RAHASIA

FORMULIR ISIAN UNTUK CALON KARYAWAN

Jabatan yang dilamar : FOC /IKR……………………………………………………………………………………………………..

Nama lengkap : FAJAR RESKI.S

No Telepone Rumah : …………………….. No. Handphone: +6285394065676

Alamat sekarang : Desa Barugaya , Kel/Kec. Arungkeke , Kab. Jeneponto – Sulawesi Selatan
(Alamat Tinggal)

Alamat tetap : Desa Barugaya , Kel/Kec. Arungkeke , Kab. Jeneponto – Sulawesi Selatan
(Sesuai KTP)

Email : fajarreski647@gmail.com

Jenis kelamin : Laki.Laki Tempat lahir: Bantaeng . Tgl.19.Bulan.10.Thn. Lahir :2003

Golongan Darah : .................

No. KTP : 7304091910030001 Berlaku s/d : Seumur hidup

No. SIM : ………………………………… Berlaku s/d : …………………………………..….
No Rekening Mandiri : ………………………………… No. NPWP : ……………………………………….
No.Kartu BPJS TK : ………………………………… No.Kartu BPJS-Kes : …………………………………

Transportasi : Jenis : ………………………. Merk/Tahun : ……………….. /…………………..

Warga Negara : indonesia Agama islam Hobby main bola

Status : ✓ Lajang  Menikah tgl. …………..  Cerai mati/hidup tgl. ….

SUSUNAN KELUARGA
PEKERJAAN
PENDIDIK
NAMA L/P TGL LAHIR JABATAN PR KETERANGAN
AN
SH
Ayah SUDIRMAN L.SH 01_06_1955 SLTA Purnawirawan
TNI-AD
Ibu ST. SUMARNI 30_11_1972 SLTP Pengurus
rumah tangga

1 DEDI 20_09_2000 SLTA ANGG . TNI-AD

RAHMAD .S
(Saudara 2 M JUSMAN.S 11_06_2010 SD PELAJAR
kandung 3
termasuk anda 4
5

Suami / Istri

Anak 1
 PENDIDIKAN FORMAL & INFORMAL
TAHUN PENGHARGAAN/
TINGKAT NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI HONOR
SD✓ SDN 76 JENEPONTO 2010 2015
SMP MADRASAH JENEPONTO 2015 2018
TSYANAWIYAH
SMA MADRASAH JENEPONTO IPS 2018 2021
ALIYAH
AKADEMI
STRATA-1
STRATA-2

KURSUS/TRAINING TOPIK WAKTU KETERANGAN

KEMAMPUAN BAHASA ASING & DAERAH

(Isi dengan baik sekali, baik, cukup atau kurang)
BAHASA BERBICARA MENULIS MEMBACA

ORGANISASI
(Sosial – Politik – Agama – Olahraga – Seni – Dll)
NAMA ORGANISASI JENIS JABATAN TAHUN

RIWAYAT PEKERJAAN
(3 perusahaan terakhir dimulai dari yang TERAKHIR)
BLN THN NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN
SEJAK
HINGGA Telp. ………………..
Jenis Usaha : ………………………………… Jumlah Karyawan : ……………………………………
Pimpinan Perusahaan : ………………………………… Gaji : ……………………………………
Nama atasan langsung : ……………………………….. Alasan Berhenti : ……………………………………
STRUKTUR ORGANISASI URAIAN TUGAS TANGGUNG JAWAB
 BLN THN NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN
SEJAK
HINGGA Telp. ………………..
Jenis Usaha : ………………………………… Jumlah Karyawan : ……………………………………
Pimpinan Perusahaan : ………………………………… Gaji : ……………………………………
Nama atasan langsung : ……………………………….. Alasan Berhenti : ……………………………………
STRUKTUR ORGANISASI URAIAN TUGAS TANGGUNG JAWAB

BLN THN NAMA & ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN

SEJAK
HINGGA Telp. ………………..
Jenis Usaha : ………………………………… Jumlah Karyawan : ……………………………………
Pimpinan Perusahaan : ………………………………. Gaji :………………………………….
Nama atasan langsung : ………………………. Alasan Berhenti : ……………………………………
STRUKTUR ORGANISASI URAIAN TUGAS TANGGUNG JAWAB

KEAHLIAN ANDA LAINNYA

/Mengetik/ kecepatan/ …………………………………………………………………………………. / Komputer Program

/Steno/ kecepatan/ ………………………………………………………………………………….
/Lain/lain/ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No. PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini Tidak
1.
sebelumnya? Bilamana dan sebagai apa ?
Apakah saat ini anda terikat kontrak dengan perusahaan Tidak
2.
dimana anda bekerja saat ini ?
Apakah anda keberatan apabila kami minta referensi dari Tidak
3.
perusahaan anda sekarang ini ?
Apakah saat ini anda mempunyai pekerjaan sampingan ? Tidak
4.
Sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah anda pernah menjalani rawat inap/mempunyai Tidak
 penyakit bawaan/penyakit kronis ?
Apakah anda mempunyai saudara yang bekerja pada Tidak
6.
perusahaan kami ? Sebutkan nama jabatan & hubungan ?
Apakah anda mempunyai teman yang bekerja pada Todak
7.
perusahaan kami ? Sebutkan nama jabatan & hubungan ?
Apakah anda bersedia ditempatkan di luar pulau atau di Ia
8.
luar kota ? Sebutkan !
Apakah sedang dalam keadaan mengandung/Hamil Tidak
9.
(wanita)
10. Apakah bersedia masuk di hari Sabtu? Ia

Sebutkan kelebihan dari anda yang dapat mendukung Bisa memanjat tiang
11.
posisi yang anda lamar !
TDK bisa membawa kendaraan roda 4
12. Menurut anda, apa sajakah kekurangan diri anda ?
Menurut anda, pekerjaan seperti apakah yang paling FOC/IKR
13.
sesuai dengan diri anda atau cita-cita anda ?
Tidak ada
14. Pekerjaan apakah yang tidak sesuai dengan diri anda ?
Berapakah penghasilan dan fasilitas yang anda peroleh
15.
saat ini ?
2.800.000,-
16. Berapakah gaji dan fasilitas yang anda harapkan ?
Kapan saja
17. Bila anda diterima, kapan anda bisa mulai bekerja ?

REFERENSI
(Wajib diisi min 3 orang . kepada siapa dapat diperoleh keterangan tentang anda dan dapat dihubungi dalam
rangka referensi pengalaman kerja dan/atau keadaan darurat)
NAMA ALAMAT/TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN
SUDIRMAN L.SH +62 821-9060-4543 Purnawirawan TNI - AD Ayah

DEDI RAHMAD.S +62 831-3176-2655 PRAJURIT TNI-AD Saudara

ANDI SUMARDIANTO +62 821-9365-4726 SWASTA Saudara

Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian maka saya bersedia dikenai sanksi hukum maupun administratif karena memberikan
keterangan palsu.

Jeneponto, 20 Oktober 2021

FAJAR RESKI.S

PESERTA