Petunjuk isian :

Berikan Blok Warna Kuning pada setiap jawaban pilihan ganda

dan berikan Effect Bold pada jawaban uraian / penjelasan

Nama : ………………………………..
No : ……………………………….. (diisi Perusahaan)
Jabatan yang dilamar : ….…………………………….
Form Isian Calon Karyawan

TENTANG PRIBADI & KELUARGA

1. Apakah Suami/Istri Anda bekerja ?

a. Ya b. Tidak

2. Data Diri Suami/Istri

Nama Suami/Istri : ……………………………………………………….........
Nomor Telepon : ……………………………………………………….........
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….........
Perusahaan : ……………………………………………………….........
Penghasilan per Bulan : ……………………………………………………….........

3. Apakah Anda memiliki Putra/Putri?

a. Ya b. Tidak

4. Jika Ya
Nama Putra/Putri : 1) ………………………………….. (Usia …….Tahun)
2) ………………………………….. (Usia …….Tahun)
3) ………………………………….. (Usia …….Tahun)
4) ………………………………….. (Usia …….Tahun)
5) ………………………………….. (Usia …….Tahun)
5. Dimana Anda tinggal?
a. Rumah milik sendiri
b. Rumah orang tua / mertua
c. Rumah kontrakan
d. Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………………..

6. Apakah Anda memiliki kendaraan sendiri?

(Jenis / Merek Kendaraan) ………………………………………... : (Tahun Kendaraan)
(Jenis / Merek Kendaraan) ………………………………………... : (Tahun Kendaraan)
(Jenis / Merek Kendaraan) ………………………………………... : (Tahun Kendaraan)
(Jenis / Merek Kendaraan) ………………………………………... : (Tahun Kendaraan)

7. Apakah Anda memiliki SIM?

Masa Berlaku SIM :
SIM A : Berlaku hingga tahun ……………………………………...…………..
SIM C : Berlaku hingga tahun ……………………………………...…………..
Lainnya : Berlaku hingga tahun ……………………………...…………………..

8. Darimana Anda mengenal Perusahaan Kami?

a. Teman b. Keluarga c. Iklan d. Lainnya

9. Apakah ada orang yang Anda kenal telah bekerja di Perusahaan Kami ? (sebut salah satu
saja)
a. Ya, Nama : ………………………………………………………………………..
Hubungan : a. Keluarga b. Teman c. Lainnya
b. Tidak

10. Apakah Anda berkeberatan bila Kami minta dikirimi foto sekeluarga ?
a. Ya, Saya keberatan
b. Tidak(akan dikirim bersama dengan formulir ini)

11. Apakah Anda masuk suatu Perkumpulan/Organisasi Politik,Sosial, Olahraga, dll? (sebutkan
3 saja)
 a. (Nama Organisasi / Perkumpulan) sebaga …………………………………………….
i
b. (Nama Organisasi / Perkumpulan) sebaga …………………………………………….
i
c. (Nama Organisasi / Perkumpulan) sebaga …………………………………………….
i

12. Apakah Olahraga kegemaran Anda ? (bisa lebih dari satu)

a. Sepak Bola
b. Bulutangkis
c. Tenis Meja
d. Jalan / Jogging
e. Lainnya : …………………………………………………………………..

13. Seberapa rutin Anda berolahraga ?

a. Kurang dari 1 kali dalam sepekan
b. 1 sampai 3 kali dalam sepekan
c. Lebih dari 3 kali dalam sepekan

14. Darimanakah Anda biasanya memperoleh / membaca berita dan informasi?

a. ………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………………………..

15. Apakah Anda merokok?

a. Ya ……..... batang/hari
b. Tidak

16. Apakah Anda membaca Buku (bukan koran & majalah) :

a. Setiap hari
b. Sering (minimal 1 kali sepekan)
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah

17. Sebutkan 2 (dua) judul buku yang paling berkesan di hati Anda
a. Judul ……………………………………….. Penulis ………………………………
b. Judul ……………………………………….. Penulis ………………………………

18. Sebutkan 1 (satu) judul film / tv series yang paling berkesan bagi Anda
Judul ……………………………………………………………………………………...

TENTANG KARIER & BISNIS

1. Apakah saat ini Anda masih bekerja ?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya,
a. Nama Instansi / : ……………………………………………………………………
Perusahaan
b. Jabatan : ……………………………………………………………………

3. Tuliskan pengalaman kerja Anda :

Nama Perusahaan/Instansi Tahun Jabatan

4. Sebutkan Jabatan/Posisi tertinggi yang pernah Anda pegang di suatu Perusahaan/Institusi

Jabatan : …………………………………………………………………….
Jumlah anak buah : …………………………………………………………………….
Omzet / perputaran dana : ……………………………… /bulan

5. Apa alasan anda melamar melamar di perusahaan kami, sedangkan Anda sudah memiliki
pekerjaan tetap?
………………………………………………………………………………………………………….
6. Pekerjaan/posisi apakah yang Anda inginkan ?
a. Staff/Manager di kantor, lebih cenderung urusan administrsi dan operasional kantor
b. Operasional di lapangan

7. Berapakah penghasilan Anda saat ini atau di tempat kerja sebelumnya

Rp < 2 juta/bulan
Rp 2 - 3 juta/bulan
Rp 3 - 5 juta/bulan
Rp 5 - 7 juta/bulan
Rp 7 -10 juta/bulan
Rp > 10 juta/bulan, sebutkan ………………………………………………………………..

8. Berapakah penghasilan yang Anda harapkan saat memulai bekerja di Perusahaan Kami ?
Rp < 2 juta/bulan
Rp 2 - 3 juta/bulan
Rp 3 - 5 juta/bulan
Rp 5 - 7 juta/bulan
Rp 7 - 10 juta/bulan
Rp > 10 juta/bulan, sebutkan …………………………………………………………………

9. Fasilitas lain apakah yang Anda inginkan bila Anda bekerja di Perusahaan Kami?
…………………………………………………………………………………………………….

10. Apa prioritas utama Anda dalam bekerja ? (hanya boleh pilih salah satu)
a. Gaji Tinggi
b. Suasana kerja menyenangkan
c. Kemajuan Perusahaan
d. Jabatan/Tanggung jawab menantang
e. Visi/Misi Perusahaan yang sesuai dengan cita-cita

11. Anda tidak melakukan kesalahan, tapi dinilai salah dan dimarahi atasan, reaksi Anda ? (pilih
salah satu)
a. Diam saja (menerima)
b. Mencoba memahami bahwa atasan Anda benar, dan Anda memang melakukan
kesalahan
c. Protes tidak menerima disalahkan (dimarahi)
d. Tanya teman-teman sejawat apa memang benar Anda telah salah ?
e. Protes, dengan cara tidak bekerja dengan semangat/baik

12. Tujuan hidup Anda ? (pilih satu saja)

a. Hidup Bahagia
b. Menjadi kaya dan senang
c. Berguna bagi orang lain
d. Mencapai beberapa hal yang dicita-citakan
e. Berbakti kepada Nusa & Bangsa
13. Kalau misalnya hanya boleh memilih kota di bawah ini, Anda ingin bekerja di kota mana ?
a. Jakarta
b. Yogyakarta
c. Jayapura
d. Aceh
e. Pacitan
14. Menduduki posisi tertinggi apakah cita-cita Anda kelak di Perusahaan Kami ?
…………………………………………………………………………………………………………

15. Apakah cita-cita Anda Kedepan(Jika Ada)

Bisnis Bisnis apa? :
Kapan? :
Pendidikan Ke Jenjang apa? :
Kapan :
16. Dari siapakah Kami bisa memperoleh info/referensi tentang Anda (Bukan Anggota
Keluarga) ?

Nama Nomer Hubungan Perusahaan Jabatan

Telepon
Mantan Atasan
Mantan Atasan

17. Apakah hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan sehubungan dengan lamaran Anda :
…………………………………………………………………………………………………………

18. Tuliskan kata mutiara yang menjadi favorit Anda :

a. ……………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………

19. Tuliskan username media social yang Anda miliki?

Harap akun sosial media tidak diprivate
Sosial Media Nama Akun/Username
Facebook
Instagram
Twitter
LinkedIn
dll

Dibuat Tanggal :
Di :

Email :

(……………………………)