Confidential

APPLICANT ASSESSMENT FORM

FOTO

AGN / LTGN / LTN /  dll …...................................

Tanggal melamar/tes : ………………………………..………………..…………….................
Lowongan Diketahui dari :  Keluarga __________Teman__________  Job Portal
Rencana mulai kerja : …..............………………….…………..………………..……………..
Posisi yang di inginkan : ………..……………..........….………..………………..……………....
Expectancy Gaji : ……………………………….…………………………………............

I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama lengkap : ……………………..............…………..………………..……………...
2. Nama panggilan : ……………………..............…………..………………..……………...
3. Jenis kelamin :  Pria  Wanita
4. No.KTP / No.Pasport : ….............................................................................................................
5. No. NPWP : Ada …..................................................................... Tidak ada
6. Alamat sekarang : ………………...................……………..………………..……………..
Alamat KTP : ….............................................................................................................
status kepemilikan : Milik sendiri  Milik keluarga  Kost/kontrak Rumah dinas
7. No. Telepon : .…………….......…… (Hm) …….......….…..……….….….… (Hp)
8. Tempat/Tanggal lahir : …………...............……………………..………………..………….....
9. Pendidikan terakhir : ………………………………..….............……………..……………...
10. Pekerjaan terakhir : ………………………………...............………………..……………...
11. Agama : Kristen Katolik Islam Budha Hindu
12. Etnis / suku : …............................................................................................................
13. Bahasa ibu : ………………………………..….............……………..…….………..
14. Gol.Darah : …............................................................................................................
15. Alamat E-mail : ……………………….............……………….………………………..
16. Mobil / Motor* :  Kendaraan umum Milik Pribadi  Milik perusahaan

1/7
II. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Status :  Belum menikah  Bertunangan  Janda/duda

 Cerai  Menikah, pada _____/_____/_____

2. Struktur keluarga (Istri/Suami/Anak)

Pekerjaan
Nama P/W Usia Alamat Pendidikan
/ Kota
Istri/suami
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4

3. Struktur keluarga (Orang tua dan saudara kandung, termasuk diri Anda)
Pekerjaan
Nama P/W Usia Alamat Pendidikan
/ Kota
Ayah

Ibu

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3

Anak ke-4

4. Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan mendesak

Nama Alamat No.Telepon Hubungan

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN (KEAHLIAN)

1. Formal
Fakultas /
Tingkat Nama Sekolah / Univ Kota Tahun Prestasi
jurusan
SD

SLTP

SLTA

Diploma

Sarjana

Pasca-Sarjana

2/7
2. Non Formal (kursus, pelatihan/training, seminar, lokakarya, workshop, dll)
Tipe/jenis Lembaga Durasi Berijasah
Judul / Topik Dibiayai
Program Penyelenggaran (kota) Waktu /tidak

3. Kemampuan / Keahlian
Bidang keahlian Penilaian (atas pengakuan sendiri)

Bahasa : Menulis Membaca Mendengar Bicara

a. Indonesia …........................... …........................... …........................... …...........................

b. Inggris …........................... …........................... …........................... …...........................

c. Mandarin …........................... …........................... …........................... …...........................

…............... …........................... …........................... …........................... …...........................

Komputer / IT : Istimewa Baik Cukup Kurang

a. Ms Office …........................... …........................... …........................... …...........................

b. Java …........................... …........................... …........................... …...........................

c. Visual Basic …........................... …........................... …........................... …...........................

d. SQL …........................... …........................... …........................... …...........................

…................. …........................... …........................... ….......................... …...........................

Lainnya :

a ….............................. …........................... …........................... …........................... …...........................

b................................... …........................... …........................... …........................... …...........................

IV. KEGIATAN/ AKTIFITAS

1. Hobi : …………………………………………………....................................……………....…...….

2. Apa yang Anda lakukan diwaktu senggang? ………………………………………………….....

…...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
………………………………………….

3/7
V. PENGALAMAN KERJA
Wajib diisi beserta alasan berhenti
Tahun Nama, Alamat, no.tlp Perusahaan/ Institusi Posisi terakhir
dari sampai

Gaji per bulan dan Fasilitas :

Alasan berhenti/ keluar (wajib diisi) :

Tahun Nama dan Alamat Perusahaan/ Institusi Posisi terakhir

dari dari

Gaji per bulan dan Fasilitas :

Alasan berhenti/ keluar (wajib diisi) :

Tahun Nama dan Alamat Perusahaan/ Institusi Posisi terakhir

dari dari

Gaji per bulan dan Fasilitas :

Alasan berhenti/ keluar (wajib diisi) :

Tahun Nama dan Alamat Perusahaan/ Institusi Posisi terakhir

dari dari

Gaji per bulan dan Fasilitas :

Alasan berhenti/ keluar (wajib diisi) :

* Uraikan tugas dan tanggungjawab Anda pada jabatan Anda yang terakhir :
….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

* Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan posisi Anda ditempat terakhir Anda bekerja

4/7
VI. HAL LAIN-LAIN

Berat Badan …............ Kg Tinggi Badan …............ cm

* Apakah Anda memiliki Kelainan/cacat jasmaniah?  Ya, …...................................  Tidak

* Pernahkah Anda mengalami sakit parah/berkepanjangan? Ya, .…....................................  Tidak
* Pernahkah Anda melakukan operasi? Ya, .…....................................  Tidak
* Apa Anda pernah mengalami kecelakaan? Ya, ….....................................  Tidak
Jika Ya, apakah dampaknya? ….............................................................................................................
* Apa Anda pernah mengikuti psikotes?  Ya, kapan ….........................  Tidak
Jika Ya, kapan, dimana dan untuk apa tes itu? …..................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Apa kekuatan Anda? (bukan talenta/ keahlian melainkan KARAKTER dan KEPRIBADIAN Anda)
a. ………………………………..……………………………………………………….........…….…
b. ………………………………..…………………………………………………………..........……
c. ………………………………..…………………………………………………………..........……
d. …........................................................................................................................................................
e. …........................................................................................................................................................
Apa kelemahan Anda? (bukan talenta/ keahlian melainkan KARAKTER dan KEPRIBADIAN Anda)
a. ………………………………..………………………………………………………….……….....
b. ………………………………..…………………………………………………………......………
c. ………………………………..……………………………………………………….…….....……
d. ….......................................................................................................................................................
e. …....................................................................................................................................................…

Lengkapi kata-kata dibawah ini dengan kalimat sifat (bukan dengan identitas/jabatan/pekerjaan).
1. Saya adalah…………………………………………….......……………………................................
2. Saya adalah………………………………………….......……………………....................................
3. Saya merasa ………………………………………….......…………………….…………………….
4. Saya merasa ………………………………………….......…………………….…………………….
5. Saya pikir …………………………………………….......…………………………………………..
6. Saya pikir ………………………………………….......……………………………………………..
7. Saya ingin ………………………………………….......…………………………………………….
8. Saya ingin …………………………………………….......………………………………………….

5/7
* Apakah Anda sedang/pernah terlibat masalah kriminal?
 Ya  Tidak Kadang²............................ dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda sedang/pernah terlibat masalah NARKOBA?
 Ya  Tidak Kadang²............................ dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda merokok?
 Ya  Tidak Kadang²............................  dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda peminum minuman beralkohol (Beer or Wine)?
 Ya  Tidak Kadang²............................ dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda sedang/pernah terlibat dalam seks-pranikah?
 Ya  Tidak Kadang²............................  dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda sedang/pernah terlibat dalam pornografi?
 Ya  Tidak Kadang²............................  dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda sedang/pernah terlibat dalam hubungan sesama jenis (homosexual)?
 Ya  Tidak Kadang²............................ dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda sedang merencanakan/pernah terlibat/melakukan aborsi?
 Ya  Tidak Kadang²............................ dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda punya/sedang merencanakan mentatto tubuh Anda?
 Ya  Tidak  Sudah di hapus
* Apakah Anda sedang/pernah terlibat dalam perjudian?
 Ya  Tidak Kadang²............................  dulu, kapan …...................................
* Apakah Anda pernah bercerai?
 Ya,  Tidak

Menurut Anda apa itu kegagalan? pernahkah Anda mengalami kegagalan? Bagaimana Anda
mengatasinya?
….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………....................
Menurut Anda apa itu keberhasilan? pernahkah Anda mengalami keberhasilan? Apa peranan Anda
dalam keberhasilan itu?
….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
6/7
Apa pengalaman yang paling mengesankan dalam hidup Anda?

….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Apa rencana Anda dalam 5 tahun kedepan?

….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................….

JIKA, suatu hari Anda bertemu dengan orang yang baik hati dan memberikan uang sebanyak 1
MILYAR rupiah kepada Anda, dan Anda bebas mempergunakannya. Apa yang ingin/akan Anda
lakukan dengan uang tersebut?

….................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa fakta-fakta yang tercantum di dalam aplikasi awal ini adalah benar dan
lengkap sepanjang sepengetahuan saya. Saya memahami bahwa dengan ditemukannya keterangan palsu atau
penghapusan fakta yang signifikan dapat berakibat tidak diterimanya saya, atau bila diterima, dapat berakibat
pemberhentian seketika.
Saya memberi wewenang kepada LELCO Group untuk meminta keterangan tentang pekerjaan saya dan latar
belakang pribadi, serta memeriksa seluruh data yang diberikan dalam aplikasi saya untuk rekrutmen, dokumen-dokumen
terkait atau wawancara lisan. Saya memberi wewenang atas pemberian dan penerimaan informasi yang diminta oleh
LELCO Group, dan saya membebaskan siapa saja, organisasi, maupun perusahaan di dalam naungan LELCO Group
untuk memberi atau menerima informasi seperti yang dimaksud di atas.

_______________________ _________________________
Tanda Tangan (Signature) Tanggal (Date)

7/7