FORMULIR ISIAN PELAMAR

DATA PRIBADI

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : Ahmad Syauqi L/P

Nama Panggilan
Tempat, Tanggal Lahir
TB & BB
Status Pernikahan
Tanggal Pernikahan
Email
Nama & Nomor Darurat
Pendidikan Terakhir
No KTP
Alamat / Tempat Tinggal
Kebangsaaan
STR (Khusus Nakes)
: Syauqi Gol. Darah : O
: Martapura, 29 September 1997
: 167 Cm & 65 Kg
: Belum Menikah
:-
: syauqiahmddd@gmail.com No HP : 081256449080
: H. Nur Syahid Ramli & 085105194631
: D3 Kesehatan Lingkungan
: 6372042909970002
: Jl. A Yani KM.23 Ponpes Al Falah Putera RT.006 RW.002
Landasan Ulin Tengah, Liang Anggang, Kota Banjarbaru
: Indonesia Agama : Islam
: Aktif Masa Berlaku : 29 Sep 2026

HUBUNGAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI)

Hubungan L/P Nama Tanggal Pendidikan Pekerjaan

Lahir
Ayah L H. Nur Syahid Ramli 02-06-1955 S1 Guru Swasta
Ibu P Hj. Noor Isnaniah 19-01-1962 SMA Karyawan Swasta
Saudara 1 L Ahmad Syakir 03-10-1993 S1 Karyawan Swasta
2 L Ahmad Syauqi 29-09-1997 D3 Tenaga Kontrak
3 P Salwa Mairina 10-05-2004 SLTA/Sederajat -
4
5
Pasangan
Anak 1
Anak 2
Anak 3

PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Nama Sekolah Jurusan IPK Tahun

Dari Sampai
SMA / MA MA Al Falah Putera IPS 79,66 2013 2016
Diploma – Poltekkes Kemenkes Kesehatan 3,30 2017 2020
DIII Banjarmasin Lingkungan
Strata I – SI

Lainnya….

FM-001-SDM-RSUSM-BIP
 PENDIDIKAN INFORMAL / PELATIHAN

Tipe Nama Institusi Materi Waktu Tempat

Pelatihan HAKLI Kalimantan Selatan Teknik 2019 Hotel Rodhita Banjarbaru
Teknis bekerjasama dengan Balai Pengambilan
Riset dan Standardisasi Sampel Air
Industri Banjarbaru Limbah dan
badan Air
Pelatihan Laboratorium Kesehatan dan Teknisi 2019 Hotel Rodhita Banjarbaru
Teknis Keselamatan Kerja Dinas Keselamatan
Tenaga Kerja dan dan
Transmigrasi Pemerintah Kesehatan
Provensi Kalimantan Selatan Kerja
Perusahaan

PENGALAMAN ORGANISASI

Organisasi Bidang Jabatan Waktu Tempat

HIMA Kesling Pengabdian Anggota 2018-2019 Poltekkes
Masyarakat Kemenkes
Banjarmasin

RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN SEKARANG/TERAKHIR)

1. Pekerjaan Sekarang / Terakhir

Nama Perusahaan : Puskesmas Aluh-Aluh

Jenis Usaha : Fasilitas Kesehatan

Alamat Perusahaan : Jl. Inpres Desa Aluh-Aluh Besar RT.002 No. 157,Kec. Aluh-Aluh

Posisi : Sanitarian terampil

Lama Bekerja : Dari: 02 / Januari / 2022 Sampai: 31 / Desember / 2022

Gaji : Awal: Rp. 1.450.000 Akhir : Rp. 2.000.000

Alasan Berhenti : - Tidak adanya lagi perpanjangan Kontrak dikarenakan sumber dana

yang dipakai untuk penggajihan sudah ditiadakan untuk tenaga kontrak.

2. Pekerjaan Sebelumnya 1

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

Posisi : ……………………………………………………………………………………………………………………

Lama Bekerja : Dari: ………… /…………… / ………… Sampai: ……… / …………… / …………….

Gaji : Awal: Rp. ………………………… Akhir : Rp. ………………………

Alasan Berhenti : …………………………………………………………………………………………………………………….

FM-001-SDM-RSUSM-BIP
 3. Pekerjaan Sebelumnya 2

Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………….

Posisi : ……………………………………………………………………………………………………………………

Lama Bekerja : Dari: ………… /…………… / ………… Sampai: ……… / …………… / …………….

Gaji : Awal: Rp. ………………………… Akhir : Rp. ………………………

Alasan Berhenti : …………………………………………………………………………………………………………………….

Jelaskan secara singkat tugas dan tanggung jawab Gambarkan posisi Anda di struktur organisasi pekerjaan
Anda pada pekerjaan sekarang/terakhir Anda terkahir bekerja

Tugas dan tanggung jawab yang saya Penanggung Jawab Program

emban adalah melakukan inspeksi tentang
sanitasi lingkungan ke desa-desa pada
wilayah kerja puskesmas, melakukan
pengambilan & Pemeriksaan sampel air di Saya Anggota
desa maupun puskesmas, melakukan
pengawasan/monitoring kebersihan dan
timbulan sampah di lingkungan puskesmas,
kemudian melaporkan semua hasil kegiatan
yang dilakukan kepada atasan.

REFERENSI (SEBUTKAN TIGA NAMA YANG BUKAN KELUARGA ANDA)

Nama Alamat Pekerjaan No HP Hubungan

Dewi Amalia Jl. Anjir Pasar Tenaga Kontrak 081255485402 Teman Dekat
Batola
Nija Azhar Jl. Paramuan Guru Swasta 08125551851 Sahabat
Land. Ulin tengah
Miftahur Iman Jl. Gt. Manggis Tenaga Kontrak 083844867182 Teman

Apakah Anda keberatan seandainya kami menghubungi nama di atas untuk

mendapatkan referensi?
□ Ya □ Tidak
Apakah Anda mempunyai catatan tentang penyakit yang pernah diderita atau
apakah Anda sedang
dirawat karena suatu penyakit? (termasuk: ayan, hepatitis, tuli, vertigo, covid-19
dan lainnya)
□ Ya □ Tidak
Sebutkan jika ada…………………………………………………………………………………………………………….
Sebutkan aktivitas yang Anda lakukan di waktu luang Anda?
Olahraga

FM-001-SDM-RSUSM-BIP
 Sebutkan bahasa yang Anda kuasai?
-Indonesia
-Inggris 20%
Sebutkan benefit dan fasilitas yang Anda peroleh di pekerjaan terakhir/sekarang?
Benefit yang saya peroleh berupa kompensasi non-upah dari dana JKN dan fasilitas
laptop.
Sebutkan gaji dan fasilitas yang Anda harapkan di RSU Syifa Medika?
Gaji yang saya harapkan sebesar Rp. 2.500.000 – 3.500.000 dan fasilitas tempat
kerja yang nyaman dan alat elektronik berupa computer/laptop, dan printer.

Kapan Anda dapat mulai bekerja di RSU Syifa Medika?

Akhir bulan Nopember

PENILAIAN TERHADAP DIRI SENDIRI

1. Apa-apa saja yang menjadi kebaikan/kelebihan Anda? (Terutama yang berkaitan dengan sifat dan
kebiasaaan)

Saya mempunyai sifat jujur, disiplin, inovatif, bertanggung jawab, dapat berkerja sama dalam tim
maupun perorangan. Saya mempunyai keahlian dan kompeten pada bidang sanitarian (Kesehatan
Lingkungan)

2. Apa-apa saja yang menjadi keburukan/kekurangan Anda? (Terutama yang berkaitan dengan sifat
dan kebiasaan)

Saya terkadang pelupa, dan agak sedikit panikan namun tetap terlaksana dengan baik. Kemudian
saya kadang kurang pede untuk bicara di depan banyak orang.

3. Secara keseluruhan saya merasa:

a. Sangat tidak puas

b. Tidak puas

c. Agak tidak puas

d. Cukup puas

e. Sangat puas √

Alasannya

Karena sangat memudahkan pelamar untuk pengisian yang simpel namun padat akan arti.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila RSU Syifa
Medika menemukan bahwa informasi yang disampaikan tidak benar, maka RSU Syifa Medika berhak
untuk membatalkan atau melakukan pemutusan hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti
dengan Tindakan lainnya.

Banjarbaru, 07 Nopember 2022

(Ahmad Syauqi, A.Md.kes)

FM-001-SDM-RSUSM-BIP
FM-001-SDM-RSUSM-BIP