RSIA VITALAYA

Jl. Siliwangi No 50 Pondok Benda

Pamulang - Tangerang Selatan
Telp. 021-74703313 Fax. 021-74701453

FORMULIR PELIMPAHAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendry Suta, Sp.An
Jabatan : Dokter Spesialis Anastesi
No Telepon :

Menginformasikan bahwa terhitung tanggal 01 April 2019 saya tidak dapat hadir di RS IMC
Bintaro untuk berdinas karena sedang cuti, maka dengan ini saya mendelegasikan tugas dan
tanggung jawab pekerjaan saya kepada :

Nama : dr. Rudy Hartono SInaga, Sp.An

Jabatan : Dokter Spesialis Anastesi
No Telepon :

Seluruh tugas dan tanggung jawab akan ditangani oleh yang bersangkutan selama saya tidak
praktek pada tanggal 15 April 2019. Tugas dan tanggung jawab akan berakhir secara
otomatis saat saya sudah bertugas kembali.

Demikian surat pelimpahan tugas dan tanggung jawab ini saya buat, untuk dilaksanakan
oleh penerima tugas.

Tangerang Selatan,

Pemberi Tugas, Penerima Tugas,

(………………………………) (……………………………………)

Mengetahui,

dr. Mohammad Ridwan Palili

Direktur