1

PT. TUNAS JAYA RAYA ABADI

PROPINSI JAWA TIMUR
HEAD OFFICE : JL. DERMO JOYO NO.34 NGANJUK.TELP/FAX . (0358) 321957 329000 321937.

FORMULIR LAMARAN
Nama
:.
Agama
:.
Posisi Yang Dilamar :
Pendidikan :.
PENGETAHUAN IDENTITAS
1. IDENTITAS PELAMAR
Siapa nama lengkap Anda

:.

Siapa nama Panggilan Anda

: . ..

Tempat dan Tgl. Lahir

: . ..

Saat ini umur Anda berapa

: . ..

Bertempat tinggal di mana

: . ..

Di rumah siapa

Saat ini apa pekerjaan Anda

Berapa penghasilan Anda per Bulan :.

Anda sudah berkeluarga / belum

: . ..

Berapa jumlah anak Anda

Saat ini siapa yang membiayai Anda :

Alamat tetap Anda di mana

: ...

Alamat sekarang dimana

: ...

No. Telphon yang bisa dihubungi

2. IDENTITAS KELUARGA ORANG TUA PELAMAR.

NAMA
KEL. ORANG TUA
Ayah
Ibu
Anak Ke 1.
Anak ke 2.
Anak ke 3.
Anak ke 4.
Anak ke 5.

UMUR

PENDI

PEKERJAAN /

DIKAN

INSTANSI

PENG
JABATAN

HASILAN

Form. Lamaran. Karyawan

3. IDENTITAS KELUARGA MERTUA

Suami anda adalah anak ke .dari Saudara, dengan susunan keluarga sbb :

2
NAMA

UMUR

KEL. MERTUA

PENDI

PEKERJAAN /

DIKAN

INSTANSI

PENG
JABATAN

HASILAN

Ayah
Ibu
Anak Ke 1.
Anak ke 2.
Anak ke 3.
Anak ke 4.
Anak ke 5.
4. PENGALAMAN KERJA
Jelaskan pengalaman kerja Anda, diurutkan dari pengalaman kerja terakhir.
A. PENGALAMAN KERJA .I
TEMPAT BEKERJA
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan, Telp.
Bidang Usaha
Lama Bekerja
Jabatan Terakhir
Gaji rata rata
Alasan Anda keluar

KETERANGAN

Th ;

( Th S/D Th .)

B. PENGALAMAN KERJA II
TEMPAT BEKERJA
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan, Telp.
Bidang Usaha
Lama Bekerja
Jabatan Terakhir
Gaji rata - rata
Alasan Anda keluar

KETERANGAN

.Th ; ( ThS/D Th..)

Form. Lamaran.Karyawan.

5. PENDIDIKAN, KURSUS / KETERAMPILAN, DAN ORGANISASI

A. PENDIDIKAN
PENDIDIKAN
SD
SLTP
SLTA / SMU
DIPLOMA
SARJANA S1
SARJANA S2

NAMA

TAHUN

SEKOLAH

LULUS

FAKULTAS

JURUSAN

============= ==========
============= ==========
=============

3
B. KURSUS & KETERAMPILAN
KURSUS

NAMA

JURUSAN

LEMBAGA

TAHUN

SERTIKAT
ADA/TIDAK

Mengetik
Computer
Bhs. Inggris Aktif
Bela Diri

C. ORGANISASI
NAMA

TAHUN

TUGAS DAN JABATAN

ORGANISASI

Form. Lamaran Karyawan.

6. INFORMASI MEDIK.
Penyakit apa yang pernah Anda derita

:..

Operasi apa yang pernah Anda alami

:..

Gangguan kesehatan apa yang saat ini Anda alami:...

Apakah Anda mempunyai pantangan makanan

:..

Apakah Anda mempunyai kelainan fisik

:..

7. KEPRIBADIAN
Apa yang Anda banggakan dengan diri Anda

:..

Sifat baik apa yang ada pada diri Anda

:..

Apa yang tidak anda sukai dengan diri Anda

:..

Orang macam apa yang Anda suka

:..

Orang macam apa yang Anda tidak suka

:..

Apa hobi dan kegemaran Anda

:..

4
8. TUJUAN
Alasan apa Anda melamar di perusahaan ini

:..

Atas kemauan siapa anda melamar kerja

:..

Jabatan apa yang Anda inginkan

:..

Berapa besar gaji yang Anda inginkan

:..

Fasilitas apa yang Anda inginkan

:..

Kapan Anda bersedia bekerja

:..

9. REFERENSI
Pemberi Referensi :
Nama

:.

Alamat

:.

Jabatan/Instansi

:.

Hubungan Keluarga

:.

Keterangan lain

:.

Form. Lamaran Karyawan

KESANGGUPAN BILAMA DITERIMA DI PERUSAHAAN

1. JAMINAN.
Apakah Anda sanggup menyerahkan jaminan asli berupa:
a. Ijazah SD sampai dengan Ijazah terakhir :..
b. Sertifikat Kursus & Keterampilan lain

:..

c. Sertifikat Tanah dan Fotocopy NJOP

:..

Bilamana Anda Sanggup,

a. Ijazah apa saja yang Anda Jaminkan

:.

b. Sertifikat Kursus apa yang Anda Jaminkan

:.

c. Sertifikat tanah siapa yang anda jaminkan

:.

d. Atas nama siapa sertifikat tersebut

:.

e. Hubungan dengan keluarga sebagai apa

:.

f. Berapa luas tanah sesuai sertifikat

:.

g. Berapa nilai jual dari tanah yang anda jaminkan

:.

2. BIAYA ADMINISTRASI, PENDIDIKAN, JOB TRAINING.

Bilamana Anda diterima di Perusahaan ini, Apakah Anda sanggup :

5
a. Membayar biaya Adm & Pendidikan sebesar Rp. 2.500.000,-

:..

b. Mengikuti Job Training Selama 1 s/d 2 bulan

:..

c. Apakah Anda sanggup ditempatkan di Jateng / Jabar

:.. ...

Jelaskan alasan Anda .

d. Sesungguhnya Anda ingin penempatan dimana (coret yg tidak perlu): Jatim / Jateng /Jabar.
Jelaskan alasan Anda..
3. LAIN-LAIN.
a. Bilamana Anda telah diterima di perusahaan ini, dan telah membayar biaya Adm &
Pendidikan, oleh karena satu dan lain hal Anda mengundurkan diri maka biaya administrasi
dan pendidikan yang telah Anda setorkan tidak bisa untuk diambil lagi :.
b. Apakah anda sanggup tidak menikah minimal 2 ( dua ) tahun sejak Anda diterima sebagai
karyawati di perusahaan ini :..
c. Apakah Anda sanggup mengembalikan Asset Perusahaan bilamana Anda mengundurkan diri
tanpa seizing Perusahaan :...
d. Bilamana data-data yang Anda informasikan tersebut di atas ternyata tidak benar, apakah
Anda bersedia di PHK tanpa syarat :..
Nganjuk,..2015
______________________
Nama Terang
Form. Lamaran. Karyawan