgetik Narkotik

1.2
1 Parasetamol Fentanyl Fentanyl
Tab / kaplet 500 mg; kotak @ 100 Tab Paraseta (Janssen
mol 1 -Cilaq)
Sirup 120 mg/5 ml , botol 60 ml Paraseta Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yg tidak respon
mol opiod lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yang
Drop 100 mg/ml , botol 15 ml Paraseta dapat melakukan resusitasi
mol
Supp 125 mg; 250 mg (hanya untuk kasus Inj iv, im 0,05 mg/ml
Pamol
Hiperpireksia) (Interba Morfin HCl Morfin
t) 2 HCl
Drips (infus) 1000 mg/100 ml, botol 100 ml Paraseta Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau
mol
Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik perawatan di RS dan untuk mengatasi nyeri kanker yang
berkelanjutan tidak respon terhadap analgetik non narkotik atau
Asam Mefenamat Asam nyeri pada serangan jantung
Mefenam
Inj i.m/s.k/i.v 10 mg/ml (sebagai HCL/sulfat)
2 at
Tab /kaplet 250 mg ; 500 mg Tab, 10 mg ; 15 mg ; 30 mg
Metamizol Petidin (Meperidin HCl) Petidin

3
3 HCl
Inj (ampul) 500 mg/ml,2 ampul 2 ml Santage
Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga
sik
berat pada pasien yang di rawat di RS
(Sanbe)
Tab 500 mg Santage Tidak digunakan untuk nyeri kanker
sik
Inj i.m/s.k/i.v lambat 50 mg/ml (HCL),
(Sanbe)
Ketorolac Tromethamine ktk 10 amp @ 2 ml
4
Untuk nyeri berat dan nyeri setelah operasi Anestetik
1.3
Inj (ampul) 10 mg/ml ; 30 mg/ml Ketorola Anestetik Lokal
c 1.3.1
Trometh Bupivacain HCl 0.5% heavy Bupivaca
amine 1 in Spinal
Metampiron Metampi Khusus untuk analgesia spinal
5 ron Inj iv 0.5%, ampul 4 ml
Tab 500 mg
Etil Klorida Chloraet
Inj 500 mg/ml, ampul @ 2 ml
2 hyl
Komposisi : Botol semprot 100 ml
Per Kaplet : Metampiron 500 mg, Diazepam 2 mg Analsik Lidocain HCl
(Sanbe) 3
Inj i.m ; 20 mg/ml Lidocain
6 Tramadol HCL
HCL
Kaps 50 mg Tramado Komposisi :
l 4
Inj (ampul) 50 mg/ml; 100 mg/2 ml Inj (ampul 2 ml) Lidocain 20 mg -efinefrin 12.5 mcg Lidocain
2%
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi comp
yang tidak dapat menggunakan analgetik oral
7 Antalgin Antalgin No. Nama

Tab 500 mg Kls Nama Generik Dagang
Terap
Antiinflamasi Non Steroid i
1.1.2
Ibuprofen Anestetik Umum dan Oksigen
1 1.3.2
Tab 200 mg ; 400 mg Ibuprofe Isoflurane Aerrane
n (Kalbe
Sir 100 mg/5 ml , 200 mg/5 ml 1 Farma)
Botol 100 ml ; 200 ml
Natrium Diklofenak 2 Sevoflurane

2
Tab 25 mg ; 50 mg Natrium Botol 250 ml, inhalasi Sevoflur
Diklofen ane
ak Baxter
Emulgel 20 g Flamar (Kalbe
Gel Farma)
(Sanbe) Propofol Propofol
Kalium Diklofenak Kalium -Lipuro 1
Diklofen %
3 ak 3 (Bbraun)
Tab 25 mg; 50 mg Inj 10 mg/ml, ampul 20 ml
Meloxicam Obat untuk prosedur Pre Operatif

4 1.3.3
Tab 7,5 mg ; Tab 15 mg Meloxica Atropin
m
Inj 0.25 mg/ml (iv/im/sk)
Supp 15 mg
Atropin
Ketoprofen 1 Sulfat
5
Diazepam
Tab 50 mg; 100 mg Ketoprof
en Tab , 2 mg ; 5 mg Diazepa
Supp 100 mg 2 m
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Inj i.m/i.v 5 mg/2ml Diazepa Anti Parkinson
1.8
m
1 Trihexyphenidil HCl
larutan rectal 5 mg/ml ; 10 mg/ml Stesolid
rectal Tab 2 mg, kotak @ 100 Tab Trihexyp
(Actavis henidil
) HCl
Anti migren
1.9
Midazolam 1 Ergotamin-Caffein
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi Dapat digunakan untuk serangan migren akut. Ergotami
anestesi dan rumatan selama anestesi umum ne
caffein
Inj 1 mg/ml (dosis rumatan) : 1 mg/ml (24 mg/hari) Komposisi; (Kimia
Farma)
Inj 5 mg/ml (dosis pre medikasi) : 2.5 -5 mg Tiap tab salut selaput mengandung Ergotamin tartrate
(hanya 1 x pemberian) Fortanes 1.0 mg, coffeine 50.0 mg
t (Kalbe
3 Farma) Nootropik & Neurotonik/Neurotropik
1.10
Antiepilepsi -Antikonvulsi
1.4 1 Piracetam
1 Diazepam Kaps 400 mg ; 800 mg 1200 mg , kotak @ 100 Kaps Piraceta
Tab , 2 mg ; 5 mg Diazepa m
m Inj (ampul) 1 g/5 ml ; 3 g/15 ml
Inj i.m/i.v 5 mg/2ml Diazepa Infusion 12 g/60 ml, botol 60 ml
m
Sir 500 mg/5 ml, botol 100 ml Neurota
larutan rectal 5 mg/ml ; 10 mg/ml (untuk kasus Stesolid
m (Kalbe
emergency) rectal
Farma)
(Actavis
) 2 Mecobalamin
Fenitoin Na Kaps 250 mcg ; 500 mcg, kotak @ 100 Kaps Mecobal
2
amin
Kaps 50 mg; 100 ; botol @ 100 Kaps Phenytoi
Inj (ampul) 500 mcg/ml, kotak @ 10 ampul
n
Sodium Citicolin
3
Inj 50 mg/ml ; 100 mg/ ml Na
Tab salut 500 mg , kotak @ 30 Tab Citicolin
Phenytoi
n Inj (ampul) 250 mg/2ml; 500 mg/ 2 ml
Dapat digunakan untuk status konvulsivus
Anti Nyeri Pada Saraf
Dosis awal maksimal 10 ampul, dilanjutkan dengan dosis 1.11
maintenance 200-500 mg/hari dalam dosis terbagi Carbamazepin
Carbam
Phenobarbital 1 Tab 200 mg , kotak @ 100 tablet azepin
3
Tab , 30 mg ; 100 mg ; botol @ 1000 botol Phenoba 2 Pregabalin 75 mg
rbital Kaps 75 mg; kotak @ 1 blister x 14 Tab Provelyn
Inj (ampul) ; 50 mg / ml Phenoba (Kalbe
rbital Farma)
Inj (ampul) i.v 100 mg/ 2 ml; kotak @ 10 ampul Pental Untuk kasus diabetic neuropaty
(Mersi)
4 Asam valproat
Sirup (botol 125 ml) ; 50 mg/ml Depaken
e 2. OBAT KARDIOVASKULER& SISTEM
(Abbott) HEMATOPOIETIK
Untuk kasus epilepsi umum (general epilepsy) No. Nama
Na Divalproex Kls Nama Generik Dagang
5 Terap
Tab, 250 mg ; botol @ 100 Tab Depaken i
e
Anti Angina
(Abbott) 2.1
1 Diltiazem HCl
1.5 Anti Ansietas dan Anti Insomnia
Alprazolam Tab 30 mg ; kotak @ 100 tablet Diltiazem
1 HCl
Hanya untuk kasus : Alprazol Inj (ampul) 10 mg ; 50 mg (untuk hipertensi berat atau Herbess
am angina pektoris pada kasus rawat inap) er
- Panic attack Injeksi
- Panic disorder (Tanabe
)
Tab 0,25 mg ; 0,5 mg ; 1 mg, kotak @ 100 Tab
2 Isosorbid Dinitrat (ISDN)
2 Clobazam Untuk gagal jantung akut
Tab 10 mg , kotak @ 100 Tab Clobaza Tab sublingual 5 mg ; 10 mg , kotak @ 100 tablet ISDN
m
IV Infusion 1 mg/ml x 10 ml (kasus UGD dan rawat inap) Cedocar
3 Diazepam d
Inj i.m/i.v 5 mg/2ml Diazepa ampul/i
m nfus
Tab 2 mg ; 5 mg mg Diazepa Trimetazidin 30 mg
3
m
Tab 30 mg , kotak @ 60 tablet Trizedon
Anti Psikosis MR
1.6
Haloperidol (Servier)
1
4 Adenosin Triphosphate
Tab 0.5 mg; 1mg; 1.5 mg ; kotak @ 100 Tab Haloperi
dol Inj 10 mg/5ml ATP
Inj (ampul) 5 mg/ ml (i.m) untuk kasus kedaruratan Kyowa
psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) Nitrogliserin
5
Inj (ampul) 50 mg/ml (hanya untuk monoterapi rumatan Inj (ampul) 10 mg/10 ml Nitroglis
pada pasien schizophrenia yang tidak menggunakan erin
terapi Oral) injeksi
Resep maksimal = 1 ampul/2 minggu 2.2 Anti Aritmia
Chlorpromazin 1 Amiodaron HCl
2
Tab salut 25 mg ; 100 mg Chlorpro Tab 200 mg , kotak @ 30 tablet Cordaro
mazin ne
Cepezet (Sanofi
(Mersi) Aventis)
Resep maksimal = 90 tab / bulan Inj (ampul) 150 mg/3 ml, kotak @ 6 ampul Cordaro
ne
Inj (ampul) 5 mg/ml (i.m) Chlorpro
Injeksi
mazin
(Sanofi
a. Untuk agitasi akut Cepezet
Aventis)
(Mersi)
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak 2 Propanolol
Tab 10 mg; 40 mg , kotak @ 100 tablet Propanol
untuk pemakaian jangka panjang)
ol
Anti Vertigo 3 Epinefrin Epinefrin
1.7
Betahistin Mesilat Adrenali
1 n
Tab 6 mg, kotak @ 100 Tab Betahisti Bitartat
n Mesilat Inj i.v 0,1 % (HCl/bitartat) (Ethica)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
4 Ramipril
2.3 Syok Kardiogenik
Dopamine HCl Tab 1.25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg Ramipril
1
Inj (ampul) 10 mg/ ml , kotak @ 5 ampul ; Dopamin Triatec
e Giullini (Sanovi
(Kimia Aventis)
Farma) 2.5 Diuretik
Inj (ampul) 40 mg/ml , kotak @ 5 ampul
1 Furosemid
Hanya untuk syok kardiogenik , dekompensasi kordis
Tab 40 mg, kotak @ 100 tablet Furosem
akut
id
dan syok septik.
Inj (ampul) 10 mg/ml ; 20 mg/ml
2 Hidroklorotiazid (HCT)
2 Dobutamin
Tab 25 mg , botol @ 1000 tablet Hidroklo
Vial 50 mg/ml Dobutam rotiazid
ine (HCT)
Giullini Spironolakton
(Kimia 3
Farma) Tab 25 mg ; 100 mg Spironol
Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi akton
kordis akut 4 Mannitol
Mannitol
3 Norepinepherine Larutan infus 20%, 500 ml (Otsu)
Vascon
(Pratapa 2.6 Antihiperlipidemia
Inj (ampul) 4 mg/4ml Nirnala) 1 Simvastatin
Antihipertensi sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
2.4
pasien hiperlipidemia dengan :
ACE Inhibitor
2.4.1
a. Kadar LDL > 160 mg/dl untuk l pasien tanpa
1 Captopril
komplikasi DM > PJK
Tab 12,5 mg ; 25 mg ; 50 mg
Captopril b. Kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK
2 Ramipril
c. Kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM
Tab 1.25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg Ramipril Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
Triatec pasien
(Sanovi
Aventis) terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
Beta Bloker laboratorium
2.4.2
Bisoprolol LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1
Tab 2,5 mg ; 5 mg Tab 10 mg ; Tab 20 mg , kotak @ 30 tab Simvast
Bisoprol atin
ol 2 Atrovastatin
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan Tablet 10 mg ; 20 mg, kotak @ 30 tab Atorvast
fungsi ventrikuler sistolik yang sudah terkompensasi atin
3 Gemfibrozil
2 Propanolol HCl
Hanya untuk hipertrigliseridemia.
Tab 10 mg ; 40 mg, kotak @ 100 tab Propanol
ol Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Gemfibr
ozil
Kalsium Antagonis
2.4.3 Kaplet 300 mg ; 600 mg, kotak @ 100 kaplet
1 Nifedipin
Antikoagulan, Antiplatelet, Fibrinolitik
Tab 10 mg ktk 10 strip @ 10 tab Nifedipin (Thrombolitik)
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik 2.7
Fondaparinux Na Arixtra
2 Amlodipin besylat 1 Injeksi
Tab 5 mg ; 10 mg Amlodipi Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut (Glaxo
n Smith
Nicardipine HCl Perdipin Kline)
e Pre-filed syringe 2.5 mg/0.5 ml
(Astellas
Streptokinase Streptas
3 )
e inj
Inj (ampul) 10 mg/10 ml
(Dexa
Angiotensin Reseptor Bloker 2 Medika)
2.4.4 Vial 1.500.000 IU
1 Losartan
Hanya untuk miokard akut di ICCU dalam waktu 4.5 jam
untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam
Losartan
3 Clopidogrel
Tab 50 mg , kotak @ 30 tablet
Kaplet 75 mg, kotak @ 30 tablet Clopidog
Antihipertensi Lain rel
2.4.5
Clonidin HCl a. Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung,
1
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-
Tab 0,075 mg ; 0,15 mg , Kotak 10 stip @ 10 tablet 8 tablet.

Clonidin
Inj (ampul) 0,15 mg, kotak @ 10 ampul Catapres Rumatan 1 tablet/hari selama 1 tahun.
(Boehrin b. Pasien yang menderita recent myocardial
ger) infarction,ischaemic stroke atau established
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Peripheral Arterial Disease (PAD).
2 Metildopa c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut :
Tab 250 mg , kotak @ 100 tablet Dopamet NonStemi (unstable angina) dan STEMI
(Actavis
) d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
Selektif untuk wanita hamil mengguna kan obat-obat golongan proton pump
Obat Gagal jantung inhibitor (PPI)
2.4.6
1 Digoksin Enoxaparin Na
4
Tab 0.25 mg, kotak @ 100 tablet Digoksin Pre-filled syringe 20 mg/0.2 ml; 40 mg/0.4 ml; Lovenox
(Sanofi
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi Aventis)
atau sinus takikardia 60 mg/0.6 ml
Bisoprolol Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
2
Tab 2,5 mg ; 5 mg Bisoprol Indikasi :
ol a. pada bedah umum dan ortopedi
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
pengobatan dan pencegahan (profilaksis)
fungsi ventrikuler sistolik yang sudah terkompensasi gangguan tromboembolik vena pangkal
3 Carvedilol Pada bedah umum ; suntikan pertama diberikan 2
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik
jam sebelum operasi.
Tab 6,25 mg , kotak @ 30 tab V-Bloc
(Kalbe 5 Asam Asetil Salisilat
Farma)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Tab 80 mg ktk 10 strip @ 10 tablet Thrombo (keduanya dalam bentuk resinat terikat dengan ion-
Aspilet exchanger)
(Medifar
Botol 60 ml
ma)
Aspilet 3.2 Ekspektoran, Mukolitik
Cilostazol Glyceryl Guaiacolate Glyceryl
6 Guaiacol
Tab 100 mg @ 30 tablet Cilostazo ate
l (Kimia
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1 Farma)
dan pasien yang tidak dapat diberikan asam Tab 100 mg , botol @ 1000 tablet
asetilsalisilat
Obat Yang Mempengaruhi Darah
2.8
Haemostatik
2.8.1
2 Ambroxol HCl
1 Asam Traneksamat
Tab 30 mg , kotak @ 100 Tab Ambroxo
Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan>
l
600 cc
Elixir (Tiap 5 ml ) mengandung : ambroxol HCl 15 mg Ambroxo
Kapl 250 mg; 500 mg ,kotak @ 100 kaplet Asam
dan alkohol 2.5% l
Traneks
amat Oral drops 15 mg/ml, botol 20 ml Epexol
Inj (ampul) 50 mg/ml; 100 mg/ml , kotak @ 10 ampul (Sanbe)
2 Vitamin K
3 Bromhexin HCL
Tab salut gula (Menadion Natrium Bisulfit ) 10 mg Vitamin
Tiap 5 ml sirup mengandung : Bromhexin HCl 4 mg Solvinex
K (Kimia
(Meprofa
Farma)
rm)
Phytome
Tab 8 mg ; kotak @ 100 Tab
nadion
(Pharos)
4 Tiap 5 ml sirup mengandung :
Inj (ampul) 10 mg/ml Phytome
Oxoril
nadion
(Meprofa
(Pharos)
Oxomemazine 1.65 mg, Glyceryl guaiacolate 33.3 mg rm)
Inj (ampul) 2 mg/ml Neo-K
(Combip Sir , botol 60 ml
har)
5 Erdosteine
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
Vectrine
b. Dosis untuk bayi prematur 0.5 mg (Dexa
Dry sirup 175 mg/5 ml, botol 60 ml Medica)
Anti Anemia
2.8.2 Vestein
Asam Folat (Kalbe
1
Kaps 300 mg, kotak @ 20 kaps Farma)
Tab 1 mg ; 5 mg Asam
Folat Mercotin
Tab 400 mcg Folavit 6 Noscapin (Eisai)
(Sanbe) Drop 10 mg/mL x 20 mL x 1
Rekombinant human erythropoietin alfa 3000 IU;
10.000 IU/ml 3.3 Obat Influenza
2 Kombinasi :
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria sebagai 1
berikut : Tremenz
a. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan awal 0-12 a
g/dl (terapi rumatan) Tiap Tab ; Tripolidin HCl 2,5 mg, Pseudoefedrin 60 mg (Sanbe)
Tab , kotak @ 100 tab
b. Kadar besi normal (SI>60 mcg/dl) dan /atau Hanya untuk kasus rhinitis alergi dan chronic
indekssaturasi besi (SI/TBC x 100% >> 20%
idiopathic urticaria
Pre-filled syringe 3.000 IU/ml ; 10.000 IU/ml Hemapo
(Kalbe 2 Pseudoefedrin
Farma) Alco
Methoxy polyethylene glycol-epoetin β Mircera (Interba
3 (Roche) Drops Pseudoefedrin 7,5 mg/0,8 ml t)
Inj. 100 mcg/0.3 mL x 1 3 Kombinasi :
Komposisi Nefrofer Lapifed
(Kalbe Per 5 ml mengandung : Triprolidine HCl 1.25 mg, Expector
4 Farma) pseudoephedrine HCl 15 mg, glyceryl guaiacolate 100 ant
Tiap ml injeksi mengandung : mg (Lapi)
Botol 60 ml
Besi sebagai iron sucrose 20 mg
Inj 20 mg/ml, dos @ 5 ampul 4 Komposisi :
Per 5 ml mengandung : Triprolidine HCl 1.25 mg,
5 Ferrous Sulphate pseudoephedrine HCl 30 mg Lapifed
Tab salut 300 mg ; botol @ 1000 tablet Ferrous (Lapi)
Sulphate
6 Kombinasi : Botol 60 ml
Fe Gluconate 250 mg, Manganese Sulfate 200 mcg, Biosanbe
Komposisi : Tuzalos
CopperSulfate 200 mcg, Vit C 50 mg, Folic Acid 1 mg, (Sanbe)
5 (Sanbe)
Cyanocobalamin dengan faktor intrinsik 7.5 mcg, Sorbitol
Tiap kaplet mengandung : paracetamol 500 mg,
25 mg
dextromethorphan HBr 10 mg, phenylpropanolamin HCl
Kaps , kotak @ 100 kaps
15 mg
Sianokobalamin (Vitamin B12) chlorpheniramine maleate 1 mg
7
Tab 50 mcg Sianoko Tab , kotak @ 100 tab
balamin
Anti Asma
Gangguan Sirkulasi 3.4
2.8.3
1 Aminophilin
1 Pentoxifylline
Tab 200 mg, botol @ 1000 tab Aminoph
Infusan 100 mg/5ml x 5 ml ; 300 mg/15 ml Pentoxif ilin
ylline Inj (ampul) 24 mg/ml
3. OBAT SALURAN PERNAFASAN Efedrin HCl
2
Antitusif
3.1 Tab 25 mg Efedrin
1 Dextrometrophan HBr Inj (ampul) 50 mg/ ml
Efedrin
Tab 15 mg botol @ 1000 tab Dextrom
3 Salbutamol
etrophan
HBr Tab 2 mg ; 4 mg Salbuta
Sir 10 mg/5 ml, botol 60 ml mol
Neb 2,5 mg , kotak @ 20 nebule Ventolin
2 Codein (HCl/Fosfat) (Glaxo
Tab 10 mg; 15 mg; 20 mg Codein Smith
(Kimia Kline)
Farma) Sir 2 mg/5 ml, botol 100 ml Salbuta
Kombinasi : mol
3
Codipron 4 Komposisi :
t (Kimia Per 5 ml sirup mengandung :
Tiap 5 ml sirup mengandung : Farma) Glyceryl guaicolate 75 mg, salbutamol sulfate 2 mg Lasal
Kodein anhidrat 11.11 mg, Feniltoloksamin 3.67 mg expector
ant
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
(Lapi) Tiap 5 ml mengandung ranitidine HCL 84 mg setara
dengan ranitidine 75 mg
Sir , botol 100 ml

3 Famotidine
5 Teofilin Tab 20 mg ; Tab 40 mg Famotidi
Tab 300 mg , kotak @ 100 tablet Retaphil ne
SR 4 Lansoprazol
(Kimia Kaps 30 mg Lansopr
Farma) azole
Resep maksimal = 30 tab/bulan Pantoprazole
5
6 Budesonide Inj (Vial) 40 mg Pantopra
Respule 0,25 mg/ml @ 2 ml Pulmicor zole
t 6 Omeprazol
Respule Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,
Tidak untuk serangan asma akut. (Astra tukak duodenum dan refluks esofagitis Omepraz
Zeneca) ole
Hari pertama maksimal 5 vial/hari, selanjutnya 2 Kaps 20 mg
vial/hari
Komposisi : 7 Misoprostol
7 Invitec
Turbohaler 80/4,5 mcg : (Kalbe
Budesonide 80 mcg Symbico Tab 200 mg Farma)
rt Sucralfate
8
turbohal
Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak Propeps
er
a
Formoterol Fumarate 4,5 mcg (Astra
(Gracia)
Zeneca)
a. Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6 Oral Suspensi 500 mg/5 ml, botol 100 ml
tahun Rebamip
b. Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri id
Turbohaler 160/4,5 mcg : (Yarindo
9 Rebamipid )
Budesonide 160 mcg
Formoterol Fumarate 4,5 mcg Tab salut 100 mg, kotak @ 100 Tab
a. Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6 4.2 Anti Emetik dan Anti flatulen
tahun Tiap tablet salut selaput mengandung: Provome
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK r
berat (Meprofa
Komposisi : Berodual 1 rm)
8 Inhaler Pyrathiazine theoclate 40 mg, Pyridoxine HCl 37.5 mg
Ipratropium Br. 0.02 mg, Fenoterol HBr 0.05 mg (Boehrin
Tab salut selaput, kotak @ 100 tab
ger
Ingelhei
m)
2 Ondansentron HCl
9 Bromhexine HCl
Tab 4 mg, 8 mg Ondanse
Lar 2 mg/ml botol 50 ml Bisolvon ntron
Sol (pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan
(Boehrin radioterapi)
ger)
Inj (ampul) 4 mg/2ml; 8 mg/4ml
Sir 1 mg/5 ml Solvinex
(Meprofa (untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi
rm) yang highly emetogenic)
Ketotifen hydrogen fumarat 1 mg/5 ml Tosma
10 (Sanbe)
Btl 60 ml
3. Metoclopramide HCl
11 Fluticasone propionate 0,5 mg/2 ml Metoclop
Tidak untuk rumatan terapi asma Flixotide ramide
Nebule Tab 5 mg; 10 mg HCl
(Glaxo Damaben
Smith (Caprifar
Kline) Inj (ampul) 5 mg/ml mindo)
Nebules 0.5 mg/2 mL x 10
12 Komposisi : 4 Domperidone
Domperi
Per 2.5 ml mengandung :
Tab 2 mg done
Ipatropiumbromide 21 mcg Combive Domperi
nt Oral susp 5 mg/ml, botol 60 ml done
Respule
Vometa
(Boehrin
(Dexa
ger
Oral drops 5 mg/5 ml Medica)
Ingelhei
m)
Salbutamol sulphat 125 mcg
4.3 Obat Diare
Hanya untuk :
Interlac
a. Serangan asma akut Probiotic
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Drops(In
1 Komposisi: terbat)
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
Sunflower oil, medium chain triglyceride oil,
Unit Dose Vial 2.5 ml, dus @ 10 vial
Lactobacillus reuteri DSM 17938 (Lactobacillus
reuteri Protectis ), anti-caking agent (silicon dioxide)
6
4. OBAT SALURAN CERNA Tetes 10 CFU/5 tetes x 5 ml
No. Nama 2 Komposisi :
Kls Nama Generik Dagang Diagit
Terap (Interba
i Atapulgit 600 mg, Pectin 50 mg t)
4.1 Antasid , Anti refluks dan antiulcer Tab, kotak @ 100 Tab
Kombinasi : Antasida Loperam
1 Doen Loperamide HCl ide HCl
- Al Hidroxida 200 mg Lodia
- Mg Hidroxida 200 mg Tidak dianjurkan penggunaan pada anak-anak (Sanbe)
Tab kunyah Tab 2 mg
Susp 60 ml 3
2 Ranitidin Komposisi :
Tab 150 mg Ranitidin Per 15 ml mengandung :
Inj (ampul) 50 mg/2ml Ranitidin
Komposisi : Ranivel
(Glaxo Kaolin 700 mg, Pectin 50 mg
Smith Susp ; Botol 120 ml Neo
Kline) Kaolana
4 (Sanbe)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
No. Nama
4.4 Katartik / Laksan
Kls Nama Generik Dagang
1 Bisakodil Terap
Untuk opstipasi i
Dulcolax 6.1 Hiperuricemia & GOUT
(Boehrin
Allopurinol Allopurin
Tab 5 mg ger)
1 ol
Dulcolax
Tab, 100 mg ; 300 mg , kotak @ 100 tab
(Boehrin
Supp 5 mg ; 10 mg ger) Colchicine Colchicin
2 e
2 Lactulosa
Tab 0,5 mg Recolfar
Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti (Fahren
koma hepatikum dan post operasijantung heit)
Pralax 3 Piroxicam
(Fahrein Tab /kaps 10 mg; 20 mg Piroxica
Sir 3,335 mg/5 ml , botol 100 ml heit) m
3 Na Lauril Sulfoasetat
6.2 Penghambat dan Pemacu Transmisi Neuromuskeler
Microlax
Rectal tube 5 ml (Pharos) 1 Atrakurium besilat
Inj 10 mg/ml (ampul 2.5 ml; 5 ml) Tramus
4.5 Antispasmodik (Dexa
1 Atropin sulfas Medica)
Atropin Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang
Inj (ampul) 0,25 mg/ml, 1 ml sulfas memerlukan karena menggunakan ventilator
2 Komposisi : Ronkuronium Bromide Roculax

Braxidin (Kalbe
Chlordiazepoxide 5 mg, Clidinium Br 2.5 mg (Sanbe) 2 Farma)
Tab , kotak @ 100 Tab Inj (ampul 5 ml; 10 ml) 10 mg/ml
3 Hiosin N Butyl Bromide Lain-lain

6.3
Gitas
(Interba Hyaluronic acid (NASHA) Durolane
Inj (ampul) 20 mg/ml t) (Kalbe
1 Farma)
Gitas
Glass syringe 60 mg/ml
Plus
(Interba Terapi simptomatik OA ringan sampai dengan sedang
4 Komposisi: t) pada pinggang dan lutut
Hiosin N Butyl Bromide 10 mg, paracetamol 500 mg Dosis : 3 ml/sendi lutut atau pinggang sebagai dosis
Tab ktk 5 strip @ 10 tab; tunggal
Spasmo 2 Glucosamine sulfate
men Krim 10%, tube 30 g Mediflex
(Dexa (Kalbe
5 Otilonium Br Medica) Farma)
Tab salut film 40 mg ; kotak @ 30 tab
4.6 Antihemoroid 7. ENDOCRINE DAN SISTEM METABOLIK

Anti No. Nama
Hemorro Kls Nama Generik Dagang
1 Antihemoroid id Supp Terap
Supp, dos @ 10 supp i
Hesmin 7.1 Anti Diabetik Oral
(Interba
2 Komposisi : t) 7.1.1 Sulfonil urea
Diosmin 450 mg, Hesperidin 50 mg 1 Gliclazid
Diamicro
4.7 Obat Saluran Cerna & Hati n MR 60
1 Asam Ursodeoxycholic Tab 60 mg ; kotak @ 30 tab (Servier)
Urdahex Gliquido
(Kalbe 2 Gliquidon n
Kaps, 250 mg, kotak 3 x 10 tab Farma) Tab 30 mg , kotak @ 100 Tab
Untuk pasien DM tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal

5. OBAT GINJAL dan SALURAN KEMIH ringan sampai berat
No. Nama Glimepiri
Kls Nama Generik Dagang 3 Glimepirid d
Terap Tab 1 mg; 2 mg;3 mg; 4 mg
i
7.1.2 Biguanid
5.1 Diuretik
Metformi
1 Furosemid 1 Metformin n
Furosem Tab 500 mg
Tab 40 mg id
Inj 10 mg/ml 7.1.3 Thiazolidinedione (TZD)
Pionix M
2 HCT (Hydrochlorothiazide)
850
HCT (Kalbe
(Hydroc 1 Komposisi : Farma)
hlorothia
Pioglitazone 15 mg, Metformin 850 mg
Tab 2 mg, botol @ 1000 Tab zide)
Spironolacton Tab, kotak @ 30 tablet
3
Tab 25 mg ; Tab 100 mg Spironol 7.1.4 Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors
acton Trajenta
4 Mannitol (Boehrin
Otsu- 1 Linagliptin ger)
Manitol Tab 5 mg, kotak @ 30 tablet
Lar. Infus 20 % ; 250 ml, 500 ml (Otsuka)
7.1.5 Alfa Glukosidase Inhibitor
5.2 Obat untuk Hipertropi Prostat
Eclid
Duodart (Dexa
(Glaxo 1 Acarbose Medica)
Smith
1 Kombinasi : Kline) Tab 50 mg; 100 mg
Dutasteride 500 mcg, tamsulosin HCl 400 mg
7.2 Insulin Preparation / Antidiabetes Parenteral
Tamsulosin HCl Harnal 1 Basal Insulin Analog
Ocas
(Astellas Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan
2 ) golongan Sulfonil urea dan obat diabetes oral
Tab 0.4 mg , kotak @ 30 tab Levemir
(Novo
Insulin Detemir Nordisk)
6. SISTEM MUSCULO-SKELETAL FlexPen 100 U /ml, kotak @ 5 pen

2 Rapid Insulin Analog
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Novorapi
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe d (Novo 8.1.2 Beta Laktam (Sefalosporin)
2 dapat langsung diberikan Insulin Nordisk) 8.1.2
a Generasi I
Insulin Aspart
Cefadroxil
FlexPen 100 U/ml, kotak @ 5 pen
3 Mix Insulin Analog Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya Cefadrox
1 mendapatkan antibiotik parenteral il
Komposisi :
Novomix Kaps 500 mg
30 Sir Kering 125 mg/5 ml
(Novo
Insulin Aspart 30 %, protaminated insulin aspart 70% N) Cefazolin Na Cefazoli
2 Vial 500 mg ; 1 gr n
FlexPen 100 U/ml, kotak @ 5 pen
Novotwi Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah
st needle terjadinya infeksi luka operasi
(Novo Cefabioti
4 Jarum Insulin Nordisk)
c
7.3 Tiroid dan Antitiroid (Bernofa
3 Cefalexin / Sefaleksin monohidrat. rm)
1 Propiltiourasil
Propiltio Sirup kering ; 125 mg/5 mL , botol 60 ml
urasil 8.1.2
Tab 100 mg (PTU) b Generasi II
Cefuroxime Sharox
2 Thiamazole (Fahreinh
Thyrozol 1 Tab 500 mg eit)
Tab 5 mg (Merck) 8.1.2
3 Levothyroxine Na c Generasi III
Euthyrox
1 Cefotaxime
Tab 50 mcg ; 100 mcg (Merck) Cefotaxi
4 Thyroxine Na Serbuk Inj 1000 mg/vial m
Levothyr 2 Ceftriaxone
oxine
Ceftriaxo
(Actavis Serbuk inj 1000 mg/vial ne
Tab 50 mcg ; 100 mcg )
3 Cefixime Cefixime
5 Carbimazole Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya
Neo- mendapatkan antibiotik parenteral dan penggunaanya
Mercazol boleh dilanjutkan di rumah
e
(Nichola Kaps 100 mg; 200 mg
Tab 5 mg s) Sir Kering 100 mg/5 ml
7.4 Metabolisme Tulang 4 Cefoperazon-Sulbactam
1 Asam Ibandronat Cefopera
Bonviva zone-
Tab salut film 150 mg , kotak @ 1 tablet (Roche) Sulbacta
Bonviva Serbuk inj 1000 mg/vial m
Prefilled syringe 3 mg/3ml, kotak @ 1 syringe (Roche) 5 Ceftazidime
Terapi Osteoporosis berat Terapi lini ketiga sediaan injeksi/infus
Fraktur patologis
Tablet = 1bulan , injeksi 3 bulan sekali Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan Ceftazidi
antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi) me
2 Calcitriol
Oscal Serbuk inj 1000 mg/vial
(Kalbe 8.1.2
Tab 0.25 mg Farma) d Generasi IV
3 Komposisi : 1 Cefpirome
Osfit Cefpirom
Ca Carbonate 625 mg (eq.Ca 250 mg), Vit D3 100 IU, (Kalbe Serbuk Inj 1 g/vial e
Magnesium 75 mg, Zinc 3.75 mg, Folic acid 100 mcg Farma)
2 Cefepim HCL
multivitamin dan mineral lain
Dapat digunakan untuk febrile neuropenia
Tab, botol @ 30 Tab Cefepim
4 Risedronate Na Serbuk Inj 0,5 ; 1 ; 2 g/vial e
Osteonat 8.2 Golongan Makrolid
e OD
Eritromy
(Kalbe
1 Eritromycin cin
Tab 5 mg , kotak @ 30 tab Farma)
Kaps 250 mg ; 500 mg
Sir kering 200 mg/5 ml
8. ANTI INFEKSI Azithrom
No. Nama 2 Azithromycin ycin
Kls Nama Generik Dagang Kapl 250 mg ; 500 mg
Terap
i Sir kering 200 mg/5 ml
8.1 Anti Bakteri (Beta Laktam) 3 Klindamisin

Klindami
8.1.1 Beta laktam (Penisilin) Kaps 150 mg ; 300 mg sin
1 Amoksisilin
Amoksisi
Tab 500 mg llin 8.3 Golongan Kuinolon
Amoksisi Levoflox
Sir kering 125 ml/ml, botol 60 ml llin 1 Levofloxacin acin
Amoxsa Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
n drop
Drops 100 mg/ml, botol 15 ml (Sanbe) Tab 500 mg
Amoxsa Infus 500 mg/100 ml
n inj
Serbuk inj 1000 mg/vial (Sanbe) 2 Ciprofloxacin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
2 Amoksisilin + Asam Clavulanat
Ciproflox
Co-
Tab / Kaplet 500 mg acin
amoxicla
Kapl 625 mg v 8.4 Golongan Aminoglikosida
Amikasi
Claneksi 1 Amikasin n
DS
Sir Kering 125 mg/ml ; 250 mg/ml , botol 60 ml (Sanbe) Hanya untuk digunakan infeksi oleh gram negatif yang
resisten terhadap gentamycin
Glybotic
Sultamicillin (Ampicillin +Sulbactam) Serbuk Inj 250 mg/2ml ; 500 mg/2 ml; 1 g /4 ml (Sanbe)
Ampicillin Na 1 g, Sulbactam Na 0.5 g Gentami
Cinam
2 Gentamisin sin
3 Ampicillin Na 500 mg, Sulbactam 250 mg (Sanbe)
Inj (ampul) 10 mg/ml; 40 mg/ml; 80 mg/ml
Inj 750 mg/vial ; 1.5 g/vial
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3 Kanamisin Strepto
Kanamis micin
Serbuk Inj 1000 mg /vial in Serbuk inj 1500 mg/vial (Meiji)
15 mg/kg bb maksimal 2 bulan pertama pemberian
setiap hari
4 Streptomisin Digunakan untuk TB MDR
Strepto
misin 8.11 Anti Fungi
Serbuk Inj 1000 mg/vial (Meiji) 1 Itraconazol
8.5 Golongan Tetrasiklin Itracona
Kaps 100 mg zol
1 Doxycycline HCl
2 Fluconazol
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit
Doxycycl Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik
Kaps 100 mg ine HCl Fluconaz
Kaps 150 mg ol
Oksitetr
2 Oksitetrasiklin HCl asiklin 3 Ketoconazol
Salep Kulit 3% Ketokon
Tab 200 mg azol
Salep Mata 1%
8.6 Golongan Karbapenem Krim 2 %
1 Imipenem & Cilastatin Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik
Imipene
m
Cilastati 4 Nystatin
Serbuk Inj 0,5 ; 1 g/vial n
Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral
8.7 Golongan Amfenikol Tab Vagina 100.000 IU ; 500.000 IU Nystatin
1 Klorampenikol Nymiko
Chloramf Drops (suspensi) 100.000 IU/ml @12 ml (Sanbe)
Inj iv 1000 mg/ml ktk @10 vial enicol
8.12 Antiprotozoa
Chloramf
Kaps 250 mg btl @ 1000 kaps enicol 8.12.
Chloramf 1 Antiamuba & Antigardiasis
Suspensi 125 mg/ml (sebagai palmitat,btl 60 ml) enicol 1 Metronidazole
Chloramf
Metronid
Tetes Mata , 0.5%; 1% botol 5 ml enicol
Tab 250 mg ; 500 mg azol
Chloramf
Metronid
Salep Mata 1 % tube 3.5 g; 5 g enicol
Infus 5 mg/ml, botol 100 ml azol
Chloramf Promuba
Tetes mata 3% ; botol 5 ml enicol (Meprofa
Thiamph Sirup 125 mg/5ml rm)
Thiamphenicol enicol Provagin
Kaps 500 mg (Meprofa
Biothicol 2 Komposisi : rm)
Susp 125mg/ml; Botol 60 ml (Sanbe) Metronidazol 500 mg, Nystatin 100.000 IU
2 Vaginal Ovula, kotak @ 10 ovula

8.12.
8.8 Sulfa- Trimetroprim 2 Antimalaria
1 Komposisi : 1 Kloroquin
Cotrimox Kloroqui
azol Tab 250 mg botol 2 1000 tab n
(Dewasa
Tab (Sulfametoksazol 400 mg, Trimetroprim 80 mg) ) 2 Sulfadoxin-pirimetamin
Tab Forte (Sulfametoksazol 800 mg, Trimetroprim 160 Sulfadox
mg) in
pirimeta
2 Komposisi : Tab , sulfadoksin 500 mg; pirimetamin 25 mg min
Cotrimox
azol 3 Quinin Quinin
(Pediatri Inj (ampul) 250 mg/ml
Sulfametoksazol 100 mg k)
Tab , 200 mg;222 mg; 250 mg
Trimetroprim 20 mg
4 Primakuin
3 Komposisi : Primakui
Tab 15 mg, botol @ 1000 Tab n
Tiap 5 ml suspensi mengandung : Sulfametoksasol 200 Cotrimox
mg, Trimetroprim 40 mg azol 5 ACT (Artemisinin-based Combination Treatment)
Coartem
8.9 Golongan Linkomisid (Novarti
Inj Artemether 20 mg/lumefantrine 120 mg) s)
1 Linkomisin
Linkomis Tab 4 mg ktk 6 tab
Kaps. 250 mg, 500 mg in
6 Artesunate
8.10 Antituberkulosis Artesuna
Tab 50 mg ktk 6 tab te
1 Rifampicin
Rifampic Inj 60 mg/1 ml
Kaps 300 mg, Tab 450 mg ; 600 mg in
8.13 Anti Virus
Rimactan
e 8.13.
Sir 20 mg/ml, botol 50 ml (Sandoz) 1 Antiherpes
2 Ethambutol 1 Asiklovir Asiklovir

Ethambu Tab, 200 mg ; 400 mg
Tab 250 mg; 400 mg; 500 mg tol
Krim 5% , tube 5 g
3 Isoniazid
2 Methisoprinol
Isoniazi
Pronovir
Tab 100 mg d
(Meprofa
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak 10 Sir, 250 mg/ 5 ml, botol 60 ml rm)
mg/kgbb maksimal 6 bulan setiap hari 8.13.
2 Antiretroviral
Tab 300 mg
1 Lamivudine
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA Lamivudi
dewasa,maksimal 6 bulan Tab 150 mg (Lamivudin -3TC) ne
4 Pirazinamid 8.13.
Pirazina 3 Antihepatitis
Tab 500 mg mid
1 Lamivudin
5 Komposisi : Penderita Hepatitis B kronik dilakukan pemeriksaan HBV-
TB Vit DNA
(Meprofa 3-TC
Tiap 5 ml mengandung : INH 100 mg, Vitamin B6 10 mg rm) HBV
(Glaxo
6 Streptomicin
Smith
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2 , tahap awal Tab 100 mg Kline)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Adefovir Dipivoksil Allylestrenol
Allylestr
a. Pasien hepatitis B kronik HBsAg negatif 1 Tab 5 mg enol
2 denganDNA HBV rendah dan ALT tinggi Prestren
Hepsera ol
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan (Glaxo (Interba
pemberian analog nukleotida Smith t)
Kline)
2 Norethisterone
Tidak diberikan pada : Regume
a. Pasien hepatitis B kronik dengan gangguan n
Ginjal Hanya untuk amenorrea sekunder, pendarahan uterus (Caprifar
abnormal dan endometriosis mindo)
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
Tab 5 mg
menunjukkan respon pada minggu ke 10-20
Tab 10 mg
11. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
No. Nama
8.14 Antelmintik Kls Nama Generik Dagang
Terap
1 Albendazol
i
Albenda
Tab 400 mg zol 11.1 Oksitosik
2 Mebendazol 1 Metilergometrin Maleat
Mebenda Tab salut 0.125 mg Metilerg
Tab 200 mg zol ometrin
3 Pirantel Pamoat Inj 0,20 mg/ml,1 ml Pospargi
Pirantel n (Kalbe
Kapl 125 mg ; 250 mg Pamoat Farma)
Oksitosin Oksitosi
2 n
Inj (ampul) 10 IU/ml Induxin
9. ANTIALERGI
(Kalbe
No. Nama Farma)
Relaxan Uterus
Terap 11.2
i Isoksuprin HCl
1
9.1 Anti Histamin (AH1) Tab 20 mg Tonotan
(Meprofa
9.1.1 Golongan Etanolamin rm)
1 Difenhidramin HCl Inj 5 mg/ml Duvadila
Difenhid n (Kimia
ramin Farma)
Inj (ampul) 10 mg/ml\ HCl 2 Magnesium Sulfat
Dimenhi Hanya untuk kejang pada pre eklampsia dan eklampsia
2 Dimenhidrinat drinat
Tidak digunakan untuk kejang lainnya
Tab 50 mg Inj 20% ampul @ 20 ml Otsu -
9.1.2 Golongan Alkilamin MgSO4
20
1 Klorfeniramin maleat (CTM) (Otsu)
Klofenira Inj 40% ampul @ 20 ml Otsu -
min MgSO4
maleat 40
Tab 4 mg (CTM) (Otsu)
9.1.3 Golongan Piperidin (Antihistamin Non Sedatif)
1 Loratadin 13.OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
Loratadi
No. Nama
Tab 10 mg n
9.1.4 Golongan Lain-lain Terap
i
1 Mebhidrolin Napadisilat
Histapan 13.1 Serum
Tab 50 mg (Sanbe)
1 Komposisi :
Cetirizin ABU I
2 Cetirizin HCl HCl (BioFar
Tab 10 mg Setiap mL mengandung anti bisa ular : ma)
Sir 5 mg/5ml ABU II
(BioFar
Drops 10 mg/ml  Agkistrodon rhodostoma ≥ 10 LD50 ma)
9.2 Kortikosteroid  Bungarus fasciatus ≥ 25 LD50
Methylpr  Naja sputatrix ≥ 25 LD50
ednisolo zat tambahan : etanol 2.5 mg
1 Methylprednisolon n
Dus : 10 Vial @ 5 mL
Tab 4 mg; 8 mg; 16 mg
2 Serum Anti Tetanus 1.500 IU
Serum
2 Prednison Anti
Predniso Tetanus
Tab 5 mg n (Kuda)
Dexamet Tiap mL mengandung: Biofarma
3 Dexamethasone hasone Zat aktif :
Inj (ampul) 0,5 mg/ml  Antitoksin tetanus 1.500 IU
Tab 0,5 mg Zat tambahan:
Cortami
 Fenol 2,5 mg
n
(Interba Serum Anti Tetanus 20.000 IU
4 Komposisi : t) Tiap mL mengandung:
Tiap Tab mengandung : Betamethason 0.25 mg, Zat aktif:
dexclorpheniramine maleate 2 mg  Antitoksin tetanus 5.000 IU
Trilac
Zat tambahan:
(Novell
5 Triamcinolone acetonide Pharma)  Fenol 2,5 mg
Dus : 10 Ampul @ 1 mL (1.500 IU) Dus : 10 Vial @ 4 mL
Vial 10 mg/5 ml (20.000 IU)
Serum
Anti
10. HORMON Difteri
No. Nama (Kuda)
Kls Nama Generik Dagang 3 Komposisi : Biofarma
Terap
Tiap mL mengandung
i
Zat aktif:
10.1 Estrogen & Progesteron
 Antitoksin difteri 2.000 IU
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Zat tambahan: Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari
 Fenol 2,5 mg Tab dispersable 20 mg Zink
L-Zink
Dus : 10 vial @ 10 mL (20.000 IU).
(Kalbe
13.2 Vaksin Sir 10 mg/5 ml, botol 60 ml Farma)
1 Vaksin Serap Tetanus ( Tetanus adsorbed toxoid) 3 Kalium Klorida
Vaksin KSR
Tetanus Tab 600 mg (Merck)
(Biofarm 15.1.
Vial 5 ml a) 2 CAIRAN PARENTERAL
2 Komposisi : 1 Setiap 500 ml larutan mengandung :
Verorab Glukosa
(Sanofi Glukosa 25 g 5%
powder : inactivated purified rabies vaccine prepared on Aventis) Dextrose
vero cells, maltose, human plasma albumin ) Air untuk injeksi ad 500 ml 5%
diluent : 4% sodium chloride solution 0.5 ml Osmolaritas : 280 mOsm /l setara dengan 800 kJ
(190 kkal)
Vial 1 dose (2.5 IU)+ solvent sodium chloride 4% 0.5 ml
Digunakan untuk pengobatan post exposure di 2 Setiap 500 ml larutan mengandung :
daerahrabies Glukosa
Glukosa 50 g 10%
Disimpan pada suhu 2 - 8 C Dextrose
Air untuk injeksi ad 500 ml 10%
Osmolaritas : 560 mOsm /l setara dengan 1600
14. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA kJ (190 kkal)
No. Nama
3 Komposisi :
Kls Nama Generik Dagang Otsu-
Terap
400 mg dextrose monohydrate, osmolarity : 2018 D40
i
mOsm/l (Otsuka)
14.1 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander 4 Komposisi :
1 Albumin Serum Normal (Human Albumin) D 5 1/2
a. Kadar 5% NS
Per 1000 ml larutan mengandung : (Sanbe)
- Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 Na 77 meq, Cl 77 meq, dextrose 50 g (NaCl 4.5 g, water
for inj 1000 ml)
g/dl
Osmolaritas : 432 mOsm
- Untuk plasmaferesis
b. Kadar 25% Soft bag 500 ml
- Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 3 5 Komposisi :
D 5 1/4
g/dldan atau untuk kasus perioperatif dan
NS
atau sindromsindrom nefrotik. Per 1000 ml larutan mengandung : (Sanbe)
- Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre
Na 38.5 meq, Cl 38.5 meq, dextrose 50 g (NaCl 2.25 g,
Syokdan atau untuk kasus asites yang water for inj 1000 ml)
masif/intensdengan penekanan Osmolaritas : 355 mOsm
Inj 5 % ; 20 % ; 25 % Human Soft bag 500 ml
Albumin
Btl 50 ml ; 100 ml ; 250 ml Octalbin 6 Setiap 100 ml larutan mengandung :
(Kalbe Otsu- NS
Farma) Sodium Chloride 0.9% w/v, air untuk injeksi q.s (Otsuka)
Kaps mengandung :Ophiocepalus striatus extract 500 Vip Sodium 154 mM/l , Chloride 154 mM/l, osmolaritas :
mg, botol @ 30kaps Albumin 308 mOsm/l
(Royal Botol (Piggyback) 100 ml
Medicali
nk) 7 Setiap 500 ml larutan mengandung :
Per 1000 ml : Tetrahes NaCL
(Promed Natrium Klorida (NaCl) 4.5 g (OGB)
2 ) Air untuk injeksi ad 500 ml
Hidroxi etil stearat (130/0,4) 60 g, NaCl 9 g
Osmolaritas 308 mOsm/l
Bag 1000 ml
Botol 500 ml
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
8 Setiap 500 ml larutan mengandung :
Meningkatkan resiko kematian pada gagal ginjal kronik
Ringer
Komposisi : Laktat
3
Natrium Laktat 1.55 g (OGB)
Gelatin polysuccinate 40.0 g
Natrium Klorida (NaCl) 3.0 g
Sodium acetate trihydrate 3.675 g
Kalium Klorida (KCl) 0.15 g
Gelafusa Kalsium Klorida (CaCl2.2 H2O) 0.1 g
l Infus
(Dexa Air untuk injeksi ad 500 ml
Medica) Osmolaritas 274 mOsm/l
Sodium chloride 4.590 g
Botol 500 ml
Potassium chloride 0.403 g
9 Komposisi :
Calcium chloride dihydrate 0.133 g Ringer
Magnesium chloride hexahydrate 0.203 g Asetat
Sodium hydroxide 0.980 g (Kalbe
Per liter larutan mengandung ; Farma)
Water for injections q.s. CaCl2 dihydrate 0.2 g, KCl 0.3 g, NaCl 6 g, Na Acetate
Electrolyte composition: mmol/L 3.8 g
Inf 4%, bag @ 500 ml Infusion 500 ml
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 10 Kalium Klorida (KCl)
Otsu -
KCl 7.46
Inj 7.46 %, vial 25 ml %
15. LARUTAN ELELTROLIT DAN NUTRISI
No. Nama 11 Komposisi :
Kls Nama Generik Dagang Per L larutan mengandung : Na 60 mEq, K 20 mEq, Cl 50 Kaen 3B
Terap mEq (Otsuka)
i lactate 20 mEq, glukose 27 g
15.1 LARUTAN ELEKTROLIT 12 Natrium Bicarbonat
15.1. Meylon
1 ORAL Inj iv 0,84 mEq/ml. 25 ml (Otsuka)
1 Komposisi : 13 Komposisi :
Per L larutan mengandung Na 38.5 mEq, Cl 38.5 mEq, Kaen 1B
Glucose anhydrous 4 g, NaCl 0.7 g, Na bicarbonate 0.5
glukose 37.5 g (Otsuka)
g, CaCl 2 0.3 g Oralit
15.2 Cairan Nutrisi
1 Komposisi :
Sach 100 g Per liter larutan mengandung ;
2 Zink Glucose 75 g Aminoflu
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
id Clinimix
(Otsuka) (Kalbe
Total free amino acid 30 g Asam Amino 28 g Farma)
Glukosa 75 75 g
Total nitrogen 4.7 g
Total kalori 410 kkal
Essensial/non essensial amino acid 1.44 g
Kalori glukosa 300 kkal
branched-chain amino acids 30% w/w
Natrium 35 mmol
Energi : 420 kcal
Kalium 30 mmol
Softbag 1000 ml
Asetat 50 mmol
Untuk :
Klorida 40 mmol
1. Sebelum operasi
Fosfat dalam HPO4-- 15 mmol
2. Setelah operasi
pH 6
3. Pasien kanker
Osmolaritas 845 mOsm /l
4. Pasien Kemoterapi
Softbag 100 ml
5. Luka bakar luas
Untuk :
6. Kasus kebidanan
1. Sebelum operasi
2 Komposisi :
2. Setelah operasi
Per liter larutan mengandung : Tutofusi
n OPS 3. Pasien kanker
(Kalbe 4. Pasien Kemoterapi
Farma) 5. Luka bakar luas
Sorbitol 50 g
6. Kasus kebidanan
NaCl 3,623 g
KCl 1,342 g 6 Komposisi :
Nutriflex
CaCl2 0,294 g (BBraun
MgCl2 0,610 g Per 1250 ml )
Na Acetate 5,171 g Amino acid 40 g
Larutan infus , Flexy bag 500 ml Nitrogen 5.7 g
Untuk : Glucose 80 g
Keadaan sebelum, selama dan setelah pembedahan Lipid 50 g

yangmemerlukan air dan elektrolit Total energi 955 kcal
Osmolarity 840 mOsm/l
3 Komposisi :
Electrolytes :
Triofusin
500/100 Sodium 50
/1600 Pottasium 30
Per 500 ml larutan : Triofusin 500 fructose 60 g, glucose (Kalbe
Calsium 3.0
33 g, xylitol 3 g Farma)
Magnesium 3.0
Per 1000 ml larutan : Triofusin 1000 Fructose 120 g, Phosphate 7.5
glucose 66 g, xylitol 60 g
Chloride 48
Per 1600 ml larutan : Triofusin 1600 Fructose 200 g, Acetate 40
glucose 110 g, xylitol 100 g
Zinc 0.03
4 Komposisi :
Untuk :
Clinoleic
Asam amino dengan nitrogen total 9 g/L, glukosa 15 (Kalbe 1. Sebelum operasi
g/100 mL, elektrolit. Farma) 2. Setelah operasi
Kandungan per liter: 3. Pasien kanker
L-Leucine 4,02 g 4. Pasien Kemoterapi
L-Phenylalanine 3,08 g 5. Luka bakar luas
L-Methionine 2,20 g
6. Kasus Kebidanan
L-Lysine 3,19 g
(sebagai hydrochloride) (4,00 g)
7 Komposisi : L- threnine 10,4 g, L-serine 4,4 g,
L-Isoleucine 3,30 g Renxami
L-Valine 3,19 g n (Kalbe
L-asparagine 5,7 g, L-proline 3,9 g Farma)
L-Histidine 2,64 g
L- glycine 6,7 g, L-valine 5,3 g,
L-Threonine 2,31 g
L-methionine 1,5 g, L-isoleucine 3 g
L-Tryptophan 0,99 g
L- leucine 5,4 g, N acettyl-
L-Alanine 11,38 g
L-thyrosine 6,9 g g, basa bebas (5,6 g)
L-Arginine 6,52 g
L- Phenylalanine 2,7 g,L-lysine acetate 25,6 g,
Glycine 5,66 g
basa bebas (18,15 g), L-histidine HCl 6 g
L-Proline 3,74 g
basa bebas (4,44 g), L-arginine 10,6 g
L-Serine 2,75 g
L-tryptophan 1,7 g, g, total free asam amino
L-Tyrosine 0,22 g
89,49 g, asam amino esensial 41,34 g,asam amino
Sodium acetate 4,31 g
esensial/non esensial ratio 1,2, Cl 28,62 mEq/L
Dibasic potassium phosphate 5,22 g
acetate 124,13 mEq/L, nitrogen total 15,2 g,
Magnesium chloride 6H2O 1,02 g
BCAA 15,3%
Sodium chloride 2,24 g
Botol 200 ml, larutan infus 9%
Sodium 35 mmol
Indikasi :
Potassium 30 mmol
Pasien dengan hipoproteininemia terjadi gagal ginjal
Magnesium 2,5 mmol
akut atau kronik, mal nutrisi, trauma atau cedera
Chloride 40 mmol
Acetate 50 mmol sebelum dan sesudah operasi
Phosphorus 15 mmol 8 Komposisi:

FIMAHE
Calcium 2,3 mmol
S-200
Osmolaritas: 845 mOsm/L 6% Kanji Hidroksietil (HES) dalam larutan elektrolit (Kalbe
Flexy bag 1000 mL dalam bentuk multichamber bag. seimbang Farma)
Untuk : Tiap 1000 ml larutan infus mengandung :
1. Sebelum operasi O – (2 – hydroxyethyl) – amylopection hydrolisate
2. Setelah operasi HES BM 200.000 dalton 60,00 g
3. Pasien kanker (derajat substitusi 0,5 – 0,55)
4. Pasien Kemoterapi Natrium Klorida 6,90 g

Kalium Klorida 0,30 g
5. Luka bakar luas
Kalsium Klorida 2 H2O 0,22 g
6. Kasus kebidanan
Larutan Natrium Laktat 4,48 g
5 Komposisi :
Larutan infus 500 mL di dalam botol kaca
Untuk :
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
1. Sebelum operasi 16.1 Anti Inflamasi dan Antipruritik
2. Setelah operasi Hidrocor
tison
3. Pasien kanker
1 Hidrocortison Asetat Asetat
Krim 1 % ; 2,5 %, tube 5 g
2. Luka bakar luas
Betamet
3. Kasus Kebidanan 2 Betametason ason
9 Komposisi: Krim 0,1 % ; 0,05 %, Tube 5 g

Aminofu 3 Komposisi :
sin Cinolon-
Hepar N
(Kalbe Fluosinolone acetonide 0.025%, neomycin sulfate 0.5% (Sanbe)
Asam amino 50 g dengan 45% BCAA, xylitol, sorbitol, Farma)
Tube 10 g
methionine, tryptophan, dan phenylalanine
Elox
Nutrisi parenteral essensial untuk pasien dengan insu (Guardia
fisiensi hati kronik yang berat n
Pharmat
4 Mometason Furoate ama)
Kandungan per liter:
Krim 1 mg/g, tube 5 g
L-Leucine 8,50 g
16.2 Anti Bakteri
L-Phenylalanine 0,25 g
Gentami
L-Methionine 0,50 g sin
L-Lysine 7,86 g 1 Gentamisin Sulfat Sulfat
L-Isoleucine 7,60 g Krim, salep 2 %
L-Valine 6,40 g Burnazin
(Darya-
L-Histidine 0,60 g 2 Perak Sulfadiazin V)
L-Threonine 1,20 g Kloramfe
L-Tryptophan 0,10 g 3 Kloramfenikol nikol
L-Alanine 2,10 g salep kulit 2%
L-Arginine 4,90 g 16.3 Anti Fungi
Glycine 0,70 g Mikonaz
L-Proline 1,20 g 1 Mikonazol ol
L-Serine 2,75 g Krim 2 %, tube 10 g

Ketocon
N-Acetyl-L-Cystein 0,20 g 2 Ketoconazol azol
L-Glutamic acid 1,00 g
Krim 2 % , tube 5 g; 10 g
LOLA 8,03 g
16.4 Antiskabies
Sorbitol 25 g
Scabisid
Xylitol 25 g e (Kimia
Sodium 30 mmol 1 Lidane 1 %, usnic acid ! % Farma)
Potassium 18 mmol Krim 10 g
Magnesium 5 mmol 16.5 Lain- lain
Chloride 28 mmol
1 Asam Salisilat
Malate 28 mmol Bedak
Phosphorus 15 mmol Salicyl
Osmolaritas: 800 mOsm/L. (Kimia
Serbuk 2 % Farma)
Larutan infus 500 mL di dalam botol kaca
2 Kombinasi : Nistatin 100,000 UI, Zn Oxide 200 mg
10 Asam amino 43%, Xylitol, Vitamin & Elektrolit Myco-Z
Komposisi: Krim 10 gram (Squibb)
Comafus
in Hepar
Asam amino 50 g dengan 50% BCAA, xylitol, vitamin, (Kalbe 5 Komposisi :
dan elektrolit. Farma) Fleximuv
Cetyllated fatty ester complex 5625% w/w , methyl (Kalbe
Kandungan per liter: salisilat 5.1 % w/w, menthol 1.5 % w/w Farma)
L-Leucine 9,46 g Krim, tube 20 g
L-Isoleucine 8,45 g
L-Valine 7,09 g
L-Arginine 15 g 17. OBAT MATA
No. Nama
LOLA 10 g
L-malic acid 7 g Terap
Xylitol 50 g i
Magnesium 3 mmol 17.1 Anti Infeksi
Chloride 34,5 mmol Gentami
1 Gentamisin Sulfat sin
Acetate 13,5 mmol
Tetes mata 0,3 % ; 1 %
Malate 52 mmol
Salep Mata 0,3 %
Osmolaritas: 800 mOsm/L.
Botol 5 ml, MD 0,6 ml
Larutan infus 500 mL di dalam botol kaca.
Oksitetrasiklin HCl Oksitetr
Untuk : asiklin
1. Sebelum operasi 2 HCl
2. Setelah operasi Salep Mata 1 %, tube 3,5 g
3. Pasien kanker Kloramfenikol Kloramfe

3 nikol
Tetes Mata 1% ; 0,5 % botol 5 ml ;
5. Luka bakar luas
Salep Mata 1 % tube 5 g; tube 3,5 g
6. Kasus kebidanan
Kombinasi : Inmatrol
For Hepa
(Interba
(Kalbe
4 t)
11 L-ornithin-L-aspartate Farma)
Dexametason 1 mg, polimixin sulfat 6000 IU
Injeksi 500 mg/ml x 10 ml, box @ 5 pcs
Tetes mata, botol
15.3 Lain-lain
Water
inj
1 Air untuk injeksi (Otsuka)
18. OBAT TELINGA, HIDUNG & TENGGOROKAN
18.1 Anti Infeksi
ampul 15 ml ; 25 ml ; 50 ml
Chloram
phenicol
(Kimia
16. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 1 Kloramfenikol Farma)
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Klorheksidin Minosep
Tetes Telinga 3 %, btl 5 ml
Gargle
Forumen (Promed
2 Docusate Na TT 5 )
Tetes Telinga btl 10 ml larutan 2%
Otopain Natrium hipoklorit
TT 6 Bayclin
(Interba cairan untuk konsetrat 5% untuk diencerkan
3 Komposisi : t) Pasta pengisi saluran akar Endomet
Polymixin B Sulphat 50.000 iu, neomycin sulfate 25 mg, 7 hasone
Fludrokortison asetat 1 mg, Lidocain HCl 40 mg Pasta
Tetes telinga, btl 8 ml 19.3 Antifungi Orofaringeal

19. OBAT GIGI DAN KESEHATAN MULUT Nymiko
1 Nystatin (Sanbe)
19.1 Obat Topikal Mulut
Susp 100.000 UI/ ml
Gentian Violet Gentian
1 Violet 19.4 Bahan Tumpat
Lar 1 %, btl 10 ml
1 Bahan tumpatan sementara Caviton
Hidrogen Peroxida Hidroge larutan Ceivitron
n
Peroxida serbuk
2 (H2O2) Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative
Cairan Konsentrat, botol 2 Treatment) Fuji IX
Ketoc
Polikresulen Albothyl serbuk Molar
3 (Pharos)
Komb. Metakresol sulfonat & metanal larutan
Lar konsentrat topikal 360 mg/g (5 ml;10 ml;30 ml,100 cocoa butter 5 g
ml)
19.5 Preparat lainnya
Lidocain
Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran 2%
Akar Gigi 1 anestetik lokal gigi kombinasi : comp
19.2
lidocain HCl 2% + efinefrin
1 Eugenol Eugenol
inj 2 ml
cairan
Chlor
Gutta Percha dan paper points Guttae 2 etil klorida ethyl
2 percha
semprot 100 ml
15-40 mm
3 Pasta devitalisasi (non arsen) Devitec
45 -80 mm
pasta
3 Kalsium Hidroksida Dycal
bubuk / pasta
Calcyl
Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM)
4 CHKM
cairan
KETERANGAN :
- Suplemen/multivitamin dan herbal diluar FOI tidak dijamin.
- Badan Usaha khusus dapat menggunakan formularium RS dengan kategori obat pada
BPOM.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
LAMPIRAN V
Nomor : ...........................
Nomor : ...........................
PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN OLEH RUMAH SAKIT DAN
TATA CARA PEMBAYARAN OLEH PT AJII
I. Ketentuan Umum
A. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta Mandiri Inhealth oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.
B. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan

secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) di
hari kerja bulan berikutnya.
C. Tagihan klaim baik pada kasus Rawat Jalan Lanjutan ataupun kasus Rawat Inap
Lanjutan, umumnya meliputi :
1. Tagihan Klaim pelayanan
Tagihan /invoice atas biaya Pelayanan Peserta oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif melalui aplikasi yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA beserta lampiran dokumen pengajuan klaim pelayanan
sebagai berikut :
a. Kwitansi bermaterai cukup.
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK).
c. Lampiran rekapitulasi pelayanan atau perincian biaya pelayanan luaran
aplikasi atau manual.
d. Surat rujukan/keterangan gawat darurat.
e. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Rawat Jalan Lanjutan/Rawat Inap Lanjutan
f. Bukti-bukti pendukung seperti bukti pemeriksaan, bukti permintaan dan
hasil penunjang diagnostik, bukti permintaan dan hasil tindakan medik,
bukti diagnosis yang menyebutkan nama dokternya atau bukti resume
medis, bukti laporan operasi (bila diperlukan), bukti surat keterangan
gawat darurat/emergency bila klaim kasus emergency. Bukti – bukti
tersebut ditandatangani oleh petugas yang bertanggung jawab dalam
setiap kegiatan pelayanan.
2. Tagihan Klaim obat

Tagihan /invoice atas biaya Pelayanan Obat Peserta oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif melalui aplikasi online yang
ditetapkan PIHAK PERTAMA beserta lampiran dokumen pengajuan obat
sebagai berikut :
a. Kwitansi bermaterai cukup.
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK).
c. Asli Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Rawat Jalan Lanjutan/Rawat Inap
Lanjutan
d. Salinan Resep atau billing pelayanan
e. Rekapitulasi pelayanan obat luaran aplikasi atau manual.
D. Pengajuan tagihan pelayanan oleh PIHAK KEDUA sedapat mungkin diajukan

bersama tagihan Klaim Obat dalam satu waktu.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
E. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA wajib diajukan secara
elektronik melalui aplikasi online yang ditetapkan PIHAK PERTAMA disertai
dokumen adminitrasi klaim sesuai yang tercantum pada angka I huruf C lampiran V
ini. Dalam hal SIM RS PIHAK KEDUA sudah bridging dengan aplikasi PIHAK
PERTAMA maka pengajuan tagihan cukup dinput dalam aplikasi SIM RS PIHAK
KEDUA.
F. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap, maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan
dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya
PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah
diperbaiki atau dilengkapi tersebut ke PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan dan selama-
lamanya 3 (tiga) bulan hari dari tanggal pelayanan dilakukan atau tanggal pulang
bila klaim Rawat Inap;
G. Masa kadaluwarsa klaim adalah bila melebihi 3 (tiga) bulan hari dari tanggal
pelayanan dilakukan atau tanggal pulang bila klaim Rawat Inap.
H. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para
Pihak, maka tagihan terakhir dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib
diajukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.
I. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan

yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal hasil verifikasi terhadap tagihan
tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak pembayaran tagihan atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan tagihan yang
telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.
J. Apabila PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran dan di kemudian hari

ditemukan adanya kelebihan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut kepada
PIHAK PERTAMA atau dikompensasikan di pembayaran bulan berikutnya
begitupula sebaliknya.
II. Tata cara pengajuan Klaim
A. Pengajuan Klaim bagi Provider Irisan (berlaku bila Provider sudah kerjasama
dengan PIHAK PERTAMA dan BPJS Kesehatan)
1. Pengajuan Klaim Manfaat Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan

a. Klaim yang dapat diajukan ke PIHAK PERTAMA adalah Klaim sesuai hak dan
prosedur Mandiri Inhealth yaitu namun tidak terbatas pada :
1) Klaim atas Manfaat Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan Peserta Mandiri
Inhealth, dan atau-
2) Klaim atas Manfaat Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan atas pelayanan
Manfaat Top Up yang diperoleh Peserta Koordinasi Manfaat dengan Kartu
satu logo, dan atau-
3) Klaim atas Manfaat Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan Peserta Koordinasi
Manfaat dengan Kartu dua logo.
b. Pengajuan klaim dilakukan langsung oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA sesuai tarif pelayanan yang tercantum dalam lampiran III
Perjanjian ini. Syarat dan dokumen klaim mengacu pada point I. C lampiran
ini.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2. Pengajuan Klaim Manfaat Pelayanan Rawat Inap Lanjutan
a. Klaim Manfaat Pelayanan Rawat Inap terdiri dari :
1) Klaim Rawat Inap non COB yaitu Klaim Rawat Inap Peserta yang hanya
diajukan ke PIHAK PERTAMA. Prosedur dan ketentuan mengacu pada
point I lampiran ini.
2) Klaim Rawat Inap COB yaitu Klaim Rawat Inap Peserta yang dapat
diajukan dengan mekanisme Koordinasi Manfaat.
b. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA diajukan secara
elektronik dalam dua register terpisah yaitu register COB dan non COB disertai
dokumen administrasi Klaim Koordinasi Manfaat sesuai point I. C lampiran ini.
c. Mekanisme pengajuan Klaim Rawat Inap COB meliputi dua mekanisme yaitu :
a) Mekanisme penagihan BPJS First Payer ; Satu mekanisme dimana
BPJS Kesehatan sebagai penjamin dan pembayar pertama. PIHAK
KEDUA memisahkan tagihan Rawat Inap (split billing) sesuai hak dan
prosedur BPJS Kesehatan ke BPJS Kesehatan, dan sesuai hak dan
prosedur PIHAK PERTAMA ke PIHAK PERTAMA .
Mekanisme penagihan BPJS First Payer dikenakan pada tagihan Klaim
Manfaat Pelayanan Rawat Inap Peserta dengan Kartu Mandiri Inhealth
Satu Logo yang memenuhi prosedur pelayanan BPJS Kesehatan.
Langkah-langkah penagihan sebagai berikut :
(1) Klaim Rawat Inap sesuai hak kelas rawat Peserta yang tercantum di
kartu BPJS Kesehatan dan sesuai hak dan ketentuan BPJS
Kesehatan diajukan langsung oleh PIHAK KEDUA ke BPJS
Kesehatan secara elektronik melalui aplikasi Ina CBG’s. Syarat
pengajuan dan dokumen Klaim mengacu pada ketentuan BPJS
Kesehatan.
(2) Dalam hal Peserta menempati kelas rawat satu tingkat lebih tinggi
dari hak kelas rawat yang tercantum dalam Kartu BPJS Kesehatan
Peserta maka selisih biaya Klaim yang timbul diajukan oleh PIHAK
KEDUA ke PIHAK PERTAMA melalui aplikasi online PIHAK
PERTAMA. Syarat dan dokumen Klaim Manfaat Pelayanan Rawat
Inap mengacu kepada point I Ketentuan Umum lampiran ini.
(3) Alur skema penagihan mekanisme BPJS First Payer sebagaimana
pada bagan berikut :
1 2 3 4
b) Mekanisme Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) First Payer ;

satu mekanisme dimana BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama
dan PIHAK PERTAMA sebagai pembayar pertama. PIHAK KEDUA
menagihkan seluruh tagihan Manfaat Pelayanan Rawat Inap ke PIHAK
PERTAMA sesuai ketentuan dan prosedur PIHAK PERTAMA dengan
tarif sesuai lampiran III Perjanjian ini.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
Mekanisme AKT First Payer dikenakan pada tagihan Klaim Rawat Inap
kasus spesialistik Peserta Koordinasi Manfaat dengan Kartu Mandiri
Inhealth Dua Logo yang memenuhi prosedur dan ketentuan PIHAK
PERTAMA.
Langkah-langkah pengajuan tagihan adalah sebagai berikut :
(1) Pengajuan tagihan Rawat Inap dilakukan melalui dua tahap :
(a) Tahap pertama : PIHAK KEDUA melakukan coding dan input
tagihan seluruh Klaim Manfaat Pelayanan Rawat Inap Peserta
Koordinasi Manfaat dengan Kartu dua logo yang terbit SEPnya
melalui aplikasi Ina CBG’s BPJS Kesehatan sebagai syarat klaim
Rawat Inap dan pembayaran Klaim oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA wajib memastikan penerbitan SEP dan
pelaksanaan coding dan costing dalam aplikasi INA CBG’s bagi
Peserta Koordinasi Manfaat yang eligible dilakukan sebelum
melakukan input transaksi dalam aplikasi online yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA
(b) Tahap kedua : PIHAK KEDUA melakukan input tagihan seluruh
Klaim Manfaat Pelayanan Rawat Inap Peserta Koordinasi Manfaat
dengan Kartu dua logo baik yang terbit ataupun tidak terbit
SEPnya sesuai tarif pelayanan pada lampiran III Perjanjian ini
melalui aplikasi online PIHAK PERTAMA sebagai syarat klaim
Rawat Inap dan pembayaran Klaim oleh PIHAK PERTAMA ke
PIHAK KEDUA.
Dalam hal Provider sudah mengimplementasikan bridging SIM RS -
aplikasi online PIHAK PERTAMA – aplikasi Ina CBG’s, maka proses
input hanya dilakukan satu kali di SIM RS oleh PIHAK KEDUA.
(2) Selanjutnya Klaim yang sudah diinput baik dalam aplikasi Ina CBG’s
maupun aplikasi online PIHAK PERTAMA diajukan langsung oleh
PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA beserta dokumen klaim
sesuai ketentuan.
(3) Tagihan klaim akan diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dan bila
memenuhi syarat kelengkapan dan kebenaran dokumen Klaim
maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran Klaim ke
PIHAK KEDUA sesuai tarif pada lampiran III Perjanjian ini dan SLA
pembayaran Klaim.
(4) Selanjutnya PIHAK PERTAMA yang akan menagihkan ke BPJS
Kesehatan dengan penggantian ke PIHAK PERTAMA maksimal Ina
CBG’s RS type C atau RS type D sesuai regional RS. Untuk Rumah
Sakit yang belum terakreditasi maka penggantian maksimal RS
Type D.
(5) Kelengkapan Administrasi Klaim Koordinasi Manfaat yang ditagihkan
seluruhnya ke PIHAK PERTAMA ;
(a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup.
(b) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
(c) Lampiran rekapitulasi pelayanan atau perincian biaya
pelayanan luaran aplikasi PIHAK PERTAMA atau manual.
(d) Softcopy luaran aplikasi INA CBG’s.
(e) Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari:
i. Print Out/ Surat rujukan dari FKTP BPJS Kesehatan atau
Provider Tingkat Pertama dari PIHAK PERTAMA;
ii. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Flagged yang diterbitkan
oleh petugas RS;
iii. Surat Jaminan Pelayanan (SJP);
iv. Surat perintah rawat inap;
v. Surat keterangan Kasus Emergency
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
vi. Resume medis yang ditandatangani oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
vii. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta
atau anggota keluarga;
viii.Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila
ada), misal:
i) Laporan operasi;
ii) Protokol terapi dan regimen (jadual pemberian obat)
pemberian obat khusus;
iii) Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic
billing);
iv) Berkas pendukung lain yang diperlukan.
ix. Kelengkapan administrasi khusus terdiri atas:
i) bukti pelayanan ambulans (bila ada dan pada Polis
Badan Usaha tidak termasuk pengecualian Polis) yang
memuat informasi tentang:
(i) identitas pasien;
(ii) waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari
Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di Fasilitas
Kesehatan tujuan);
(iii)Fasilitas Kesehatan perujuk;
(iv)Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan; dan
(v) tanda terima fasilitas kesehatan penerima rujukan;
dan
(vi)bukti lain berupa bukti pembayaran jika ambulans
menggunakan kapal penyebrangan, kapal ferry atau
kapal oto
(6) Alur skema penagihan mekanisme AKT First Payer sebagaimana

pada bagan berikut :
1 2 3
4 5 6
B. Tata cara pengajuan Klaim bagi Provider (bukan Provider Irisan)

1. Dalam hal Provider bukan Provider Irisan maka secara umum tata cara
pengajuan Klaim mengacu pada point I Ketentuan umum dalam lampiran ini.
2. PIHAK KEDUA mengajukan tagihan seluruh Peserta yang dilayani di PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan dan prosedur PIHAK PERTAMA ke PIHAK
PERTAMA.
3. Tagihan Klaim di Provider bukan Provider Irisan terbatas pada :
a. Tagihan atas Manfaat Pelayanan Peserta Mandiri Inhealth sesuai Plan.
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
b. Tagihan atas Manfaat Pelayanan Peserta Koordinasi Manfaat sesuai Plan
dengan Produk yang memiliki benefit fasilitas kesehatan di Provider bukan
Provider Irisan (Produk Smart Plus).
c. Tagihan atas Manfaat Pelayanan Peserta atas persetujuan PIHAK
PERTAMA.
III. Tata Cara Pembayaran
A. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA, dilaksanakan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak
tanggal PIHAK PERTAMA telah menerima secara lengkap tagihan yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA dan proses verifikasi selesai dilaksanakan oleh
PIHAK PERTAMA.
B. Tagihan yang diajukan lebih dari 3 (tiga) bulan sejak berakhirnya Bulan
Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada kesepakatan Para
Pihak untuk memperpanjang Perjanjian ini, berhak untuk ditolak atau tidak
diproses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA.
C. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang

diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena PIHAK KEDUA
memberikan fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan kepada Peserta Mandiri
Inhealth yang tidak termasuk ke dalam fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan
yang menjadi hak Peserta Mandiri Inhealth berdasarkan Produk yang dipilihnya
D. Pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dilakukan melalui transfer ke rekening:
1. Nama Bank : KALTIM
2. Atas Nama : BEND. PENG KEUANGAN BLU RSUD
3. No Rekening : 0131403003
4. No NPWP : 00.575.037.7-726.000
5. Nama atas NPWP : PENGELUARAN RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG
Pihak 1
Paraf
Pihak 2

Foi RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Foi RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 1

b. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi

c. Aplikasi RS Online (Sistem Informasi Manajemen Pelayanan Rumah Sakit) adalah

d. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat

f. Bulan Pelayanan adalah bulan di mana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan

g. Coordination of Benefit/Koordinasi Manfaat (COB) adalah suatu metode

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 2

s. INA CBG’s (Indonesian Case Based Group) adalah suatu sistem

t. Kartu Mandiri Inhealth adalah bukti keikutsertaan Peserta dalam asuransi

1) Kartu Peserta Mandiri Inhealth ; identitas yang diterbitkan oleh PIHAK

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 3

b) Kartu Identitas Bersama (Co-Branding) ditandai dengan logo BPJS

v. Kasus Gawat Darurat (emergency) adalah adalah suatu kasus/gangguan

x. Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan yang diperjanjikan dalam

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 4

ff. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan yang dilakukan

1) Peserta Mandiri Inhealth adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

2) Peserta Koordinasi Manfaat adalah Peserta yang mengikutkan dirinya dan

jj. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 5

1) Provider Tingkat Pertama yang hanya bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA,

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 6

2. Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini bahwa:

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 7

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam pasal-

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 8

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-

a. Menerbitkan Surat jaminan Pelayanan (SJP) sebagai syarat memperoleh pelayanan;

5. Dalam hal Peserta mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya sebagaimana

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 10

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 11

2. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil Peninjauan dan

3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Jangka

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 12

3. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 13

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 14

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 15

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

Kantor Operasional Balikpapan

Kantor Layanan Tanah Grogot

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Ratu Aji Putri Botung

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 16

5. Batasan Tanggung Jawab

6. Hukum Yang Berlaku

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 17

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ani Sri Winarti Dr. Jansje Grace Makisurat

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 18

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 19

II. Pelayanan kesehatan

A. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Pelayanan di RS terdiri atas :

B. Penjelasan Ruang Lingkup Pelayanan

1. Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan (RJL) :

2. Pelayanan Rawat Inap Lanjutan (RIL) :

PKS RS & IF RS MC COB Halaman 20