FORM-HRD-02,Rev.

:00
DATA CALON TENAGA KERJA

Untuk jabatan apa saudara melamar : ……………………………………………………………………….

Catatan :
a. Isilah dengan huruf cetak
b. Bila keterangan yang diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, karyawan yang bersangkutan
bersedia mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat di JaBoDeTaBek :
…………………………………………………………………………………
…………………………………… tetap / sementara
No. telephone : Telp. Rumah : …………………………………………….
Handphone : …………………………………………….
Agama / Kepercayaan : …………………………………… Kewarganegaraan : ……………………..
No. KTP : …………………………………… dikeluarkan di : ……………………..
Tanggal berlaku dari : …………………….. sampai : ……………………..
SIM (A, B1, B2, C) : ………………………………….. berlaku hingga :…………………………..
Tinggi Badan : ………….cm, Berat Badan : ……………..kg
Golongan Darah : ………………………………………………………………………

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

A. Status Pernikahan : Single / Menikah : ………………………………..
Menikah Sejak Tanggal : ………………………………..
Bercerai Sejak Tanggal : ………………………………..

B. Susunan Keluarga / tanggungan Keluarga (Bila sudah menikah)

NAMA L/P Tempat / Pendidikan Pekerjaan
Tanggal Terakhir
Lahir
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3

1 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

C. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, saudara Sekandung termasuk saudara)

Tempat / Pendidika
NAMA L/P Pekerjaan
Tanggal Lahir n Terakhir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
*) bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya

D. Apakah rumah yang anda tempati :

Rumah Pribadi Rumah Orang tua Rumah Kontrak

Rumah Keluarga Suami / Istri Rumah Pondok / Kost

E. Transportasi / Kendaraan yang digunakan :

Kendaraan Umum Kendaraan Pribadi Kendaraan Keluarga
(Mobil / Motor) (Mobil / Motor)

C. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1.
NAMA SEKOLAH / DARI / SAMPAI LULUS /
NO JURUSAN TEMPAT
INSTITUTE TAHUN TIDAK

2.
NO KURSUS / TRAINING TEMPAT DARI / SAMPAI KETERANGAN
YANG DIIKUTI TAHUN

2 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

D. RIWAYAT PEKERJAAN.
1. Daftar Nama perusahaan sebelumnya
TAHUN ALASAN
NO NAMA PERUSAHAAN JABATAN GAJI
DARI SAMPAI KELUAR

2. Apakah saudara masih bekerja di tempat pekerjaan yang terakhir?

Ya Tidak

3. Kapan saudara mengundurkan diri dari tempat pekerjaan terakhir?

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
4. Apakah jabatan saudara yang terakhir dan berapa lama telah memegang jabatan tersebut?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
5. Berapa gaji saudara yang terakhir dan tunjangan-tunjangan apa saja yang saudara peroleh dari Perusahaan
yang terakhir?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Sebutkan secara terperinci, pekerjaan / tugas-tugas yang saudara lakukan di Perusahaan yang terakhir

3 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

7. Gambarkan struktur organisasi di Perusahaan terakhir pada posisi saudara bekerja

8. Jelaskan secara spesifik alasan saudara mengundurkan diri dari Perusahaan yang terakhir
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
9. Mengapa saudara ingin bekerja di Perusahaan kami?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
10. Berapa gaji minimal yang saudara inginkan?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
11. Apakah ada tunjangan lain yang saudara inginkan? Bila ada mohon disebutkan
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
12. Apabila saudara diterima, kapan saudara dapat mulai bekerja di Perusahaan kami? (tgl, bln, thn)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
13. Sebutkan karyawan di Perusahaan kami yang mereferensikan dan yang kenal serta mengetahui identitas
saudara
NO NAMA JABATAN NO TELEPHON ALAMAT

4 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

14. Sebutkan orang lain diluar Perusahaan kami yang dapat memberikan referensi bagi saudara (selain keluarga)
NO NAMA JABATAN NO TELEPHON ALAMAT

15. Lingkungan pekerjaan yang disenangi (Pabrik / Kantor / Lapangan) Mengapa?

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
16. Lingkungan pekerjaan manakah yang tidak saudara senangi (Pabrik / Kantor / Lapangan), mengapa?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
17. Tipe orang bagaimanakah yang saudara senangi?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
18. Tipe orang bagaimanakah yang tidak saudara senangi?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
19. Terhadap hal-hal apakah saudara paling sulit untuk mengambil keputusan, mengapa?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

E. KEGIATAN SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN :

1. Apakah saudara pernah menjadi anggota suatu perkumpulan / organisasi?
Ya Tidak Jika “YA” mohon sebutkan :
NO JENIS STATUS
NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN
ORGANISASI KEANGGOTAAN

2. Sebutkan kegemaran / hobby saudara :

5 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00
………………………………………………………………………………………………………………..

3. Apa yang saudara lakukan pada waktu luang?

……………………………………………………………………………………………………………………
4. Surat kabar, majalah, atau buku apakah yang saudara baca?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Pokok-pokok atau topik apakah yang paling saudara senangi?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Apakah saudara pernah ke luar negeri, kapan dan untuk keperluan apa?
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..…

F. LAIN-LAIN :
1. Faktor-faktor apa saja yang saudara rasakan sebagai kelebihan bagi diri saudara?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Faktor-faktor apa saja yang saudara rasakan sebagai kekurangan bagi diri saudara?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Apakah saudara pernah menderita sakit keras / yang lama sembuh?
Pernah Tidak Pernah
Apabila “Pernah”, kapan (yang terakhir) dan berapa lama? ……………………………………………………
Untuk sakit : …..
…………………………………………………………………………………………………
4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap /sering menggangu saudara, sebutkan !
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Apakah saudara berurusan dengan pihak yang berwajib?
Pernah Tidak Pernah
Apabila “Pernah”, kapan dan untuk perkara apa
……………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta,
Diisi dengan sesungguhnya,

6 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

(…………………………………………..)
Nama :

7 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

8 dari 6