Nama : Ayu Safitri

Unit Kerja : Rekam Medis

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Sertifikat PKKMB 11/09/2015 9/17/2018
2 CV √ 2 Seminar IMS dan HIV /AIDS 03/12/2015 9/17/2018
3 Ijazah √ 3 Seminar " Bahaya Virus Zika " 6/2/2016 9/17/2018
4 STR √ 4 Sertifikat RMK Implementasi BPJS 12/06/2016 9/17/2018
5 KTP √ 5 Sertifikat Kader ( PORMIKI ) 25/03/2017 9/17/2018
6 Kartu Keluarga √ 6 Sertifikat Pemanfaatan Sistem Informasi 05/2017 9/17/2018
7 S. Keterangan kerja √ 7 Sertifikat PKL RS TK-IV Cijantung Kesdam 09/03/2018 9/17/2018
8 Form Self Assement √ 8 Sertifikat spesial coding course on diganosis 16-18/1/2020 2/20/2020
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap √
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan √
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a SIP √
b S.Penugasan Pengentri Klaim BPJS √
c S.Penugasan Coding BPJS √
d SKCK √

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 14 hari 9/17/2018 31/09/2018
2 Evaluasi 3 bln 10/1/2018 01/01/2019
3 Evaluasi 2 tahun 01/01/2019 01/01/2021
4 Evaluasi 1 tahun 01/01/2021 01/01/2022
5
6
7
8
9
10
DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama : Andi Sri Suriati Amal
Unit Kerja : Farmasi

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Sertifikat Workshop para pimpinan Pokja 20/03/2019 3/24/2019
2 CV √ para apoteker dan kepala Instalasi Farmasi
3 Ijazah √ dalam PKPO
4 STR √
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement √
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap √
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan √
14 Rincian Kewenangan Klinis √
14 Lain lain
a SIP √
b Sertifikat Kompetensi √
c KTA Apoteker & S.Ket. Sehat √
d Surat Pernyataan Sumpah Apoteker √
e Surat Penugasan Koordinator Purchasing √

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 1 thn Juni 2018 Juni 2019
2 Evaluasi 1 thn Juli 2019 Juli 2021
3
4
5
6
7
8
 9
10
DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama : Sefti Wahyuni
Unit Kerja : Farmasi

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √
2 CV √
3 Ijazah √
4 STR √
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement √
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap √
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan √
14 Rincian Kewenangan Klinis √
14 Lain lain
a SIP √
b SKCK √
c Surat Bebas Narkoba √
d Surat Keabsahan dokumen √
e S. Ket Sehat √

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 3 bln 24/04/2019 04/07/2019
2 Evaluasi 1 thn 04/07/2019 04/07/2019
3
4
5
6
7
 8
9
10
DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama : Nella Sukmawati
Unit Kerja : Farmasi

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Sertifikat ACLS 29/04/2018
2 CV √ 2 Pelatihan Hiprkes 16-22/09/2018
3 Ijazah √ 3 Pelatihan ATLS 19-21/10/2018
4 STR √ 4 Sertifikat Emergency Electrocardioraphy 20-21/11/2020
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement √
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap √
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan √
14 Rincian Kewenangan Klinis √
14 Lain lain
a SIP √
b Perjanjian sumpah Apoteker √

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 14 hari 21/03/2019 04/04/2019
2 Evaluasi 3 bln 04/04/2019 04/07/2019
3 Evaluasi 1 thn 04/07/2019 04/07/2020
4
5
6
 7
8
9
10
DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama : dr. Maruti Lintangsenjani
Unit Kerja : Dokter Umum

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Sertifikat ACLS 29/04/2018
2 CV √ 2 Pelatihan Hiprkes 16-22/09/2018
3 Ijazah √ 3 Pelatihan ATLS 19-21/10/2018
4 STR √ 4 Sertifikat Emergency Electrocardioraphy 20-21/11/2020
5 KTP
6 Kartu Keluarga
7 S. Keterangan kerja
8 Form Self Assement
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a SIP √
b

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

 DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama : Eka Sintia Dewi
Unit Kerja : Laboratorium

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1
2 CV √ 2
3 Ijazah √ 3
4 STR √ 4
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a
b

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

 DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama : Mega Qinanti O. P
Unit Kerja : Laboratorium

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran
2 CV
3 Ijazah
4 STR
5 KTP
6 Kartu Keluarga
7 S. Keterangan kerja
8 Form Self Assement
9 Form Hasil Interview
10 Kontrak Kerja
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a
b
c
d
e

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

``
DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama : Siti Patonah
Unit Kerja : OK & VK

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Sertifikat BTCLS 2/22/2021
2 CV √ ( PPNI)
3 Ijazah √ 2 Sertifikat BTCLS 2/22/2021
4 STR + SIP ( PT. Sasmita Karya Husada )
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement √
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a Sertifikat Kompetensi √
b Hasil Lab + Radiologi √
c SKCK

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 14 hari 17/06/2021 02/07/2021
 2 Evaluasi 3 bln 03/07/2021 03/10/2021

DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN

Nama : Fitri Aulia
Unit Kerja : Keperawatan

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Sertifikat of Recognition 28/10/2020
2 CV √
3 Ijazah √
4 STR + SIP
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement √
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a Hasil Lab + Radiologi √
b SKCK √
c

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 14 hari 17/06/2021 02/07/2021
 2 Evaluasi 3 bln 03/07/2021 03/10/2021

DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN

Nama : Rina Ayu Hapsari
Unit Kerja : Keperawatan

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Sertifikat Traumatologi Obstetri 25/10/2020
2 CV √
3 Ijazah √
4 STR + SIP √
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement √
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a Hasil Lab + Radiologi √

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

 1 Evaluasi 14 hari 13/07/2021 28/07/2021
2 Evaluasi 3 bln 29/07/2021 29/10/2021

DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN

Nama : Junisa Mawaddah
Unit Kerja : Keperawatan

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Up date Profesionalisme……. 22/10/2016
2 CV √ 2 Menjadi Prawat Mandiri….. 22/11/2016
3 Ijazah √ 3 Imunisasi untuk indonesia sehat….. 05/12/2018
4 STR + SIP √ 4 Nurses Beyond the world 6/4/2020
5 KTP √ 5 Peningkatan Peran Profesi….. 6/11/2020
6 Kartu Keluarga √ 6 Sertifikat BTCLS 2/22/2021
7 S. Keterangan kerja √ ( PPNI)
8 Form Self Assement √ 7 Sertifikat BTCLS 2/22/2021
9 Form Hasil Interview √ ( PT. Sasmita Karya Husada )
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a Hasil Lab + Radiologi √
b Kartu BPJS
NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN
1 Evaluasi 14 hari 13/07/2021 27/07/2021
2 Evaluasi 3 bln 28/07/2021 28/10/2021

DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN

Nama : Fitri Ambarsari
Unit Kerja : Pendaftaran

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √ 1 Seminar Nasional ( Optimalisasi Manajemen 11/10/2018
2 CV √ Informasi Kesehatan melalui Pendekatan
3 Ijazah √ Analisis Big Data
4 STR 2 Seminar Nasional " implementasi Sharing 14/04/2019
5 KTP √ Data kesehatan ……
6 Kartu Keluarga √ 3 Seminar Nasional Perekam Medis dan
7 S. Keterangan kerja √ Informasi Kesehatan …. 9/15/2019
8 Form Self Assement √ 4 Seminar & Musda DPD PORMIKI BANTEN
9 Form Hasil Interview √ Peran PMK dalam ………… 19/12/2019
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap √
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan √
14 Rincian Kewenangan Klinis √
14 Lain lain
a Sertifikat Kompetensi √
b Surat Keterangan Sehat
c Naskah Sumpah /Janji
 d Hasil Lab + Radiologi √
e

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 14 hari 19/08/2021 02/09/2021
2 Evaluasi 3 bln 03/09/2021 03/12/2021

DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN

Nama : Farien Rachmah Aswat
Unit Kerja : Pramusaji

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TERBIT TGL

DESKRIPSI ADA TIDAK SERTIFIKAT / LISENSI DITERIMA
1 Surat Lamaran √
2 CV √
3 Ijazah √
4 STR
5 KTP √
6 Kartu Keluarga √
7 S. Keterangan kerja √
8 Form Self Assement √
9 Form Hasil Interview √
10 Kontrak Kerja √
11 SK Pegawai Tetap √
12 Uraian Tugas √
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan √
14 Rincian Kewenangan Klinis √
14 Lain lain
a Hasil Lab + Radiologi
b
c
d
 e

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1 Evaluasi 14 hari 18/08/2021 02/09/2021
2 Evaluasi 3 bln 03/09/2021 03/12/2021
DAFTAR CHECKLIST KEPEGAWAIAN
Nama :
Unit Kerja :

NO KETERANGAN NO BERKAS PENDUKUNG KOMPETENSI TGL TGL

DESKRIPSI
ADA TIDAK SERTIFIKAT/LISENSI TERBIT DITERIMA
1 Surat Lamaran
2 CV
3 Ijazah
4 STR
5 KTP
6 Kartu Keluarga
7 S. Keterangan kerja
8 Form Self Assement
9 Form Hasil Interview
10 Kontrak Kerja
11 SK Pegawai Tetap
12 Uraian Tugas
13 S. Penugasan Klinis/ Non Klinis/SK Pengangkatan
14 Rincian Kewenangan Klinis
14 Lain lain
a
b
c
d

NO JENIS EVALUASI TGL DILAKSANAKAN

1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
DAFTAR CEKLIS KEPEGAWAIAN DAFTAR CEKLIS KEPEGAWAIAN
Nama : Nama :
Unit Kerja : Unit Kerja :

NO KETERANGAN NO KETERANGAN
DESKRIPSI DESKRIPSI
ADA TIDAK ADA TIDAK
1 SURAT LAMARAN 1 SURAT LAMARAN
2 CV 2 CV
3 KTP 3 KTP
4 KK 4 KK
5 IJAZAH 5 IJAZAH
6 SURAT PENGALAMAN KERJA 6 SURAT PENGALAMAN KERJA
6 STR 6 STR
6 SIP 6 SIP
7 FORM BIODATA 7 FORM BIODATA
8 FORM HASIL INTERVIEW 8 FORM HASIL INTERVIEW
9 HASIL MCU 9 HASIL MCU
10 KONTRAK PERCOBAAN 3 BULAN 10 KONTRAK PERCOBAAN 3 BULAN
11 FORM EVALUASI 11 FORM EVALUASI
12 KONTRAK KERJA 12 KONTRAK KERJA
13 SURAT KEPUTUSAN 13 SURAT KEPUTUSAN
14 URAIAN TUGAS 14 URAIAN TUGAS
15 SURAT PENUGASAN KLINIS 15 SURAT PENUGASAN KLINIS
16 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS 16 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
17 SERTIFIKAT PELATIHAN 17 SERTIFIKAT PELATIHAN