PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev.

26
GRESIK – INDONESIA

DATA CALON KARYAWAN

1. Dalam penentuan keputusan bergabung, apakah ada campur tangan pihak ketiga?
Jelaskan.............................................................................................................................................
2. Apakah anda masih bekerja?
Jika ‘Ya’
- Mengapa anda ingin mencari kerja lagi?...............................................................................................
- Mengapa anda ingin keluar dari perusahaan anda?............................................................................
- Apa alasan anda ingin bergabung dengan perusahaan ini?...............................................................
Jika ‘Tidak Bekerja’
- Mengapa anda keluar dari perusahaan anda?......................................................................................
- Mengapa anda memilih melamar diperusahaan ini?............................................................................
- Apa alasan anda ingin bergabung dengan perusahaan ini?...............................................................
3. Perusahaan ini bukan untuk mencari batu loncatan, mengertikah saudara?.......................................
4. Apakah anda jika diterima bersedia terikat kontrak kerja dan menghormati ikatan kerja ?
5. Apakah anda berminat, bersungguh-sungguh dan beritikat baik untuk dapat berkerja dan
bergabung dengan PT. HRL INTERNASIONAL dan bersedia mengikuti proses seleksi karyawan
maks. 1 minggu? (selama 1 minggu tersebut calon karyawan tidak diperkenankan untuk bergabung
dengan perusahaan lain)...............................................................................................................................
6. Apakah Saudara sudah mengajukan lamaran di perusahaan lain ?.........................................................
7. Pada saat anda dinyatakan diterima oleh PT HRL INTERNASIONAL dengan menandatangani
perjanjian kerja maka anda tidak boleh membatalkan sepihak
8. Setelah membaca isian Data Calon Karyawan & melakukan wawancara, serta semua permintaan
saya di setujui perusahaan, maka saya sepakat untuk mengisi lowongan tersebut & tidak akan
membatalkan. Bila saya membatalkan secara sepihak saya siap dikenakan sanksi ganti rugi.
9. Pada masa percobaan, bila 1 hari tidak masuk kerja dengan alasan apapun, maka dinyatakan
gugur.
10. Jika Karyawan mengundurkan diri dari PT HRL INTERNASIONAL, harus sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
11. Perjanjian kerja dengan PT HRL INTERNASIONAL akan dilakukan pengesahan di Notaris
………………………………………………………………………………….

Posisi Yang Dilamar : ……………………………………………………………………………

A. IDENTITAS
1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. Nama sebenarnya : ……………………………………………………………………………
(bagi yang ganti nama)

1
PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev. 26
GRESIK – INDONESIA

3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………

4. Alamat asal : ……………………………………………………………………………
5. Alamat sekarang / : ……………………………………………………………………………
sementara : …………………………………….. Telp /HP No. …………………………
6. E-mail : ……………………………………………………………………………
7. Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

8. Golongan Darah : ……………………… Zodiak : ………………. Shio :……………..

9. Agama : ……………………………………………………………………………
10. KTP Nomor : …………………………………….. Warga negara. …………………
11. NPWP : ........................................................................................................
12. Kendaraan yang dimiliki : Roda 2 / Roda 4 Jenis….…………………………..Tahun………..
13. SIM apakah yang anda miliki saat ini ?
C B1 B2 A (Lingkari yang anda punya saat ini)
SIM C : …………………………………….. Nomor………... …………………
SIM A : …………………………………….. Nomor………... …………………
SIM B1 : …………………………………….. Nomor………... …………………

SIM B2 : …………………………………….. Nomor………... …………………

SIM B2 UMUM : …………………………………….. Nomor………... …………………
Apakah anda bisa mengemudikan kendaraan ? (Roda 2 / Roda 4)..................................................
14. Bilamana terjadi kondisi darurat (emergency), yang dapat dihubungi :
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Telepon / HP / Flexi : ……………………………………………………………………………
Hubungan : …………………………………………………………………………… .

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

15. Status Pernikahan
Single/bertunangan : …………………………………………………
Menikah tgl : …………………………………………………
Bercerai tgl : …………………………….. ( Mati / Hidup)
Single Parent per tgl : …………………………………………………
Dalam proses cerai : …………………. ………………...(Ya/Tidak)
Alasan bercerai : …………………………………………………

16. Nama istri/suami : ……………………………………… Agama : ………………………

17. Tempat dan tanggal lahir (Suami / Istri) : …………………………………………………………..
18. Pendidikan Suami/istri : …………………………………………………………………………..

2
PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev. 26
GRESIK – INDONESIA

19. Identitas anak :

NO. NAMA ANAK-ANAK TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN KET

(Status Anak)
1
2
3
4
5

20. Nama Ayah : ……………………………………… Agama : …………………….

21. Alamat Ayah : …………………………………………………………………………
22. Pekerjaan Ayah : Pengusaha / PNS / Polisi / Militer /Hakim/ Jaksa / Pengacara
lainnya : .......................
Jabatan Ayah : ................................... Nama Instansi : ........................................
Penghasilan per bulan : ......................................................................................................
23. Nama Ibu : ………………………………………. Agama : ……………………
24. Alamat Ibu : …………………………………………………………………………
25. Pekerjaan Ibu : Pengusaha / PNS / Polisi / Militer /Hakim/ Jaksa / Pengacara
lainnya : .......................
Jabatan Ibu : ................................... Nama Instansi : .........................................
Penghasilan per bulan : .......................................................................................................
26. Identitas saudara kandung :

NO. NAMA KAKAK/ADIK TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN KET

1.
2.
3.
4.
5.

27. Apakah Saudara masih mendapat bantuan ? ………………………………………………………….

Dari siapa ? …………………………………………………………………………………………………
28. Apakah Saudara masih mempunyai tanggungan lain selain anak dan istri ? Ya/tidak
Kalau ada siapa ? …………………………………………………………………………………………
29. Apakah status rumah yang sekarang Saudara tempati ?
a. Rumah sendiri b. Rumah Orang Tua c. Rumah Kontrakan
d. Rumah keluarga Suami / Istri e. Rumah Pondokan/Kost

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
30. Pendidikan apa saja yang pernah Saudara tempuh ?

NO. NAMA SEKOLAH DAN JURUSAN TEMPAT WAKTU KETERANGAN

FAKULTAS
1.
2.
3.
4.
5.

3
PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev. 26
GRESIK – INDONESIA

31. Kursus apa saja yang pernah Saudara ikuti ?

NO. NAMA INSTANSI JURUSAN TEMPAT WAKTU KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
32. Apakah yang menyebabkan Saudara memilih jurusan/bagian tersebut ? ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….......
33. Di pendidikan manakah Saudara merasa paling puas dengan prestasi yang pernah Saudara capai ?
………………………………………………………………………………… ……………………………….
34. Di pendidikan manakah Saudara merasa paling tidak puas dengan prestasi yang pernah Saudara
capai? …………………………………………………………………………………………………………..
35. Tuliskan karya ilmiah Saudara (skripsi, artikel, buku-buku) !
Judul : ……………………………………………………………………………………………………………
36. Mata pelajaran yang paling anda senangi : ……………………………………………………….............
37. Siapakah yang selama ini membiayai pendidikan Saudara ?
…………………………………………………………………………………………………………………..
38. Apakah anda menguasai Microsoft Office (Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Power Point)?
...............................................................................................................................................................
39. Penguasaan bahasa asing :

NO. BAHASA SEDANG CUKUP BAIK AKTIF/PASIF

1.
2.
3.

D. RIWAYAT PEKERJAAN
40. Pengalaman kerja

TAHUN
BIDANG
NO NAMA PERUSAHAAN (AWAL & JABATAN GAJI ALASAN PINDAH
USAHA
AKHIR)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

41. Bila pernah mengalami promosi jabatan, bagaimanakah urutan jabatan yang pernah Saudara pegang ?
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
42. Apakah alasan Saudara keluar dari pekerjaan Saudara yang terakhir ?
………………………………………………………………………………………………………………
43. Bagaimanakah hubungan Saudara dengan atasan – atasan langsung Saudara selama
berada di dalam perusahaan tersebut ? ………………………………………………………............
4
PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev. 26
GRESIK – INDONESIA

………………………………………………………………………………………………………………
Sebutkan nama, alamat, dan nomor telepon atasan langsung Saudara ! …………………...........
………………………………………………………………………………………………………………
44. Masalah – masalah penting apa yang pernah Saudara hadapi dan bagaimana Saudara mengatasinya
(dalam pekerjaan atau dalam hubungan dengan orang lain) ? …………...............
………………………………………………………………………………………………………………
45. Pernahkah Saudara melakukan perubahan/pembaharuan di perusahaan yang terdahulu ?
Bila pernah, perubahan/pembaharuan apa yang Saudara lakukan ?
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
46. Puaskah Saudara terhadap kemajuan yang Saudara capai pada pekerjaan terdahulu ?
……………………………….............................................................................................................……
Mengapa ?………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
47. Bila Saudara menghadapi persoalan dalam perusahaan dan harus mengambil keputusan,
apakah yang Saudara lakukan ? ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
48. Mengapa Saudara ingin bekerja di PT. HRL INTERNASIONAL ?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
49. Apa yang Saudara ketahui tentang perusahaan PT. HRL INTERNASIONAL ?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
50. Berikanlah nomor secara berurutan bagi jenis/sifat macam pekerjaan dalam daftar
di bawah ini dari yang paling Saudara sukai sampai yang paling tidak disukai sampai
yang paling tidak disukai ! (tuliskan dalam kolom kosong)
1. Marketing
2. Salesman
3. Finance
4. Accounting
5. Office
6. Production
7. Personnel
8. Logistik
51. Lingkungan kerja apakah yang paling Saudara senangi ? (pabrik, kantor, lapangan, laboratorium )
……………………………………………………………………………...............................................
52. Apakah yang menjadi cita – cita Saudara ? …………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………..………………

5
PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev. 26
GRESIK – INDONESIA

53. Apakah rencana Saudara untuk mencapai cita – cita tersebut ?

……………………………………………………………………………………………..………………..
……………………………………………………………………………………………..………………..
54. Terhadap hal – hal apakah Saudara paling sulit untuk mengambil keputusan ?
……………………………………………………………………………………………..………………..
……………………………………………………………………………………………..………………..
55. Sebutkan kenalan Saudara di PT. HRL INTERNASIONAL !
…………………………………………………………………………………………..………………….

56. Apakah hobby / kegemaran Saudara ? ……………………………………………..………………

57. Sebutkan gaji yang Saudara minta ! …………………………………………........../ bulan

58. Bila Saudara diterima, bersediakah Saudara bekerja dengan sistem ikatan kerja untuk sementara
waktu (kontrak) ? ………………………………….……………………………………………………..
59. Apakah Saudara mempunyai pekerjaan sampingan ? Kalau ada apakah pekerjaan sampingan itu ?
……………………………………………………………………………………………………………….
60. Apakah Saudara menyenangi pekerjaan administrasi ? …………………………………………….
61. Apakah Saudara menyukai pekerjaan yang berhubungan dengan angka dan hitungan ?
.................……………………………………………………………………………………...................

E. LAIN – LAIN
62. Faktor – faktor apakah yang Saudara rasakan merupakan kelemahan bagi Saudara ?
……………………………………………………………………………………………………………
63. Faktor – faktor apakah yang merupakan kekuatan bagi Saudara ?
………………………………………………………………………………………………………………
64. Apakah Saudara pernah menderita sakit keras atau rawat tinggal di rumah sakit ?
………………………………………………………………………………………………………………
65. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu Saudara ?
………………………………………………………………………………………………………………
66. Apakah Saudara pernah mengalami sakit seperti tekanan darah tinggi, tekanan darah rendah, jantung,
maag, liver, atau hepatitis, ginjal, paru-paru, lepra, ambaien, epilepsi, migrain, vertigo,tuli, AIDS atau
penyakit kronis atau akut lainnya, dan cacat fisik (kidal, pincang) ?
………………………………………………………………………………………………………………..
( Calon karyawan yang menderita penyakit diatas tidak diterima )
67. Apakah Saudara kesulitan dalam mencari pekerjaan ? ………………………………....................
Kalau sulit alasannya : ……………………………………………………………………....................
Kalau tidak alasannya : ……………………………………………………………………....................
68. Keahlian atau ketrampilan apakah yang Saudara miliki ? ……………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………

6
PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev. 26
GRESIK – INDONESIA

69. Bila Saudara diterima, apakah Saudara sanggup mengikuti latihan manajemen di luar jam kerja ?
……………………………………………………………………………………………………………….
70. Bila Saudara diterima, apakah Saudara sanggup mengikuti kegiatan tim kerohanian di luar jam kerja?
………………………………………………………………………………………………………
71. Apakah Anda perokok ?.....................................................................................................................
Kalau tidak merokok, badan Saudara terasa bagaimana ?..............................................................
Area Perusahaan adalah Bebas Rokok, apabila dikemudian hari diketemukan Anda Perokok,
apakah Anda bersedia untuk mengundurkan diri tanpa syarat ?..............................................
( Calon karyawan perokok aktif tidak diterima )

72. Apakah Anda pernah menyalahgunakan narkoba ?..........................................................................

( Calon karyawan pengguna narkoba tidak diterima )
73. Apakah Anda bertato ?......................................................................................................................
Di bagian tubuh yang mana ?............................................................................................................
Apa tujuan Anda bertato ?.................................................................................................................
( Calon karyawan yang bertato tidak diterima )
74. Bagi calon karyawati, apakah Saudara sekarang sedang hamil ?....................................................
( Calon karyawati yang sedang hamil tidak diterima )
Bila Saudara diterima, apakah Saudara bersedia untuk tidak hamil sebelum dua tahun bekerja?
………………………………………………………………………………………………………………
75. Apakah Saudara mempunyai rencana untuk menikah dalam dua tahun ke depan?
………………………………………………………………………………………………………………
76. Apakah saudara mempunyai rencana untuk melanjutkan sekolah dalam waktu 2 tahun ke depan
?……………………………………………………………………………………………………

77. Untuk salesman area, pengemudi area, Kasi Operasional Penjualan area, Ka Sub Area, Ka Area, Sales
Manager Area, dan Ka Gudang area.
Bila Saudara diterima, apakah bersedia mematuhi jam kerja kantor area yaitu jam
07.30 – 17.00 (Senin - Jumat) dan 07.30 – 14.00 (Sabtu) ?
……………………………………………………………………………………………………………..
CATATAN :
Bagian Penjualan dalam bekerja diharapkan tidak terbatasi waktu melainkan harus berorientasi
pada hasil. Maka jam kerja Bagian Penjualan tidak boleh terbatas pada jam yang disebutkan di
atas, melainkan memberi prioritas utama pada pelayanan dan kepuasan pelanggan.

78. Khusus untuk calon pengemudi

Kapankah Saudara mulai mengemudi kendaraan, dan kapan memperoleh SIM B1 ?
……………………………………………………………………………………………………………….

7
PT. HRL INTERNASIONAL HP/12 Rev. 26
GRESIK – INDONESIA

Apakah Anda mengikuti sekolah/kursus mengemudi? Ya / Tidak

Jika Ya, apa nama sekolah/kursus mengemudi Anda?
.....................................................................................................................................................
Pernahkah Saudara mengemudi ke luar kota ? ……………………………………………...............
Kemanakah yang paling sering / paling jauh ? ………………………………………………...............
Apakah pernah kena tilang ?.........................................................................................................
Apakah pernah mengalami kecelakaan ditabrak atau menabrak ?................................................
Bila iya kapan kejadiannya dan jelaskan ?....................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Apakah Saudara menguasai rambu – rambu lalu lintas ?.............................................................
Apakah Saudara mengetahui rute – rute dalam dan luar kota ?....................................................
Jelaskan rute – rute dan kota mana saja yang Anda kuasai ?.......................................................
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Bila Saudara diterima, sanggupkah Saudara keluar kota, dan bila ditugaskan mengutamakan
pekerjaan daripada kepentingan pribadi / keluarga ?
………………………………………………………………………………………………………………
Apakah anda bersedia lembur pada saat dibutuhkan pada saat akhir bulan atau awal bulan atau
sewaktu - waktu?......................................................................................................................................

DEMIKIAN INFORMASI YANG KAMI NYATAKAN BENAR, BILA KENYATAAN YANG DIBERIKAN INI
ADA YANG TIDAK SESUAI MAKA PERUSAHAAN BERHAK MEMBATALKAN LAMARAN INI /
MEMUTUSKAN HUBUNGAN KERJA DAN MENUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.

DENGAN INI PULA SAYA MENYATAKAN APABILA SAYA MENGUNDURKAN DIRI DARI PT. HRL
INTERNASIONAL, MAKA SAYA BERSEDIA MELAKUKAN SERAH TERIMA JABATAN, DATA,
INVENTARIS PERUSAHAAN YANG DIPINJAMKAN KEPADA SAYA.

...................., ………..………………

Materai

(......................................................)