RAHASIA

DATA PRIBADI KARYAWAN

Foto 3 x 4

Nomor Tes : ………………………

Tanggal Tes : ………………………

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bilamana nanti ternyata keterangan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan oleh perusahaan tanpa syarat
Jakarta, ...,….,….

ISI DENGAN HURUF CETAK

A. IDENTITAS ( ……..………………...….)

Nama lengkap : ……………………………………………….. ( Laki-laki / Perempuan )

(sesuai KTP)

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………… GOL. DARAH:………..…………………

Alamat KTP : ……….………………………………..……………………………………………...…………………

……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Domisili : …………………………………………….…...…..……………………………………………………
……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Email : …………………………………………….…...…..……………………………………………………
No Telp & HP : ………...………………..…………………...…………………………………….…………………….
No Telp & HP yang bisa dihubungi saat darurat : ……………………………………………………………………

Tinggi Badan : …………………… (cm) Berat Badan............................................(kg)

Agama/kepercayaan :……………………………………………………………..………..……………………………………..

Kewarganegaraan :………………………… No. NPWP ……………………………… No. KTP ………………………

Social Media *) : LinkedIn …………………………………………… Twitter …………………………………..

Facebook …………………………………………… Instagram …………………………………..
Website …………………………………………… Lain-lain ………………………………..…
*) Wajib diisi. Apabila tidak ada, wajib ditulis Tidak ada
B. PENDIDIKAN
Formal:
Tahun
Jenis Sekolah Nama & Tempat Sekolah Jurusan Dari Sampai IPK

SMA/SMK (Sederajat)
Akademi/Universitas
Univ. Pasca Sarjana
No. STR (jika sudah ada)
Non formal:
Tahun
Jenis kursus Nama & Tempat Kursus Dari Sampai Kota

1
2
Kemampuan berbahasa:

Bahasa Asing Aktif/Pasif Bahasa Daerah Aktif/Pasif

1 : 1 :
2 : 2 :
C. PENGALAMAN KERJA
Riwayat Pekerjaan
Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Dari Sampai Alasan Berhenti

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Dari Sampai Alasan Berhenti

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Dari Sampai Alasan Berhenti

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Dari Sampai Alasan Berhenti

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

D. KEHIDUPAN ORGANISASI
Tahun
Nama Organisasi Jenis Organisasi Dari Sampai Jabatan

4
E. Tuliskan nama-nama keluarga kandung (Ayah, Ibu, dan saudara sekandung termasuk anda)

Nama Alamat Lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

9
10

F. REFERENSI
Tuliskanbeberapa nama dan alamat dari orang yang mengenal anda dalam waktu 3 tahun terakhir, yang bukan
hubungan keluarga.

Nama Alamat dan no. telp. Pekerjaan Hubungan

1
2
3
4
5

G. Tuliskan nama semua keluarga / kenalan saudara yang saat ini bekerja
di Rumah Sakit Pondok Indah

Nama Alamat Jabatan Hubungan

1
2
3

H. KELUARGA & LINGKUNGAN

Status Pernikahan : 1. Belum Menikah
2. Bertunangan sejak tanggal …… bulan …. Tahun…….
3. Menikah sejak tanggal ……. bulan …….. Tahun……..
4. Bercerai sejak tanggal …….. Bulan …… tahun ……..
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Anak :

Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4
5
■ Apakah saudara pernah melamar di RSPI/Group perusahaan ini sebelumnya? Bilamana dan sebagai apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja saudara saat ini?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara mempunyai pekerjaan sampingan / part time? Dimana? Dan sebagai apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di RSPI? Sebutkan?

Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Adakah gangguan jasmani saudara yang tetap/sering mengganggu saudara?

Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..
Bagaimana dengan keluarga saudara? Siapa yang sering mendapat gangguan kesehatan?
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/Psikotest?

Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Bila diterima, bersediakah saudara bertugas ke luar kota?

Ya Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Minat saudara pada jenis pekerjaan?

a. Managerial b. Teknikal c. Klerikal d. Lainya: ………………..

■ Anda senang bekerja pada lingkungan?

a. Di dalam kantor c. Di pabrik e. Di daerah pertambangan g. Lainnya ……….
b. Di dalam Laboratorium d. Di perkebunan/ di hutan f. Di dalam bengkel

■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan saudara?(WAJIB diisi)

Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan saudara?(WAJIB diisi)

Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara pernah keluar negeri?

Ya Tidak
Jelaskan!
Kapan? ………………………………………………………………………………………………………………..
Keperluan ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Berapa Gaji yang saudara minta? …………………………………………………………………………………….

Apakah saudara memiliki kendaraan sendiri? ………………………………………………………………………

Ya Tidak

■ Bila saudara diterima, kapan saudara bisa masuk bekerja?

……………………………………………………………………………………………………………………………..