DATA PERSONAL PELAMAR

Untuk Posisi apa Saudara Melamar : ___________________________________________

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………

Nama sebelumnya
(bagi yang ganti nama) : …………………………………………………………………………………………
Tempat/ tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………
Alamat Sekarang : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………. Telp……………….
Alamat yang bisa dihubungi dlm
keadaan darurat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..Telp……………….
Agama/ Kepercayaan : …………………………………………………………………………………………
No. KTP …………………………………………………………………………………………
S.I.M yang dimiliki : …………………………………………………………………………………………
Golongan Darah : ………………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………….

KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status : 1. Lajang/ Bertunangan sejak tgl. : ……………………………………………….

2. Menikah sejak tanggal : ……………………………………………….
3. Bercerai sejak tanggal : ……………………………………………….

SUSUNAN KELUARGA (Istri/suami dan anak-anak)

NAMA L/P TMP/TGL PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

NAMA L/P TMP/TGL PENDIDIKAN PEKERJAAN

LAHIR
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Apakah saudara masih mendapat bantuan ? Ya / Tidak

Bila Ya dari siapa ? …………………………………………………………………………………………..
Bentuk bantuan dan besarnya ? …………………………………………………………………………….

Apakah saudara masih mempunyai tanggungan lain selain istri dan anak saudara sendiri ? Ya/ Tidak
Bila Ya, siapa dan berapa orang serta mengapa menjadi tanggungan saudara ? ……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
Apakah saudara pernah meninggalkan keluarga ? Ya / Tidak
Untuk apa dan berapa lama ? …………………………………………………………………………………

Rumah tempat tinggal saudara saat ini adalah: rumah pribadi rumah orang tua/ rumah keluarga suami-istri/
kontrak/ pondokan.
(Coret yang tidak perlu)

NAMA DARI/ SAMPAI LULUS/TDK

NO SEKOLAH/INSTI JURUSAN TEMPAT TAHUN LULUS
TUT
1
2
3
 4

Dipendidikan manakah saudara merasa paling puas dengan prestasi yang saudara capai dan apakah sebabnya ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Dipendidikan manakah saudara merasa paling tidak puas, dan apakah sebabnya ? ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Siapakah yang membiaya pendidikan saudara selama ini ? ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NAMA DARI S/D ALASAN

NO JABATAN GAJI
PERUSAHAAN TAHUN PINDAH

1
2
3
4
5

Uraikan pokok-pokok tugas dari jabatan-jabatan yang pernah jabat ? ………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..
Berapa banyak bawahan yang pernah saudara pimpin ? …………………………………………………………….
Apakah saudara pernah melakukan perubahan-perubahan/ pembaharuan di perusahaan-perusahaan terdahulu? Ya/ Tidak.
Bila “ya” perubahan/ pembaharuan apa ? …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.

Palembang, …………………………………………………….

Hormat saya,

__________________________________