FORMULIR

DATA KARYAWAN

No. Formulir: 01/HRGA/II/2021

Jabatan / Posisi yang Dilamar :

Catatan : - Harap di tulis tangan dengan huruf cetak oleh pelamar

Apabila keterangan yang di berikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan,
Perusahaan berhak membatalkan/memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : …………………………………………………………. L/P.
Tempat/Tgl. lahir : ………………………………………………………….…….
Alamat KTP : ………………………………………………………….…….
: ………………………………………………………….…….
: ………………………………Telp.No:………………………
Alamat Saat Ini
: ………………………………………………………….…….
………………………………………………………….…….
Agama /Kepercayaan : ………………………………………………………….……
K . T . P No. : ……………………... Dikeluarkan di : ………………
Tgl Berlaku dari : ……………………... Sampai : ………………
SIM A/B/B1/Umum : ……………………... Tgl. Dikeluarkan : ………………
Golongan Darah : ……………………...
Alamat E-mail : ……………………...

B. Keluarga & Lingkungan

1. Status : [ ] Lajang [ ] Menikah [ ] Lainnya ( jelaskan ) ……………….…

2. Susunan Keluarga (suami/istri dan anak ), bila pernah menikah :

Pendidikan
Nama L/P Tempat/tgl. Lahir Pekerjaan
Terakhir
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

3. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu, Saudara sekandung temasuk anda )

Pendidikan
Nama L/P Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan
Terakhir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

C. RIWAYAT PENDIDIKAN ( SLTA ke atas )

HRD No Revisi: 01 Tgl. Berlaku: 31/12/2021 Halaman 1 dari 5
 FORMULIR
DATA KARYAWAN

NAMA TAHUN
No JURUSAN TEMPAT KET/IPK
SEKOLAH/INSTITUTE LULUS
1
2
3
4

KURSUS/TRAINING YANG LEMBAGA DARI s/d

No PERNAH DIIKUTI TEMPAT
PENYELENGGARA BLN/THN
( dalam & luar negeri 3 tahun terakhir )
1
2
3

Penguasaan Bahasa Asing

Tulis Baca Bicara
Bahasa Inggris
Bahasa …………………

D. RIWAYAT JABATAN/PEKERJAAN DI PERUSAHAAN

Dari perusahaan terakhir

I. Nama Perusahaan : Bidang Usaha :

1 Jabatan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2 Tugas Pokok : ……………………………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………………………….

3 Nama & jabatan Atasan : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Lama Bekerja (dari tgl s/d
4 : ……………………………………………………………………………………………………………………….
tgl)
5 Gaji Kotor Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

6 Alasan Pindah : ……………………………………………………………………………………………………………………….

II. Nama Perusahaan : Bidang Usaha :

HRD No Revisi: 01 Tgl. Berlaku: 31/12/2021 Halaman 2 dari 5

 FORMULIR
DATA KARYAWAN

1 Jabatan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2 Tugas Pokok : ……………………………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………………………….

3 Nama & jabatan Atasan : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Lama Bekerja (dari tgl s/d
4 : ……………………………………………………………………………………………………………………….
tgl)
5 Gaji Kotor Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

6 Alasan Pindah : ……………………………………………………………………………………………………………………….

III. Nama Perusahaan : Bidang Usaha :

1 Jabatan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2 Tugas Pokok : ……………………………………………………………………………………………………………………….

: ……………………………………………………………………………………………………………………….

3 Nama & jabatan Atasan : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Lama Bekerja (dari tgl s/d
4 : ……………………………………………………………………………………………………………………….
tgl)
5 Gaji Kotor Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

6 Alasan Pindah : ……………………………………………………………………………………………………………………….

1. Referensi atasan saudara

a. Nama/Jabatan : …………………………………………………….
Sifat Hubungan : …………………………………………………….
No.Telp / HP : …………………………………………………….

b. Nama/Jabatan : …………………………………………………….
Sifat Hubungan : …………………………………………………….
No.Telp / HP : …………………………………………………….

2. Nomor Darurat yang bisa di hubungi

a. Nama/Jabatan : …………………………………………………….
Sifat Hubungan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
No Tlp/ HP : …………………………………………………….

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Saudara ingin bekerja pada perusahaan kami ?

HRD No Revisi: 01 Tgl. Berlaku: 31/12/2021 Halaman 3 dari 5
 FORMULIR
DATA KARYAWAN

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Apa yang Saudara ketahui mengenai Perusahaan kami ?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3.
a. Berapa gaji bersih yang saudara inginkan ?

……………………………………………………………………………...
b. Sebutkan fasilitas lain di samping gaji yang Saudara inginkan ?

……………………………………………………………………………...
c. Kapan Saudara dapat mulai kerja ?

……………………………………………………………………………...
4. Beri nomor untuk jenis pekerjaan berikut, dimulai dari pekerjaan yang paling Saudara minati :

Penjualan Keuangan

Produksi Hubungan Umum

Perawatan Sumber Daya Manusia

Engineering Hubungan Masyarakat

Konsultan / Riset Lain - lain …………………………

5. Sebutkan alasan Saudara memilih 2 (dua) nomor pertama tersebut di atas :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Pilih lingkungan pekerjaan yang Saudara suka :

(Pabrik) (Lapangan) (Kantor) (Laboratorium)

Alasan :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

F. AKTIFITAS SOSIAL DAN LAIN-LAIN

1. Sebutkan aktifitas Saudara di Bidang sosial :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
HRD No Revisi: 01 Tgl. Berlaku: 31/12/2021 Halaman 4 dari 5
 FORMULIR
DATA KARYAWAN

2. Sebutkan nama kenalan Saudara di Perusahaan kami (jika ada) :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Kegiatan Social Media :
a. Facebook :
b. Instragram :
c. Linked In :
d. Dll :

. Depok, ………………………….…..

(……………………….……..)

HRD No Revisi: 01 Tgl. Berlaku: 31/12/2021 Halaman 5 dari 5