NOMOR : FM-FB-HRD-01-02

PT. FARIKA BETON REVISI

TANGGAL
: 01 (Satu)
: 01 Nov 2019
HAL :1/6
APLIKASI PELAMAR
Untuk Jabatan Apa Saudara Melamar : …......……………………………………………………………………….
Catatan :

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Bila keterangan yang diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, karyawan yang
bersangkutan bersedia mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : ………………………………………………………................
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………..………………………………………
Alamat Saat Ini : …………………..………………………………………………
…………………………………… tetap / sementara
No. telephone : Telp. Rumah: …………………………………………….......
Handphone : …………………………………………….......
Agama / Kepercayaan : ……………………………….........................................……
Kewarganegaraan : ……………………...............................................................
No. KTP : ………………………………….........................................…
dikeluarkan di : ……………………............................
SIM (A, B1, B2, C) : ……………………………...........................................……..
berlaku hingga : …....…………....................……………..
Tinggi Badan : ………….cm, Berat Badan : ……………..kg
Golongan Darah : ……..……………………………………………………………

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

A. Status Pernikahan : Single / Menikah : …………………...…………..
Menikah Sejak Tanggal : …..............…………………..
Bercerai Sejak Tanggal : …...…………………………..

B. Susunan Keluarga / Tanggungan Keluarga (Bila sudah menikah)

Tempat / Pendidikan
NAMA L/P Tanggal Lahir
Pekerjaan
Terakhir
Istri / Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3
 C. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara sekandung termasuk anda)
Tempat / Pendidikan
NAMA L/P Tanggal Lahir
Pekerjaan
Terakhir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
*) bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya

D. Apakah rumah yang anda tempati :

Rumah Pribadi Rumah Orang tua Rumah Kontrak
Rumah Keluarga Suami / Istri Rumah Pondok / Kost

E. Transportasi / Kendaraan yang digunakan :

Kendaraan Umum Kendaraan Pribadi Kendaraan Keluarga
(Mobil / Motor) (Mobil / Motor)

C. RIWAYAT PENDIDIKAN :
NAMA SEKOLAH / DARI / SAMPAI LULUS /
NO JURUSAN TEMPAT
INSTITUTE TAHUN TIDAK

KURSUS / TRAINING DARI / SAMPAI

NO TEMPAT KETERANGAN
YANG DIIKUTI TAHUN
 RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN
NO NAMA PERUSAHAAN JABATAN GAJI ALASAN KELUAR
DARI SAMPAI

1. Apakah anda masih bekerja di tempat pekerjaan yang terakhir?

Ya Tidak

2. Kapan anda mengundurkan diri dari tempat pekerjaan terakhir?

……………………………………………………………………………………………………

3. Apakah jabatan anda yang terakhir dan berapa lama telah memegang jabatan
tersebut?
……………………………………………………………………………………………………

4. Berapa gaji anda yang terakhir dan tunjangan-tunjangan apa saja yang saudara
peroleh dari Perusahaan yang terakhir?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Sebutkan secara terperinci, pekerjaan / tugas-tugas yang anda lakukan di Perusahaan
yang terakhir
6. Gambarkan struktur organisasi di Perusahaan terakhir pada posisi anda bekerja

7. Jelaskan secara spesifik alasan anda mengundurkan diri dari Perusahaan yang terakhir
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

8. Mengapa anda ingin bekerja di Perusahaan kami?

…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

9. Berapa gaji minimal yang anda inginkan?

……………………………………………………………………………………………………

10. Apakah ada tunjangan lain yang anda inginkan? Bila ada mohon disebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
11. Apabila saudara diterima, kapan anda dapat mulai bekerja di Perusahaan kami? (tgl,
bln, thn)
……………………………………………………………………………………………………

12. Sebutkan karyawan di Perusahaan kami yang mereferensikan dan yang kenal serta
mengetahui identitas anda

NO NAMA JABATAN NO TELEPHONE ALAMAT

 13. Sebutkan orang lain diluar Perusahaan kami yang dapat memberikan referensi bagi anda
(selain keluarga)

NO NAMA JABATAN NO TELEPHONE ALAMAT

14. Lingkungan pekerjaan yang disenangi (Pabrik / Kantor / Lapangan) Mengapa?

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..............……………

15. Lingkungan pekerjaan manakah yang tidak anda senangi (Pabrik / Kantor / Lapangan),
mengapa?
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

16. Tipe orang bagaimanakah yang anda senangi?

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................................................................……

17. Tipe orang bagaimanakah yang tidak anda senangi?

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...........................................................................……
18. Terhadap hal-hal apakah saudara paling sulit untuk mengambil keputusan, mengapa?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………..............…………………………………………

D. KEGIATAN SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN :

1. Apakah anda pernah menjadi anggota suatu perkumpulan / organisasi?
Ya Tidak Jika “YA”
Mohon sebutkan :

JENIS STATUS
NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN
ORGANISASI KEANGGOTAAN
 2. Sebutkan kegemaran / hobby anda :
………………………………………………………………………………………………….

3. Apa yang anda lakukan pada waktu luang?

……………………………………………………………………………………………………

4. Surat kabar, majalah, atau buku apakah yang anda baca?

……………………………………………………………………………………………………

5. Pokok-pokok atau topik apakah yang paling anda senangi?

……………………………………………………………………………………………………

6. Apakah anda pernah ke luar negeri, kapan dan untuk keperluan apa?
……………………………………………………………………………………………………

E. LAIN-LAIN :
1. Faktor-faktor apa saja yang anda rasakan sebagai kelebihan bagi diri anda?
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Faktor-faktor apa saja yang anda rasakan sebagai kekurangan bagi diri anda?
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Apakah anda pernah menderita sakit keras / yang lama sembuh?

Pernah Tidak Pernah

Apabila “Pernah”, kapan (yang terakhir) dan berapa lama?

…………………………………………………
Untuk sakit : …………………………………...………………………………………………

4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap /sering menggangu anda, sebutkan !
……………………………………………………………………………………………………

5. Apakah anda berurusan dengan pihak yang berwajib?

Pernah Tidak Pernah

Apabila “Pernah”,
kapan dan untuk perkara apa
………………………………………………...........................................……………………

Jakarta,
Diisi dengan sesungguhnya,

tandatangan

(…………………………………………..)
Nama :